动脉到动脉栓塞的直接证据_脑血流微栓子监测

亦 发 现 ，MES 与 脑 血 管 造 影 检 查 显 示的斑块溃疡有关，其相对危险度增 加 4．94 倍。 Tegos 等 发 ［19］ 现，颈动脉 超声检查呈低回声的斑块更容易出 现 MES。 由于超声检查对斑块易损 性的判断受到诸多因素的影响，故经 病理学检查证实存在易损性的斑块， 在颈动脉超声扫描时阳性率仅为 25％ ～ 50％。因此，对颈动脉粥样硬化 斑 块 而 言 ，TCD 监 测 到 的 MES 不 仅 是动脉粥样硬化斑块易损性的标志， 其监测方法的可靠性甚至优于颈动 脉超声。TCD 监测到的 MES 无法与经病理学检查证 实的动脉粥样硬化斑块进行对照，而判断其斑块易 损性的影像学技术尚不成熟， 唯有扩散加权成像 （DWI）显示的急性多发性梗死灶方为动脉到动脉栓 塞的标志。 笔者曾对 30 例急性缺血性卒中患者的 DWI 检查结果与 TCD 脑血流微栓子监测结果进行 比较， 发现 MES 的发生率与 DWI 显示的梗死灶数 目成正比，根据 MES 的发生率可以预测多发性梗死 灶的数目，说明 MES 是斑块易损性的标志。 2． 与预后的关系 临床研究显示，MES 存在与 否直接影响患者预后。 1999 年，Molloy 和 Markus ［13］ 对 69 例症状性颈内动脉狭窄者进行监测， 结果显 示 29 例患者（42．03％）存在 MES，平均随访（22．55 ± 20．31） d，9 例（13．04％）卒中再发，其中 7 例 监 测 到 MES。 2005 年，Markus 等 对 ［20］ 200 例症状性颈内动 脉狭窄患者进行监测， 其中 44．50％（89 ／ 200） 存在 MES，平 均 随 访 90 d，15．50％（31 ／ 200）存 在 MES 者 和 7．50％（15 ／ 200） 无 MES 者发生缺血性卒中或短 暂性脑缺血发作。 笔者曾对 114 例大脑中动脉狭窄 性卒中患者（发病后 ＜ 3 d）进行 TCD 脑血管微栓子 监 测 （30 min ／ 次 ）， 结 果 显 示 21．05％ （24 ／ 114） 患 者 存在 MES， 平均随访 13．60 个月，12 例患者于狭窄 侧发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，其中 50％ 患者曾监测到 MES。 Kaplan-Meier 非参数生存曲线 分 析 显 示 ，MES 与 卒 中 再 发 呈 显 著 正 相 关 （r ＝ 5．960，P ＝ 0．010；图 3） 。 ［14］ 上述研究表明，颈动脉和大脑中动脉粥样硬化 性 狭 窄 的 MES 是 斑 块 易 损 性 的 标 志 ，MES 可 以 预 测卒中再发，推荐作为大动脉动脉粥样硬化性狭窄 缺血性卒中患者的常规检查项目之一。 高危患者应 予以更为有效的抗血小板和强化他汀类调脂治疗。
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微栓子来源于狭窄的大脑中动脉，则 MES 仅出现于 狭窄处后 方 而 不 会 出 现 在 前 方 。 MES 监 测 一 般 为 30 ～ 60 min ／ 次，亦可为 15 ～ 20 min ／ 次，监测数次。详 细操作方法参照《经颅多普勒超声的诊断技术与临 床应用》 。 ［21］
作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京 协 和 医 院 神 经 科 ，Email ：dr．sgao＠gmail．com
图 1 TCD 脑血流微栓子监测显示左侧大脑中动脉存在 MES（箭 头所示）
化领域的研究和应用。 应用 PIONEER TC-8080 型 TCD 仪可于狭窄的
左侧大脑中动脉监测到 2 个 MES，深度为 60 mm 和 52 mm， 分别位于第 1 个心动周期和第 4 个心动周 期（图 1）。
