意健险查勘流程
保险公司人伤操作规范查勘部分
部分保险公司人伤查勘规范第一条人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。
第二条所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。
第三条人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。
（一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。
（二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。
（三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。
1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。
2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。
3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。
4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位置进行拍照。
（四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。
（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。
）（五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。
1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。
2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。
（六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。
第四条对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。
第五条电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购置专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。
（一）电话查勘时效要求。
1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。
保险标的风险查勘(巡查)工作程序及注意事项
保险标的风险查勘/巡查工作程序及注意事项_______________________________________________________________________________ ㈠行前准备：再次综合各种信息，同时上网核对/查询被访对象，整理思路，做到心中有数，每次出行，必有“斩获”。
㈡必备工具：①巡查记录表。
可多带几份，以及带上公司的其它相关文件表格；②工作笔记本。
养成记笔记习惯，克服过分自信于自己的“灵性记忆”，并准备回程后整理信息，检漏补遗；③照相机，必要时带录音笔；④携带身份介绍性文件，以及名片等；⑤其它，部门领导交办任务的所需物件。
㈢会见客户负责人，接洽陪同人员：①首次访问，通常会有我司相关领导带领。
风险巡查员应积极跟进，掌握和记录各种信息资料；②以后的巡查中，要经常与客户的保险业务负责人接头办理业务。
一般的客户代表人是部门副经理。
因为每次的巡查目的和重点不同，所以在稳定了工作关系后，会被指派与具体工作人员接洽，而且会被指定分别与几位相关人员接触；③通常的接待人可能是分管部门的科长、主管科员。
请一定要与其建立工作联系通道，确定联系方式（保留对方名片，同时作笔记记录）；④巡查陪同人员：可能是办公室工作人员、值班长、调度员、值班工段长、主管工程师、或其它协调人员。
㈣巡查步骤与注意事项：①熟知我司的巡查记录表，按巡查目的，作仔细巡查；②由客户安排巡查路线。
对不同的车间、工段或其它办公办事场所进行巡查，在原陪同人员不能讲清问题的时候，可以请求更换陪同人员。
另外，对未完全掌握的对象，或基于语言等原因，可以要求另外访问更熟悉情况的人员，也可以询问其它方便谈话的人员（在场人员），或回到办公室询问其他人。
但要注意礼仪，把握必要性；③作必要的拍照：第一次要拍全貌，拍关注的要害点；以后以拍摄疑点，隐患存疑点，事故苗头点等为主；④必要时录音：录音前，要给对方打招呼，说明目的，以免误解（理由可以有，在整理资料的时候需要核对细节而借助于录音、现场匆忙而无法纪录等等）。
意健险调查
调查原则
1、实事求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走 访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目； 2、迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证 据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快 速； 3、遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私 囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据； 4、保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的 数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业 秘密。
意健险理赔调查实务
• 遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的，使 身体受到伤害的客观事件
什么是意外
• 指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或
什么是意外伤 害保险
伤残，或者支付医疗费用，按照合同约定给付全 部或部分保险金的保险
• 意外伤害，意外医疗，意外住院津贴
意外伤害保险 包括哪些责任
意外死亡、意外残疾案件的调查要点
理赔调查要点—猝死或不明原因死亡
外表似乎健康，突然发生的非暴力死亡，又一时找不到具体的死亡原因， 为猝死或不明原因死亡。猝死或不明死亡原因的案件中，应通过调查对 以下情况进行甄别： 1、死者平素健康，突然死亡，死因不明或死因为猝死。 2、已知有病，并经诊治、检查（包括症状轻微，未明确确诊），但为 隐瞒病史，谎报不明原因死亡。 3、自杀、吸毒死亡谎称不明原因死亡。
Ø事故发生、发现、报案的详细经过 Ø现场的状况、被保险人的伤势情况 Ø公安部门处理记录、残废鉴定依据、等级
Ø有无除外责任。 Ø保障额度 Ø与业务员关系 Ø投保经过 Ø财务、职业状况等 Ø投保时有无逆选择倾向 Ø各大医院、住家附近医院、诊所拉网查询 Ø投保动机，有无连续投保、多家投保、意外险
医院接诊情况： 1)接诊日期 2)主诉 3)既往病史 4)事故者送院后的伤势情况 5)有无疾病引起可能性
意健险理赔管理简介
5.
6. 7. 8. 9.
