病历书写规范(2013)
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
2013病历书写规范摘要
病历书写规范（2013年版）基本要求一、病历几项记录格式要求：1、日期记录格式：2015-9-9或者2015年9月9日2、时间记录格式：上午记录为：8:10，下午记录为：20:10二、错字修改1、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、沾、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双划线，并保持原有记录清晰、可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔与书写用笔颜色一致。
3、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。
具体要求一、首页1、年龄。
不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足的月龄，分数部分分母为30，分子为不足一个月的天数。
如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2、从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产科病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
3、联系人关系填写“1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。
4、实际住院天数。
入院日与出院日只算一天。
5、首页中入院时间为：患者办理入院手续时的时间。
入院记录等书写的入院时间为入科时间。
6、出院诊断。
①产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。
如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。
2013病历书写规范版
第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
2013门诊病历书写规范
一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左 侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录 （医院 时间 结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
2013河北省病历书写规范标准
省病历书写规（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写规范(2013)
诊断依据：
1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及 辅助检查结果诊断为…… ”；
2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其 他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。
鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的 同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇 裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治疗， 病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确， 无需鉴别”
个人史： ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触 史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情 况。 ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜 好及其用量和年限。 ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋 病、梅毒史等。
婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再 婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容 包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检 验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。
上级医师查房记录
格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应
代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换？
家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。
主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
现病史内容
发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。
病历书写规范
门诊病历一.书写内容（一）初诊1.封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如X线片、心电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。
2.就诊日期3.主诉4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史5.体检一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.实验室检查和特殊检查7.初步诊断（写在右下角）8.处理意见（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（一）复诊1.日期、时间2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。
如需要，可进一步辅助检查。
3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的实验室或特殊检查5.诊断（修正诊断）6.处理7.医师签全名二、门诊病历举例（一）初诊记录2013-08-18主诉：反复上腹部银通3年，加重3月。
现病史：3年前，多因饮食不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差，饭后缓解。
无发热、黄疸、呕血及黑大便史。
近3月发作频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
既往史：既往健康，无肝病及胃病史。
体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜无黄染，锁骨下淋巴结未及肿大。
心、肺未见异常。
腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲氏征（+），未触及包快，移动性浊音（=）,肠鸣音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音，称肠鸣音亢进）。
处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查 1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbi d×7d陈忠德（二）复诊记录2013-08-25病史同前。
服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。
体检：巩膜无黄染，腹软，上腹压痛。
病历书写规范最新版本
入院记录书写规范及要求
精品课件
入院记录应在患者入院后24小时内由在 本院注册的执业医师（包括在本院办理 正规进修手续的进修医师）书写完成
精品课件
入院记录的内容
患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史
家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。
精品课件
诊断依据：
1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及 辅助检查结果诊断为…… ”；
2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其 他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。
精品课件
鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的 同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇 裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治 疗，病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断 明确，无需鉴别”
诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容 包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检 验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。
精品课件
上级医师查房记录
格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应
婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再
婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况
精品课件
家族史：
①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况, 有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应 记录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性 疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、 血友病等。
精品课件
主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
河北省医疗机构病历书写规范细则2013版
河北省医疗机构病历书写规范细则（2013版）河北友爱医院目录河北省医疗机构病历书写规范细则（2013版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
统一采用公历制，按“年、月、日”顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”；长度单位要写“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）、升（L）”不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写规范
2013病历书写规范考试复习大纲1.病历书写基本要求?答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2. 住院病历包括哪些内容？答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3. 入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。
河北省病历书写规范2013
基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要 求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超 过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新 书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方 案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况 下有选择、接受与拒绝的权利。
Page 14
告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者 或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血 液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情 况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的 内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意 书中补填。
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告知范围
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治 疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
贵重药品：是指日使用费较高的药品。
高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格
要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型
医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位 ，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容 量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公 升、立升”等。
医疗文书规范
第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录 • （一）主诉 • 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要 症状（体征）及持续时间。 • 2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出 后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不 能产生，说明你写的主诉是不成功的。 • （2）要简洁、明了、规范、严谨，一 般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。 如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。
• （二）要求： • 1危重患者最少每天一次； • 2 病重者至少2天一次 • 3 普通患者至少3天一次 • 4 新入院患者连续3天记录，包括首次病程记 录。 • 5手术患者，术前一天有术前小结、手术医师 查房记录。 • 6术后连续3天应有术者或上级医师查房记录， 不包括术后首次病程记录。 • 7 出院前一天应有上级医师查房记录。 • 8 记录要确切、重点突出，有分析、有综合 判断。
•
4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相 一致。 • 5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期 的、进修人员均不能书写。 《三》术前小结 • 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术 名称和方式、麻醉方式、注意事项 • 要求：1 所有手术，均应在术前作出，包括急 诊手术、介入诊疗。 • 2 由经治医师书写，本院上级医师必 须审签。
2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出 临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、 症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检 查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。 4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别 的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需 鉴别”。 5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。 包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目 的，用药及其目的
病历书写规范版
病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
病历书写规范(2013年版)考试试题及答案
病历书写规范（2013年版）考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
4.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
5.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
6.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
7.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
8.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
9.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
10.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）3.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）6.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）7.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
四川省病历书写规范2013版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准678910有关四川省住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
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患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书；
法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字；
有手印的地方一定要按手印
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7
为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
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主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
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现病史内容
发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
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入院记录书写规范及要求
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入院记录应在患者入院后24小时内由在 本院注册的执业医师（包括在本院办理 正规进修手续的进修医师）书写完成
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入院记录的内容
患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史
家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。
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入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。
无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
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住院首页
不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”）
户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写
门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
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(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
(8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应 当具体到分钟），至少每天完成1次记录。
(9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。
(10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录
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特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验 性检查和治疗等，应当由患者本人/授权 人签署知情同意书。
精பைடு நூலகம்课件
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知情告知范围
病情变化时，如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉方式、风险等内容 特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生
不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情 危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI） 自费项目 贵重药品、高值耗材
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
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基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日
2、时间记录格式，统一采用24小时计时 制
3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者出现围手术期心肌梗死。
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病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记
录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、 术后及主管医师交接班后24小时内完成。 （2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）
(1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每
天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
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输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程）
拒绝检查、治疗
出院注意事项的告知及自动出院患者的告知
其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。）
特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
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违反医疗告知义务应承担的法律责任