护理记录单的书写

护理记录单的书写

书写要求

护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。

1、书写内容应当与其他病历资料

有机结合相互统一。避免重复和

矛盾。

2、护理文书书写应当客观、真实、

准确、及时、规范

3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、

碳素墨水。

4、护理文书书写应使用中文，通用

的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以

使用外文。

5、文书书写应规范使用医学术语，

文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

6、护理文书书写过程中出现错字

时，应当用双线划在错字上，保

留原纪录清楚可辨，并注明修改

时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的

字迹。

7、按照规定的内容书写，需签名的

记录必须签全名。

8、实习、进修及使用期护理人员书

写的护理记录，应当持有合法执

业证书的带教护士审阅、修改并

签名。

9、护士长有审查修改本科护士书

写护理记录的责任。修改时应当

在原纪录划双横线，并在其上方

注明修改内容、日期，修改人员

签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写

护理记录的，有关护理人员应当

在抢救结束后6小时内据实补

记。

11、护理文书书写一律使用阿拉伯

数字书写日期和时间，采用24

小时制记录。

12、电子版的护理文书，按系统打印

出的格式应用，有电子签名的记

录需手写签名后方可生效。

护理记录单

适用范围：所有患儿入院后填写

记录内容与填写要求：

1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。

2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护

理记录单备注栏），意识丧失、

使用镇定药物的患者“意识”栏

内不做标识，在“病情观察及措

施”栏内具体描述。

3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的

数值，不需要填写数据单位。

（37℃在体温单上不显示）。

4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。

5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详

细的记录吸氧方式如：鼻导管吸

氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助

呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，

直到医嘱停止。

出入量

入量：项目包括：名称、量、途径。名称主要是填写各种液体及药物、各种食物、饮料以及营养液等。

途径：填写静滴、静推、泵入、壶入、肌内、皮下、皮内、口入、胃管注入、气管肌注。如药物需要控制输液速度或为泵入，在“病情观察及措施”栏内记录具体滴数或泵入速度，单位分别为滴/分、ml/h。

出量包括的项目名称、量及颜色性状。名称主要是填写尿、便、呕吐物、引流液、胃肠减压、抽出液体。需要时写明颜色性状。患者有各种引流管时，可直接在出量栏内记录引流液的名称、量及颜色形状，病情观察及措施栏内不再重复描述。

液体出量应于晚19:00做12小时小结，至次日晨07:00做24小时总结。

如是新入院或是手术后的病人，三小时之内不做十二小时小结或总结，按实时做出入量小结/和总结。一级护理的患儿不做24小时总结和12小时小结。

皮肤情况

完好用表示如果有压疮，出血点、

破损、水肿等情况下在病情观察及措施内详细的记录破损、压疮等部位、范围、深度以及采取的护理措施。

管路的护理：填写的管路名称包括：尿管、胃管、胸腔闭式引流管、picc、留置针等。在病情观察及措施详细的记录是否通畅在位

特别护理记录单书写

2：一级护理记录单书写

3：抢救护理记录单书写

4：死亡护理记录单书写

特别护理记录单

1：生命体征

2：基础护理

3：奶量

4：尿、便

5：病情变化

6：药{口服、输液、血}

7：十二小时小结、、、二十四小时总结

（新入院患儿护理记录单的书写、出院患儿护理记录单的书写）

1：生命体征

心率（135-145次/分）、血压、血氧饱和度（90 %-95%为预防氧疗副作用及并发症，临床上检测血氧饱和度在88%-93%之间为宜不超过95%）、皮肤颜色、呼吸频率（35-45次/分）血糖

2：奶量

补充遗嘱转或膳食单

3：尿、便

查看大便次数（宝宝三天没有大便报告医生4：病情变化

接班

交班

血糖

特殊病情变化

1：接班：患儿心电监护仪呈窦性心率，四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好，液体畅。

2：交班：患儿日间（晚间、夜间）。。。。。3：血糖正常值：大于2mmol/L小于7.6mmol/L（生命体征血糖要与病情变化的一致记得查医嘱）

输血患儿要在病情变化里描述（记录输血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润）生命体征也要体现出来，输血完毕后要有录（血保留24小时）

新入院患儿护理记录单的书写

注意：

时间点与入院时间一致

四肢暖或凉体温要如实记录

病危患儿要写护理计划

一级护理记录单书写

1：生命体征2：体温3：血糖4：奶量5：基础

抢救护理记录单的书写时间要与病情变化一致，用药与医嘱一致