意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意健险理赔作流程-责任核定
医疗责任的核定：
1. 2.
•
按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。
保险公司现场检查简要流程
保险公司现场检查简要流程第一篇：保险公司现场检查简要流程保险公司现场检查简要流程1、到被检查单位后，先可召集被检查单位的负责人及相关人员简短碰头会，把检查的目的、内容、需要提供的检查资料等作一说明和布置。
2、检查开始，分别从承保、理赔、销售、财务等方面着手。
（1）承保主要检查投保单和保险单，每个机构检查量一般为200份/天左右。
（2）理赔主要检查已决案卷内容，检查量一般为50件/天赔案（案件较大或较复杂的可适当降低检查数量）。
理赔的“打假”检查作为工作重点，一旦发现假赔案，应及时上报总队领导。
（3）销售主要检查本年度各类台帐情况，必要时可追溯。
（4）财务主要检查财务手续是否合规，可结合承保、理赔、销售等跟踪核查。
检查时候如发现需要深查的特别问题，在找相关人员了解核实情况时，应作好现场检查谈话记录。
3、现场检查后，需要对被查机构作一“现场检查存在问题确认表”，由被检查单位负责人签字确认。
4、检查结束，召开简短的反馈会议，将检查出的问题作一简要反馈，并提出一些建议和必要的整改措施。
5、返回总公司后，向总公司领导作书面专题汇报，应根据总部或总公司领导指示，需做好对被查机构的联系单下发、通报批评、表扬或违规处罚等后续措施。
第二篇：现场检查流程现场检查流程⑴检查前准备①物品的准备：包括现场检查考核表，整改意见书、空白纸（主要用于盘库）、笔和通讯录等；②检查重点的准备：包括查看申报及申报批复意见（尤其注意补充条款）、监控信息，掌握企业的现场风险控制的重点，以便有针对性的进行检查；总公司风控部检查时，直接打印申报批复带至现场；③检查路线的准备：结合企业距离，合理安排检查路线，节俭开支、提高效率。
⑵现场检查的步骤首先，与监管员交流，看其对业务的熟悉情况，包括贷款银行、贷款额、押品应控制数、存放方式、统计方法、统计时间、收费标准等。
其次，查看现场存放的资料是否完备、台帐登记是否及时准确。
监管现场应有的资料包括：监管协议（尤其注意补充条款必须严格按照审批要求逐字逐句落实，不得擅自改动，要求收集的指定联系人签字的报表及时、连续）、移交/置换/释放手续，仓库租赁协议、收费协议、实施细则，统计平面图、盘点记录、厂区平面图、权属品质汇总表、监管授权书、人员交接表等。
保险理赔调查员面访流程
保险理赔调查员面访是理赔过程中的重要环节，以下是一般的保险理赔调查员面访流程：
1. 准备工作：调查员在进行面访前，需要准备相关资料，包括被保险人的个人信息、保单条款、理赔申请表等。
2. 预约面访：调查员会与被保险人或索赔申请人预约面访时间和地点，确保能够顺利进行面访。
3. 面访开始：在面访时，调查员会向被保险人或索赔申请人介绍自己的身份和目的，并说明面访的目的和流程。
4. 收集资料：调查员会逐步收集被保险人的相关资料，如身份证明、医疗记录、事故照片等，以核实理赔申请的真实性。
5. 询问事故经过：调查员会仔细询问被保险人事故发生的经过，包括时间、地点、原因、目击者等，以了解事故的详细情况。
6. 询问伤害情况：如果理赔是因人身伤害而发生，调查员会询问被保险人的伤害情况，包括受伤部位、治疗过程、医生诊断等。
7. 现场调查：在某些情况下，调查员可能需要进行现场勘察，例如
车辆事故理赔时会实地查看车辆损坏情况。
8. 证人询问：如果有目击证人或其他相关人士，调查员可能会询问他们的观察和了解情况，以获取更多的信息。
9. 结束面访：面访结束后，调查员会向被保险人说明后续的流程和时间安排，并感谢其配合和提供的信息。
10. 资料整理和报告：调查员将收集到的资料整理归档，并撰写详细的调查报告，将其提交给保险公司进行后续处理。
需要注意的是，保险理赔调查员在面访过程中应当保持客观、公正的态度，遵守相关法律法规和保密要求，确保调查过程的准确性和可靠性。
查勘定损环节标准工作流程
机车险理赔工作查勘定损环节标准流程查勘定损工作是理赔环节中重要的一环，为规范车险理赔查勘工作流程、明确查勘工作内容及要求,加强查勘定损环节的风险管控，确保机动车辆险业务健康发展，特制定本规定。
一、流程图查勘定损：是指通过察看保险事故发生的场所,运用专业知识和实务经验对事故损失进行调查、记录、验证和核定金额的过程,包括现场查勘、复勘现场和定损核损。
