司法鉴定意见书(样本).docx

甘肃立明司法鉴定所

曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

甘 XX所 [2014] 临鉴字第XXX号

一、基本情况

委托人: XXXXXX中级人民法院

委托事项 : 曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

受理日期鉴定材料: 2014 年 7 月 28 日

: 1.XXXX人民医院住院病历 1 份（住院号:******） ;

2.X线片、 CT

片

6张;

鉴定日期 : 2014 年 7 月 28 日

鉴定地点 : 本所法医临床鉴定定点医院

鉴定人: 张义、宋鹏飞

被鉴定人 : 曾某某 , 男性 ,1988 年 3 月 9 日出生 ,27 岁, 住址 :XXXXXX。

在场人员 : XXX

二、检案摘要

根据委托人提供的XXX公安局交通警察大队道路交通事故认定书（华公交

认字 [2014] 第 XX号）记载 :2014 年4月5日0时许 , 曾某某驾驶无牌三轮摩托车沿S 202线由南向北行驶至 21km+300m处时 , 与前方右侧路边头北尾南停放的陕

D5166

6号半挂车相撞受伤 , 伤者被送往当地医院行相关检查后前往 XXXX人民医院住院

进行治疗 , 经过该院手术及相关对症支持治疗，患者病情好转出院。为维护当事人

合法权益 , 特委托本所为被鉴定人曾某某行道路交通事故伤残等级、后期医疗费法

医学鉴定。

三、检验过程

1、检验方法 :

按照《法医临床检验规范》 (SF/Z JD103003-2011) 对被鉴定人曾某某进行检验。

2、书证检查 :

（1）根据 XXXX人民医院入院记录记载: 姓名 : 曾某某 , 性别 : 男, 年龄 :27 岁,

职业 : 农民 , 住院号 :311371, 病史叙述者 : 家属 , 可靠程度 : 可靠。主诉 : 车祸致右

上臂肿痛、畸形、活动受限 6 小时。现病史 : 患者家属代诉。患者于入院前 6 小时

因车祸致右上臂受伤 , 当时自觉右上臂剧烈疼痛、弯曲畸形 , 肿胀明显 , 活动受限,

右手腕及手指背伸功能受限 , 伴有头痛、头晕 , 右眼部可见多处不规则伤口 , 留学不

止 , 右手拇指掌指关节背侧可见一长约 3 厘米的伤口。流血不止 , 右手示指末节背侧皮肤缺损 , 流血不止 , 无胸闷、气短、无腹痛、腹胀 , 无昏迷、昏厥等症状。受伤后

就诊于当地医院 , 行 X 线及头颅 CT检查后示 : “1. 右肱骨中下 1/3 骨折 2. 右额叶

脑挫裂伤” , 给予右眼部、右手拇指伤口清创缝合术 , 建议来我院手术治疗。遂来我院 , 经检查后以”1. 右肱骨中下 1/3 骨折 2.3 右额叶脑挫裂伤”收住我科。患者自受伤以来 , 神志清 , 精神差 , 不思饮食、休息差 , 未解大小便。体格检

查 :T:37.3 ℃,P:88 次/ 分,R:21 次/ 分,BP:117/72mmHg,发育正常 , 营养中

等,神志清 , 精神差 , 被动体位 , 体查欠合作 , 动体位 , 体查欠合作 , 对答切题。皮肤、粘膜无苍白 , 无黄染、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形 ,

眼睑无水肿 , 结膜无苍白、无充血 , 巩膜无黄染 , 左瞳孔等大等圆 , Φ3.5mm,对光反射存在 , 右眼睑上、下缘可见多处不规则伤口（已缝合） , 右眼肿胀明显 , 无法睁眼 , 瞳孔对光翻身无法查 , 口唇湿润 , 无苍白无紫绀。咽部无充血 , 扁桃体无肿大。颈部

项强直 , 气管居中 , 甲状腺无肿大。无颈静脉怒张。胸廓对称 , 无畸形。胸式呼吸对称。肋间隙无变窄或增宽 , 胸壁无肿块皮下捻发感 , 触觉语颤正常 ; 两肺叩之呈清音 ; 呼吸音清晰 , 无干湿性罗音 , 无胸膜摩擦音 ; 心尖搏动位于右锁中线第五肋间 , 无抬