一、MES 的成分 临床发现，有潜在栓子源的患者都可能在脑血 流监测过程中发现 MES，包括颈动脉或颅内大动脉 粥样硬化性狭窄以及心脏病变，如严重的心室功能 紊乱、房颤和心脏瓣膜病 ［4］。 MES 亦可在冠状动脉 和脑血管造影、颈动脉支架植入术、颈动脉内膜切 除术和心-肺旁路手术中出现。 不同栓子源产生的 MES 可含有不同的成分，通过对不同药物的反应可 以间接判断 MES 的成分。 抗凝药物可使房颤患者的 MES 减 少 ，因 此 这 些 信 号 是 血 栓 成 分 ［5］；而 大 动 脉 动脉粥样硬化患者监测到的 MES 应用抗凝药物治 疗无效，抗血小板药物则可使 MES 减少，说明其微 栓子成分多是富含血小板的颗粒 ［6，7］；抗凝药物和抗 血小板药物均对心脏瓣膜置换术后患者的 MES 无 效，提示其成分是小气泡 ［8］（图 2）。 二、MES 的发生率 近 20 年 来 ， 有 不 少 关 于 动 脉 粥 样 硬 化 源 性 MES 的临床 研 究 见 诸 报 道 ， 其 中 以 颈 内 动 脉 狭 窄
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图 2 MES 成分示意图
MES 发生率的研究最为多见，其次为颅内动脉粥样 硬化性狭窄，而主动脉弓粥样硬化源性 MES 监测的 研究相对少见。 颈内动脉和颅内动脉粥样硬化源性 MES 的发生率具有共同特点，即有缺血症状者 MES 发生率高，而无症状患者发生率低。 若监测时间为 30 min ～ 1 h， 有 缺 血 症 状 的 颈 内 动 脉 狭 窄 患 者 的 MES 发生率约为 42％，而无症状患者约为 8％。 狭窄 程度不同，MES 的发生率亦有所不同， 有缺血症状 的颈内动脉狭窄患者， 当其狭窄程度为 30％ ～ 69％ 时 MES 的发生率为 19％， 狭窄程度达 70％ ～ 99％ 时，发生率为 48％，完全闭塞时为 51％；即狭窄程度 越高，MES 发生率越高。 无症状性颈内动脉狭窄患 者，MES 的发生率亦与狭窄程度呈正比， 当狭窄程 度为 30％ ～ 69％时，MES 的发生率为 3％，狭窄程度 达 70％ ～ 99％时， 其发生率为 12％， 完全闭塞时为 36％ 。 ［9-13］ 颅内动脉狭窄患者，包括颈内动脉虹吸段、 大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉狭窄，在缺 血 症 状 发 作 后 的 3 ～ 7 d，MES 发 生 率 约 为 30％；而 无症状患者几乎不能检测到 。3 ［12，14，15］ 项关于主动脉 弓 粥 样 硬 化 性 MES 发 生 率 的 研 究 结 果 显 示 ，88 例 患者 MES 的发生率为 31．82％（28 ／ 88），与斑块大小 有关，斑块大者 MES 发生率（43．18％）高于斑块小者 （20．45％）（P ＝ 0．040） ， ［16，17］ 表 明 有 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块者普遍存在 MES。
三、MES 是斑块易损性和动脉到动脉栓塞的标 志
1． 与其他诊断斑块性质检查方法的比较 1995 年，Sitzer 等 对 ［18］ 40 例颈内动脉重度狭窄患者施行 内膜切除术前的 TCD 脑血流微栓子监测，并与手术 后斑块的病理学检查结果进行比较，发现 MES 的发 生与斑块溃疡、血栓形成有关。 Molloy 和 Markus ［13］
heart： 心 脏 aorta： 主 动 脉 LCCA： 左 侧 冠 状 动 脉 回 旋 支 RCCA：右 侧 冠 状 动 脉 回 旋 支 LICA：左 侧 肋 间 动 脉 RICA： 右 侧 肋 间 动 脉 LECA：左 侧 颈 外 动 脉 RECA： 右 侧 颈 外 动 脉 L siphon：左 侧 颈 内 动 脉 虹 吸 段 R siphon：右 侧 颈 内 动 脉 虹 吸 段 LMCA：左 侧 大 脑 中 动 脉 RMCA：右 侧 大 脑 中 动 脉 A1：大脑中动脉 A1 段 AcoA：前交通动脉