现场查勘（也称为第一现场查勘)：是指在保险事故有关各方（车、人、物）未离开现场的情况下,在原始现场实施的，对保险车辆发生事故的场所及其状况进行实地察看、调查、记录和收集证据的工作过程。
核定损失：是指根据损失情况,对事故中受损的车辆、财物、人伤进行检查核实，核定车辆或财物的受损部位、损失项目、损失程度、损失金额及施救金额;审核人员伤亡费用和赔偿项目，并对照相关法律、法规确定保险赔偿项目和赔偿费用的工作过程。
一、现场查勘工作的操作要点（一）查勘前的准备工作1、查勘人员必须着统一的工装、佩戴工牌上岗。
2、车辆驾驶员在出车前,应于二十分钟内做好查勘车辆清洁及正常维护工作。
例如:对日查勘工作需求的车辆油料进行检查；对查勘车辆必备的车载装置等特殊工具进行准备，在遭遇特殊雨雪天气状况时予以及时更换。
3、有关理赔单证包括:《现场查勘报告》、《机动车辆索赔申请书》、《机动车辆保险定损报告》、《机动车辆保险简易赔案审批表》、《网上支付通知书》、《机动车辆保险旧件回收单》、《询问笔录》、《防伪易碎标签》4、防伪易碎标签(易碎贴)需填写车牌号、查勘人员工号、日期等。
5、其他物品：查勘相机备用电池、卷尺、应急灯、、自用手机备用电池、警示标志、防雨装备、防寒服（冬季）、年度最新版的详细交通地图／册、相关通讯录、办公用笔等。
(二）、查勘工作流程及要求1、电话联系内容及要求;（1)“您好，*先生/女士,我是永诚保险公司查勘员，请问您的车辆在什么地方发生了事故…。
(2)“＊先生／女士，请您耐心等待片刻，我将在*＊分钟内到达事故现场。
建工意外风险查勘报告模版
建工意外险风险查勘报告
一、基本信息
报告编号：机构代码+年月日+流水号保单号：
投保单位：工程标段：
工程造价：工程期限：
施工资质：工程类型：
保障方案：有无安监：
安监特约： 有 无
非标特约：
二、查勘内容
（一）规章制度
1、安全管理制度： HSE 有完整规范制度 没有
2、动火作业审批： 全部 部分 没有
3、专职安管人员： ＞3 3 2 ＜2
（二）工程信息
1、工程量清单： 提供 未提供
2、现场清单/投保造价： 完全一致 ≥90% ＜90%
不足额投保原因：
3、出险情况： 有死亡 无死亡有医疗 无
4、围岩等级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
5、台风暴雨及溺水风险
河流海域： ≥500M 200-500M ＜200M管控措施：
施工区域界定：
生活区域界定：
修筑建筑物的临时便道、便桥、仓库、临描述：
（三）现场管理
1、现场施工人员信息：
承保清单： 已提供并定期更新 已提供未更新 无约人
工作时间：日/周、小时/日
2、转分包情况： 无 有，工程比例%
如存在转分包情况，请详细说明具体信息：
3、劳保装备： 安全帽 安全服 安全靴 无
4、脚手架安全：监护人员： 有 无防护措施： 安全帽 安全带 安全网
5、塔吊、起重安全：监护人员： 有 无防护措施： 安全帽 安全带 安全网
6、爆破作业：爆破资质：级爆破人员：人
7、锅炉、炸药库、配电房等重大危险源距最近作业人员： ≥50M 30-50M ＜30M
作业流程描述：。
意健险理赔培训PPT课件
（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
4
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
5
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
7
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
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健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
车险意健险调查概要
理赔环节三：调查一、关键点：机构意健险理赔内勤、意健险核赔人对于符合调查要求的案件提起调查，并提出详细调查要求。
理赔提调查标准：1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；2)预计身故给付3万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元；3)费用津贴型健康险，住院天数超过15天的；4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件；5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件；6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；7)理赔部经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准。