举感及震颤 ; 心界不大 ; 心率 :88 分, 律齐 , 各瓣膜区未闻及病理

性杂音。腹部平坦 , 无胃肠型及蠕动波。腹式呼吸对称。无腹壁静脉曲张 , 腹肌无紧张 , 全腹部无压痛、无反跳痛 , 肝脾肋下未触及 , 未触及包块 ; 肝浊音界存在 , 脾浊音区正常 , 肝区无叩击痛 , 右、右肾区无叩击痛 , 腹部移动性浊音阴性 ; 肠鸣音如常。肛门及外生殖器无异常 ; 脊柱无畸形 , 双下肢无凹陷性水肿 ; 生理反射存

在,病理反射未引出。入院诊断 :1. 右肱骨中、下 1/3 骨折 2. 右桡神经损伤 3. 右侧

额叶脑挫裂伤 4. 蛛网膜下腔出血 5. 右侧上颌窦外侧壁骨折 6. 右眶内侧壁骨折

7. 右眼部皮肤挫裂伤8. 右手拇指皮肤挫裂伤9. 右手示指末节背侧皮肤缺损10.

全身多处软组织损伤。日期:2014-04-05 。

（2）根据 XXXX人民医院放射科检查报告单记载: 姓名 : 曾某某 , 性别 : 男, 年龄:27 岁, 照片号 :0305044, 诊断结论 :1. 右侧肱骨骨折内固定术后 2. 右侧肩胛骨

骨折 , 必要时进一步检查。日期:2014-04-11 。

（3）根据 XXXX人民医院 CR检查报告单记载 : 姓名 : 曾某某 , 性别 : 男, 年龄 : 27 岁, 诊断结论 : 右侧额叶脑挫裂伤并颅内积气; 蛛网膜下腔少量出血 ; 右侧上颌

窦外侧壁及右侧眶内外侧壁骨折 ; 右侧颜面部、眼睑、额部软组织肿胀并睑下、

皮下积气 ; 副鼻窦炎。日期 :2014-04-05 。

(4)根据 XXXX人民医院出院记录单记载 : 姓名 : 曾某某 , 性别 : 男, 年龄 :27 岁, 住址 : 甘肃省华池县城壕乡杨寺岔行政村西沟自然村778 号。入院诊断 : 同上。

手术记录 : 入院后积极完善各项常规检查，于2014.4.10.8时在臂丛麻醉下行右

肱骨中、下1/3 骨折、右桡神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术。出

院诊断 :1. 右肱骨中、下 1/3 骨折 2. 右桡神经损伤 3. 右侧额叶脑挫裂伤 4. 蛛网

膜下腔出血 5. 右侧上颌窦外侧壁骨折 6. 右眶内侧壁骨折7. 右眼部皮肤挫裂伤8.右手拇指皮肤挫裂伤9. 右手示指末节背侧皮肤缺损10. 全身多处软组织损伤。

3、体格检查 :

被鉴定人 : 曾某某 , 男, 汉族 ,27 岁 , 职业 : 农民 , 住址 : 甘肃省华池县城壕乡

杨寺岔行政村西沟自然村 778 号。身高 :178 ｃｍ , 体重 :70kg, 五官端正 , 神志清

楚,精神一般 , 营养中等 , 步入检查室 , 主动体位 , 查体合作 , 听力、视力粗测正常。受伤部位检查 : 右上臂可见一长约 15.5cm 手术切口疤痕。右拇指近节可见一长约

3.5cm 手术切口疤痕。右肘关节、右腕下垂畸形 , 右腕关节、右手各指伸展功能丧失。其余未见明显异常。

四、分析说明

根据委托人提供的被鉴定人 XXXX人民医院住院病历资料 , 针对原病史 , 对被

鉴定人受伤部位检查后 , 结合本所二名鉴定人意见分析如下 :2014 年 4 月 5 日,被鉴

定人曾某某因道路交通事故受伤 , 在 XXXX人民医院住院治疗 , 诊断为 : 右肱骨中、

下 1/3 骨折并桡神经损伤。针对患者病情 , 该院为其行右肱骨中、下 1/3 骨折、右桡

神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术 , 术后给予相关对症支持治疗 , 患者病

情好转出院。以上情况 , 经我所认真核查后认定 : 被鉴定人因道路