经颅多普勒（TCD）超声技术是 20 世纪 80 年代 初发展起来的一项无创性并可床旁进行的脑血流 监测方法，已广泛应用于脑血管狭窄的筛查及侧支 循环的检查。 1990 年，Spencer 等 ［1］在颈动脉内膜切 除术的脑血流监测过程中发现，血流中通过的血小 板或血栓碎片等固体颗粒可被 TCD 检测到，并称其 为微栓子信号 （MES）。 1995 年，Stroke 发表了关于 MES 诊 断 标 准 的 专 家 共 识 ［2］：出 现 于 血 流 频 谱 中 ， 短时程（＜ 300 ms），信号强度比背景信号高 3 dB，单 方向，有尖锐的鸟鸣声或哨声。 至此，动脉到动脉栓 塞的实时监测成为可能，使缺血性脑血管病发病机 制的研究、个体化治疗方案的制定以及抗血小板药 物的评价进入了一个新的阶段。 2008 年，欧洲卒中 组织（ESO）执行委员会和写作委员会 ［3］共同完成了 《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南 2008》， 指出 TCD 是监测脑血流中 MES 的唯一方法。 MES 在大动脉病变中尤为常见， 对于颈内动脉狭窄患 者，MES 是卒中再发和短暂性脑缺血发作的独立危 险因素，而且，也被作为评价抗血小板药物疗效的 最佳方法，从而确定了 TCD 脑血流微栓子监测的临 床地位。 笔者自 1999 年在香港中文大学就读研究 生即开始研究 TCD 脑血流微栓子监测，尤其是大脑 中动脉狭窄微栓子的监测，本文将结合笔者的临床 体会，介绍 TCD 脑血流微栓子监测在脑动脉粥样硬
图 3 生存曲线显示， 大脑中动脉 狭 窄 患 者 MES 与 卒 中 再 发 呈 正相关关系
四、MES 的监测 一台用于常规检查的 TCD 仪， 安装 MES 自动 监测软件后即可进行操作，如果能有监护头架和能 够进行连续存储声音和图像的装置则更便于研究。 监测方法可以是单侧（单通道）也可以双侧（双通 道）同时进行，若仅监测单侧动脉，则被监测的动脉 须是缺血性卒中的责任动脉或其远端动脉，前循环 通常监测大脑中动脉，后循环通常为大脑后动脉或 基底动脉。 若双侧同时进行，则监测的动脉应为双 侧大脑中动脉。 监测时可以每次仅监测一根动脉的 一个深度， 亦可同时监测一根动脉的两个不同深 度，即所谓双深度，可同时监测双侧大脑中动脉的 两个不同深度（图 4）。 同时监测双侧大脑中动脉有 助于识别微栓子来源，来源于心脏的微栓子则于双 侧大脑中动脉均可监测到，来源于单侧颈内动脉的 微栓子，仅可于同侧大脑中动脉监测到；双深度监 测有助于识别微栓子和伪差。 血流频谱中出现的短 暂性高信 号 未 必 都 是 MES，患 者 咀 嚼 、探 头 移 动 摩 擦等均可产生类似的高信号，因此，Hale Waihona Puke Baidu注意 MES 与 这些伪差相鉴别。 MES 在两个不同深度之间存在时 间差，而伪差则无此时间差。 此外，若同侧颈内动脉 起始段和大脑中动脉串联病变，双深度监测将有助 于识别微栓子的起源，例如，一个深度设置在大脑 中动脉狭窄处后方，另一个深度设置在大脑中动脉 狭窄处前方， 若微栓子来源于颈内动脉起始段，则 可于狭窄处前方和后方两个深度均监测到 MES，若
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动脉到动脉栓塞的直接证据：脑血流微栓子监测
高山
脑动脉粥样硬化斑块的碎片或在其基础上形 成的血栓一经脱落即会成为栓子，顺血流向接近脑 组织的方向流动， 最终堵塞直径较小的远端动脉， 导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。 检测 斑块的易损性及是否存在动脉到动脉的栓塞，对了 解动脉粥样硬化性卒中的发病机制及制定适宜的 治疗方案至关重要。 若存在斑块易损性或找到动脉 到动脉栓塞的证据，则提示患者具有卒中再发的高 风险，在药物方面应给予更有效的抗血小板和强化 他汀类调脂治疗。