二、工作内容：调查岗应按照相关理赔岗位根据调查标准或实际需要提起调查要求，在调查时效内完成调查工作，并将调查取得的信息录入系统，形成调查报告。
意健险调查人员如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与提起调查人员沟通，在未经改派之前意健险调查人员不得消极怠工或拒绝执行派工。
三、执行责任人：意健险调查岗。
四、相关岗位：意健险理赔内勤岗、意健险核赔岗五、流程图：六、流程描述1. 提交调查。
机构意健险理赔内勤、意健险核赔人，在案件的报案受理、立案预估、受理缮制、核赔阶段，对于达到理赔调查标准的案件在系统内录入调查要求并提交调查。
2. 现场调查意健险调查人员在接到调查派工后，前往保险事故发生现场进行调查。
调查过程中须以笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。
对于公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，与公安机关联系取得完整资料。
3. 走访走访是案件调查中最重要的措施，也是每例调查案件必用的措施。
走访对象包括保险事故目击群众、被保险人亲属、邻居、单位同事等。
调查人员走访当事人或其他重要证人时，应当制作有证据意义的笔录。
通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系。
4. 委托检验鉴定要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。
保险公司查勘理赔服务操作流程和注意事项幻灯片PPT
明确目标
领导推动
客户抵达效劳点时尚未报案
符合条件
不符合条件
值班员接待客户同时向承保公司补报案 了解根本信息
值战班略员秉承案联并系提03供11客-8户62根50本00信0调息度平台报
值班员向承保公司补报案
值班员向承保公司补报案，了解根本信息
按公司正常流程办理
值班员接待客户，拍照取得出险客户驾驶证、 行车证、被保险人银行卡号等查勘理赔资料
指导客户填写本公司制式简易理赔报损单和 理赔申请，加盖专用章
承保公司查勘员一小时后同效劳点值 班员及客户联系，对案件进展跟踪
告知理赔本卷须知，询问是否需要其他效劳。 送走客户
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6、值班员向承保公司发送查勘材料一定要按规定时间进展， 否那么会影响承保公司的结案时效。
7、各公司一定要及时查看查勘材料接收专用邮箱，及时完成系 统操作。赔偿金额与客户达成一致的，48小时内结案。
8、特殊情况处理： 1〕如果拨打调度平台 报案占线，可拨打值班 。
早08:00至晚20:00：88600560、88600310、88600305 晚20:00至早08:00：87018888
值班员定义：
方案中的查勘员指承保公司查勘员;值班员指 在效劳点的值班公司查勘员。
明确目标
操作流程区分不同报案情况，有以下三种：
明确目标
领导推动
客户在事故现场向承保公司报案
承保公司正常调度本公司查勘员
承保公司查勘员了解事故情况
查勘员询问客户可否到效劳点就近处理
否
可
按公司正常战流略程秉办承理
非车险人伤案件理赔流程和实务案件处理培训课件PPT
95518座席按照保单的归属地，及时将报案信息通过系统调度至承保机构的案件处理人员。
重大案件应急措施。
对于在同一事故中被保险人伤、亡5人以上的爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等案件，以及估算赔付金额超 过50万元的共同灾难案件、高额案件，须立即逐级上报至本级机构分管领导，迅速成立理赔小组展开调查。对同一出险事故报案，仅 生成一个报案号。
在初审完成后，案件处理人 员应及时进行立案处理。
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立案
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对于团体类险种，同一事故造成多人 伤亡的，应分人分险分别估损。
