危重病人的识别和评估

主要的病史特点 更多的详细信息
• 目击者、医疗人员、亲 属
• 主要临床症状： • 疼痛、呼吸困难 • 神志改变，虚弱 • 外伤或没有外伤 • 手术或没有手术 • 药物治疗和/或毒物
• 目前的主诉 • 过去史、慢性病、手术史 • 住院经过（如果能得到） • 精神和身体的自主性 • 药物和过敏原 • 家族史 • 伦理或法定条款，法规情况 • 系统回顾
和帮助
• 修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持 – 选择最合适的医疗地点 – 取得专家的建议和帮助
ABCs三个步骤
• 呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的 或代谢异常。
• 必须常规对患者进行全面的评估。
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
A:气 道 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐
体格检查
• 视，听，触
– 气道A – 呼吸和氧合 B – 循环C – 意识水平
• 各系统逐个检查
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部和泌尿生殖系 – 中枢神经和肌肉骨骼
系统
– 内分泌和血液系统
系统回顾、文档记录
• 重要的生理、生命体 征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
危重病人的识别和 评估
重症医学科
• 在硬件方面，病房设施、设备明显 改善，配备呼吸机、监护仪、血液 净化仪、纤维支气管镜等较为齐全 医疗仪器
什么样的病人算是危重病人？
• 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的 病人
• 经过恰当的治疗有可能恢复
除外：临终病人 消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗危重病人的高效场所
早期识别的重要性
• 预防原则在危重病人的管理中十分重要 • 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
• 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开 始治疗提供了可能。
院内呼吸心跳骤停
• 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 • 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温 – 尿量
B 诊断
• 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 • 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室
检查 • 修正治疗 • 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严
谨自律的态度来完成上述任务。
“急则治标，缓则治本”
• 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但 并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。
心脏骤停常见原因：“6H5T
5T: Toxins
中毒
Tamponade
心脏压塞
Tension pneumothorax 张力性气胸
Thrombosis of the coronary/ 冠状动脉/
pul vasculature 肺动脉栓塞
Trauma
创伤
识别高危患者
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 认为这种恶化是突然的。
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 者
2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严 密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者
3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 状态的患者。
4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能 从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU 的收治范围。
主要内容
• 早期识别重症病人的危险程度和早期干预 的重要性
• 认识危重病的症状和体征 • 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期
治疗
病例
患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的 胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三 天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ • ——需要获得哪些重要的病史？ • ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ • ——还需要进行哪些检查？
及其它相关事件的发生
– 急性大面积心梗 – 术中：麻醉意外 – 术后：低容量
心脏骤停常见原因：“6H5T”
6H: Hypovolemia 低血容量
Hypoxia
低氧血症
Hydrogen
酸中毒
Hyperkalemia or hypokalemia
高或低血钾
Hypoglycemia 低血糖
Hypothermia 低体温
– 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。
– 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。
– 心律失常反应了病情的突然改变。
• 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态。
A 评估严重性
• 是临床医生应该回答的最重要的问题之一 • 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量
B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因
• 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 • 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受
损，虚弱，胸廓异常，疼痛 • 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻
塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损 伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨 骨折，连枷胸
B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器 官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢 得时机、创造条件。
• 先开枪，后瞄准。
危重病患者的初期评估
• 阶段1 • 初级调查 • 初时的接触－最初
的数分钟内 • 主要的生理问题是
什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴 随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎 症，喉痉挛
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参 与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过 水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失
• 病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可能 的话）
– 提出具体诊断Байду номын сангаас鉴别 诊断
– 对目前病情进行文档 记录
辅助检查
• 血气分析（如果获取动 脉血困难 血样检查 可用静脉血）
• 血糖
• 血样检查 • 放射检查 • 心电图 • 微生物学检查
治疗
• 与上述措施同时进行
– 确保气道通畅和足够 的给氧
– 提供静脉通道—液体 – 评估即刻复苏的反应 – 寻求更有经验的建议