健康评估问卷

A、经常 B、有时
C、很少或从不
5、疾病的预防
① 您（ ）癌症、心脏病和中风出现的危险信号。
A、基本都知道 B、知道一些
C、基本不知道
② 您（ ）使用防晒霜等防晒用品，并避免在阳光下暴晒。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
③ 您（ ）定期进行健康体检、疫苗接种。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
④ 您（ ）自我检查乳房（女）/睾丸（男）。
A、无以下任何疾病
B、糖尿病
C、冠心病
D、脑卒中
E、肥胖症
F、扁平足
G、家族性高胆固醇血症 H、肾脏疾病 I、高血脂
J、高血压a.父 b.母 c.其他 K、癌症
L、血液病
注：若是高血压且父亲是高血压，请填写（Ja）
3、您是否正在服用以下药物（ ）。
A、没有常服用药物 B、降压药
C、降糖药
D、降脂药
3、您是否出现过以下情况（ ）。（可多选）
A、无以下任何情况
B、诊断为心脏病，如：先天性心脏病、冠心
病等
C、频繁发生胸痛
D、因为头晕跌倒或失去意识
E、因其它身体原因被限制运动
* 4、（若无高血压症状不必作答）您在高血压治疗过程中，是否出现
过如下情况（ ）。（可多选）
A、无以下任何情况 B、被诊断为3级高血压
C、很少或从不
② 下班回到家中，您（ ）很容易放松，并可以自由的表达感情。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
③ 您（ ）能很好地处理工作或生活上的压力。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
④ 您（ ）有可以倾诉/沟通私人问题的亲人、朋友，并且需要关怀
时能获得帮助。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
⑤ 您（ ）参加团体活动，并有自己的兴趣爱好。
血脂
总胆固醇（TC）： mmol/L
甘油三酯（TG）： mmol/L
低密度脂蛋白（LDL）： mmmol/L 高密度脂蛋白（HDL）：
mmol/L
三、病史情况（可多选）
目前您是否患有以下疾病（ ）。
无以下任何疾病
B、脂肪肝
C、高血脂
D、消化道溃疡
E、痛风
F、肥胖症
G、骨关节炎
H、骨质疏松 I、扁平足
附件3
健康评估问卷
注：完成本问卷调查大概需要五分钟，请您仔细阅读并耐心填写。
一、个人资料
姓 名：
性 别 ：□男 □女
出生年月： 年 月
手 机：
工作单位：
二、体检数据
基本信息
身高： 厘米 体重：
公斤 腰围： 厘米
BMI ：
体脂肪率： %
血压
高压（收缩压）： mmHg 低压（舒张压） ： mmHg
血糖
空腹血糖 ： mmol/L
J、家族性高胆固醇血症 K、肾脏疾病 L、多囊卵巢综合症
M、癌症
N、血液病
Oa、1级高血压
Ob、2级高血压 Oc、3级高血压
Pa、糖尿病前期
Pb、1型糖尿病 Pc、2型糖尿病
Pd、妊娠糖尿病
Pe、特殊类型糖尿病
Qa、冠心病
Qb、脑卒中
Qc、动脉粥样硬化
Qd、房颤和心瓣膜病
2、您的直系亲属是否患有以下疾病（ ）。
糖尿病并发症，如：视网膜病变、糖尿病足、心绞痛等
6、您一周（ ）有3-5天进行至少20分钟中等强度的有氧运动，例如：
健走、慢跑。
A、经常
B、有时
C、很少或从不
7、您一周（ ）进行多于2次肌肉和耐力的训练，例如哑铃、杠铃、深
蹲。
A、经常
B、有时
C、很少或从不
8、您（ ）用业余时间参加个人、家庭或集体的体育活动。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
⑤ 您（ ）不良的性行为。
A、经常
B、有时
C、很少或从不
③ 您（ ）保持良好的就餐习惯。（注：良好的就餐习惯包括每顿饭
都吃）
A、是
B、否
C、偶尔
④ 您（ ）有意识地控制盐和糖的摄入。
A、经常
B、有时
C、很少或从不
2、烟草使用情况
① 您是否吸烟（ ）。
A、吸烟
B、不吸烟
上题选“B”不用填写下2、3题。
② 您是否会有意识地克制或减少吸烟（ ）。
③ 您每天喝酒（ ）会超过2次。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
④ 您会（ ）通过喝酒来缓解生活中的压力。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
⑤您在吃药或怀孕时，（ ）会有意识地减少喝酒次数。
A、经常 B、有时
C、很少或从不
4、压力处理情况
① 您手里（ ）有工作，或有自己喜欢做的其他工作。
A、经常 B、有时
A、经常
B、有时
C、很少或从不
9、您（ ）保持着健康的体重。（注：标准体重（kg）=（身高
（cm）-100）*0.9 ）
经常
B、有时
C、很少或从不
五、 生活方式
1、饮食营养
① 您（ ）一天吃很多种类的食物，如：蔬菜、水果、米面、牛奶、
肉类。
A、经常
B、有时
C、很少或从不
② 您（ ）有意识地控制肥肉和油（包括动物油和植物油）的摄入。
A、是
பைடு நூலகம்
B、否
C、偶尔
③ 您是否会有意识地吸尼古丁含量低的香烟（ ）（如：抽烟斗、雪
茄或使用无烟烟草）。
A、是
B、否
C、偶尔或从不
3、酒精和药物使用情况
① 您在用药时，是否会先看说明书并按照说明用药（ ）。
A、是
B、否
C、偶尔
② 您是否喝酒（ ）。
A、喝酒 B、不喝酒
上题选“B”，不用填写下3、4、5题。
四、 运动水平及风险评估
请根据过去6个月中，您的运动及生活习惯进行选择。
1、您最近的运动情况是（ ）。
A、 每周运动超过3天，已保持6个月以上 B 、每周运动超过3天，少于
6个月
C 、每周运动少于3天
D 、基本不运动
2、在过去一个月,您平均每天静坐（例如：静坐办公、开车、看电视）
的时间有（ ）。
A、 小于2小时 B 、2至6小时 C 、多于6小时
C、服药后仍处于高血压水平D、高血压并发症 如：视网膜病变、心力
衰竭、心绞痛、心律失常等
E、由疾病引起的高血压 如：肾囊肿、肾动脉狭窄、主动脉狭窄、甲亢
等
* 5、（若无糖尿病症状不必作答）您在糖尿病治疗过程中，是否出现
过如下情况（ ）。（可多选）
A、无以下任何情况
B、血糖控制不稳
C、空腹血糖经常超过16.7mmol/L，或有酮症 D、经常发生低血糖