立案时应注意核对立案要素，并通 过业务处理系统及时、准确、详实 地录入立案信息。
立案时需要录入估损金额。对于被保险人 治疗未结束的，案件处理人员应根据每次 医疗跟踪结果应随时调整估损金额；每案 估损金额不得空项，不得超过保险金额。
确认。
人伤跟踪—人伤探视
核对伤员姓名、性别、年龄 、身份证号码，联系电话、 床位号、住院号，主管医生 姓名；伤者户籍性质；经常 居住地；工作单位、工种、 来单位（工地）具体工作时
间情况；
获取伤者信息
医院查勘过程时，应在向主 管医生了解伤者目前诊断、 治疗过程及效果、既往伤病 情况、临床治愈所需时间及 可能出现的并发症的同时， 咨询伤者治疗方案，特别对 过度检查治疗、伤病同治等 不合理诊疗情况，提出合理 治疗建议。
住院探视
人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和慰问， 了解案件和损伤治疗等信息。
后续跟踪
通过电话与被保险人、出险人保持联系，及时获取案件 进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为 门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别 在理赔系统中设置后续跟踪时间。
工地团体意外险做鉴定流程(3篇)
第1篇一、引言工地团体意外险是为保障工人在施工过程中发生意外伤害而设立的一种保险。
当工人在施工过程中发生意外伤害时，保险公司将根据保险合同的规定，对受伤工人进行赔偿。
为了确保赔偿的公正、合理，保险公司设立了严格的鉴定流程。
本文将详细介绍工地团体意外险的鉴定流程。
二、鉴定流程1. 报案（1）事故发生后，受伤工人或其家属应立即向所在工地项目经理或监理单位报告。
（2）项目经理或监理单位接到报告后，应立即向保险公司报案，并提供以下材料：①事故发生的时间、地点、原因及经过；②受伤工人的姓名、年龄、工种、事故发生前后的工作状况；③受伤工人的医疗诊断证明及费用清单；④事故现场照片及有关证明材料。
2. 受理报案保险公司接到报案后，应立即进行审查，确认报案的真实性。
如报案不符合要求，保险公司有权拒绝受理。
3. 现场勘查（1）保险公司派员到事故现场进行勘查，核实事故发生的原因、经过及损失情况。
（2）勘查人员应收集以下材料：①事故现场照片、视频等；②受伤工人的工作环境、施工设备、安全措施等；③其他与事故有关的证明材料。
4. 医疗鉴定（1）受伤工人应及时到指定医院进行治疗，并保留好医疗诊断证明及费用清单。
（2）保险公司派员对受伤工人的医疗情况进行调查，核实医疗费用的真实性。
（3）如受伤工人对医疗鉴定结果有异议，可向保险公司提出申请，要求重新鉴定。
5. 赔款计算（1）保险公司根据保险合同的规定，对受伤工人的医疗费用、误工费、残疾赔偿金等进行计算。
（2）保险公司向受伤工人或其家属发放赔款。
6. 结案（1）保险公司完成赔款后，与受伤工人或其家属签订结案协议。
（2）双方签署协议后，保险公司将相关资料归档。
三、注意事项1. 报案及时：事故发生后，受伤工人或其家属应及时向保险公司报案，避免因延误报案导致赔偿纠纷。
2. 保留证据：受伤工人或其家属应保留好事故现场照片、医疗诊断证明、费用清单等证据，以便保险公司核实。
3. 诚信理赔：保险公司将严格按照保险合同的规定进行理赔，受伤工人或其家属应积极配合保险公司进行理赔。
意健险理赔管理简介
意健险理赔系统介绍
当前意健险理赔操作方式：
1. 全流程操作：适用于95590报案案件；需要查勘、调 查案件；赔付金额超3000元案件。需要全流程所有节 点人工流转。
2. 简易案件操作：适用于赔付金额3000元以下的意外险 类附加健康险案件，如学平险附加的意外医疗、疾病 医疗和住院津贴案件。只需要在一个页面录入所有要 素，提交后自动报案、调度、立案并提交核赔。
授权委托书、受益人与
被保险人关系证明、转
账授权书等
重大疾病定额给付
失能
紧急援助
需补充单证
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告
• 理算：理算人员对提交的案卷材料进行审核，对
意健险理赔作业流程-接报案
报案方式：95590电话报案；柜台报案 报案时间：条款通常要求在事故发生后及时报案。
报案及时性影响对案件原因、性质的判断，特别 是意外事故出险。 一般健康险的报案：通常在诊疗结束后柜台递交 完整理赔资料，直接申请理赔。 高端健康险的报案：发生在诊疗预约或进行过程 中，便于对医疗过程的及早介入和费用的审核控 制。 报案时收集完整准确的第一信息有助于调度人员 判断案情，及时安排查勘。
