脑出血病例讨论

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实验室检查及其他检查
• 1.头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。 • 2.头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过
程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。 • 3.脑脊液 脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。 • 4.DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、
• 3.调控血压 脑出血急性期一般不予应用降压药。但血压过高时， 可增加再出血的风险应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时， 应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mm
• Hg左右。收缩压在180~200mmHg或舒张压在100~110mmHg，暂 不用降压药物。
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有受伤的危险
• 1.休息与安全 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15°-30°，减轻脑 水肿。躁动病人加保护性床档，必要时用保护性约束。过度烦躁 不安病人可遵医嘱给予镇静药。
• 2.生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡易消化、营养丰富的 流质或半流质饮食，补充足够的水分。
• 3将瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动 运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
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潜在并发症：脑疝
• 1.密切观察瞳孔、意识、生命体征等病情变化。如病人突然出现 剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识 障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表 现，应立即通知医生。
• 2.配合抢救：立即为病人吸氧并建立静脉通路，遵医嘱快速静滴 甘露醇或静脉注射呋塞米。注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量 和尿液颜色，定期复查电解质。备好气切包、颅穿包、抢救药品 等。
• 9.4 患者症状较前好转，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级， 家属感其状态好转，要求出院。
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脑出血
• 脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血， 占脑血管病的20%~30%。
• 急性期病病死率为30%~40%，是病死率最高的脑卒中类型。
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病因病因
• 高血压合并细、小动脉硬化（最常见） • 脑动脉粥样硬化 • 颅内动脉瘤和动静脉畸形 • 脑动脉炎 • 血液病（再障、白血病、血友病等） • 脑梗死后出血 • 脑底异常血管网病 • 抗凝、溶栓治疗等
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烟雾病：是以脑血管造影发现双 侧颈内动脉虹吸部、及大脑前、 中动脉起始部严重狭窄或闭塞， 颅底软脑膜、穿通动脉等小血管 代偿性增生形成脑底异常血管网 为特征的一种慢性脑血管闭塞性 疾病。
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发病机制
• 高血压脑出血的发病部位以基 底节多见，是因为供应此处的 豆纹动脉从大脑中动脉呈直角 发出，在原有血管病变的基础 上，承受压力较高的血流冲击， 易导致血管破裂出血，又称为 出血动脉。
• 4.病情观察。
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皮肤完整性受损
• 1.指导患者摄入充足的营养，保持患者身体基本需要。 • 2.使用气垫床，建立翻身卡。每两小时给予患者翻身一次，定期
给予患者皮肤按摩。 • 3.保持床铺平整、清洁，保持皮肤干燥。 • 4.动作轻柔，避免拖拉拽等动作。 • 5.指导患者主动及被动功能锻炼。如足背伸屈活动及股四头肌等
神志清，查体不合作，失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等 圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肢体可见自主活动，右侧肢 体无自主活动，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。 • 头CT：左基底节区出血。 • 初步诊断：脑出血（左基底节区出血）；高血压病；脑梗塞后遗 症。
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病例汇报
• 入院后给予一级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予持续吸氧通 畅，流量3升/分，持续心电监护示：窦性心律，持续血氧、脉搏、 呼吸、血压监测，告知家属吸氧、心电监护的注意事项。患者出 血量较大，家属拒绝手术，遵医嘱给予降颅压、营养神经、脑保 护、保护胃黏膜、补液等对症治疗。给予患者评压疮风险因素10 分，跌倒≥45分，血栓≥5分，患者病情危重，由XXX医生通知病危。 使用气垫床，给予床档保护，建立翻身卡。
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临床表现
• 壳核出血 • 约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人
常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”）， 双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。 • 出血量小者（<30ml）临床症状较轻，出血量大者（>30ml）可有 意识障碍，引起脑疝甚至死亡。
长收缩等。
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潜在并发症：上消化道出血
• 1.病情监测 观察患者有无恶心、上腹部头痛、饱胀、呕血、黑便、 尿量减少等症状和体征。
• 2.心理护理 告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血 是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引 起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出 血和急性溃疡所致。安慰患者，消除其紧张情绪。
脑血管畸形及烟雾病等脑出血的病因。 • 5.其他检查 包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等。
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治疗要点
• 1.一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸 氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。
• 2.脱水降颅压 脑出血后48h脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降 低，可维持2-3周或更长。如20%甘露醇、呋塞米等。
脑出血患者的病例讨论
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病例汇报 请输入标题
• XXX，男，84岁，于2017年8月29日11:48因“言语不能、右侧肢体 活动不灵3天”来院就诊，门诊以“脑出血”收住院。
• 既往有脑梗塞病史，遗留右上肢无力，高血压病史。 • 体检：T：37℃，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。
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• 4.止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高 血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出 血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。
• 5.外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流等手术治疗。
• 6.亚低温疗法
• 7.康复治疗
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护理诊断
• 首优： • 潜在并发症：脑疝 与脑出血量较大有关。 • 中优： • 有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 • 皮肤完整性受损 与绝对卧床有关。 • 次优： • 潜在并发症：上消化道出血 • 潜在并发症：再出血