意健险理赔系统介绍
当前意健险理赔操作涉及的系统：
1. 新呼叫中心系统：承担电话报案的接听和调度。 2. 非车人身双代系统：承担柜台报案的登记、调度、查
勘、立案。 3. 新意外险系统：承担案件的索赔登记、理算和核赔后
意外事故伤残鉴定流程走
意外事故伤残鉴定流程走
1、伤残鉴定的程序的第一步是要有由办案单位出具的委托伤情鉴定的委托信或委托书;
2、伤残鉴定的程序的第二步是需要被鉴定者到受委托的鉴定单位进行伤残等级的鉴定;
3、伤残鉴定的程序的第三步是在一个法律规定的时间内，鉴定单位需要作出鉴定的结果，制作鉴定书，然后由被鉴定人或者是办案单位将相应的鉴定书取走。
申请鉴定的时候，还应当需要注意的事情是被评定人需要带上有加盖办案单位的公章和办案人签字的伤残评定申请书、医院的诊断证明(县级以上)、身体检查的结果、诊断报告书(损伤初期以及治疗结束后)等材料，到受委托的鉴定单位进行伤残鉴定。
被评定人还需要从自己所在的治疗医院借阅关于相关手术的病历和相关检查的记录。
当受委托的鉴定单位对被抚养人的劳动能力进行评定的时侯，被评定人需要带身份证还有相关的户籍证明和有关政府部门的说明。
受委托的鉴定单位进行伤残程序的鉴定的时候需要以事故直接导致的损伤或确定的并发症治疗的结束为准则，如果治疗没有结束的话，如果在因为双方调解的需要提供赔偿依据的情况下，被评定人需要在申请书中说明这些相关的情况
我们还需要注意的是被评定者需要亲自接受相关的检查并向受委托的鉴定单位缴纳规定的评定相关的费用。
如果当事人是因为交通事故而导致伤残的，在医院的治疗结束后，将由有资格的伤残鉴定机构对当事人的伤残等级进行鉴定，并向省人民政府交通管理部门备案。
对于鉴定、评估机构的选择，一般是由交通管理部门给当事人介绍，最终由当事人自行选择由哪一个鉴定机构对其伤残等级进行鉴定、评级，选择完毕后即可前往，按照上述程序进行。
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出险地（注意承保的是基 本保障还是综合保障）
出险时间
出险人年龄 16≤年龄≤65
5
建工险
工种
三、侧重点
出险地
职业类别
与投保人的关系
核实出险人
6
团意险
出险时间
三、侧重点
出险地
职业类别
对投保的认知
核实出险人
7
个意险
出险时间
三、侧重点
旅游目的地 出险地
出险原因
核实出险人
8
旅意险
出险时间
三、侧重点
疾病是否有既往病症
车或驾驶无有效行驶证的机动车。
11
五、注意事项
注意事项：1、以上查勘的侧重点都是建立在了解整个案件发生经过 的基础上
2、查勘时要询问社保及其他保险情况 3、查勘完成后要客户签名合影 4、发放索赔指引。
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“勤学.苦练”
-----意健险查勘流程 东莞分公司非车险理赔部 王军锋
意健险理赔作业查勘流程图 查勘前的准备工作 各险种查勘的侧重点
一、涉及查勘的流程图
接报案
立案 接调度查勘查勘Fra bibliotek估损 辅助系统完成 表格登记
• 1.回复短 信021+代 码
• 2.根据案 件致电客 户
• 1.估损复核
• 2.了解案件 情况
• 1.上传照片 • 1.注意伤 • 2.备注问题 残的标准
• 2.复核
3
二、查勘前的准备
前期准备
投保单（保单影像）
保单信息
报案信息
有无（个人投保除外） 保险金额
出险时间及地点
投保单位
保险期限
出险内容
投保职业类别
经办单位
报案人及联系电话
特别约定
出险人信息有无批单
承保职业类别
4
三、侧重点
根据承保规则核实工 与投保人的关系 地造价或者建筑面积
职业类别
对投保的认知
核实出险人
9
学幼险
出险时间
三、侧重点
是否有既往病史
职业类别
对投保的认知
核实出险人
10
健康险
出险时间
四、除外责任
意外险条款除外责任
• 1、投保人或则被保险人的故意行为。 • 2、因被保险人的行为导致打斗。 • 3、刑事强制措施。 • 4、因疾病导致的伤害。 • 5、因医疗导致的伤害。 • 6、被保险人未遵医嘱。 • 7、非因意外事故，自然灾害事故造成
的失踪和宣告死亡。
意外险条款除外责任
• 8、被保险人从事高风险运动、参加任何职业或 半职业体育运动期间；
• 9、生化武器及恐怖袭击。 • 10、被保险人患精神失常期间。 • 11、战争，军事行动，武装暴动。 • 12、被保险人醉酒、毒品、管制药品的影响。 • 13、被保险人酒驾、无证或无效证件驾驶机动