压力性损伤的护理
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境）改变 10、使用镇静剂的病人：自身活动减少（移
动受限和营养缺乏病人具有高度风险 ）
压疮的预防—体位安置与变换
正确翻身和移动病人：1、抬高病人再移动 2、不要将病人在床单上拖拉，3、使用架或
翻身单抬空病人。 减少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟 2、润滑剂的使用 3、保护性敷料的使用
压疮的预防—体位安置与变换
压力性损伤的护理
什么是压力性 损伤（压疮）
答案
压力性损伤的定义
1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而 引起的皮肤溃疡。 压力性溃疡（pressure ulcer) 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩 擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发 生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装 置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
控制床头高度：限制床头抬高的时间有助于 降低剪切力和摩擦力
保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于30
度 坐位，卧位要求：坐位时每小时更换体位，
每15分钟抬高身体 卧位每2小时更换体位
压力性损伤：2016年美国国家压疮咨询小组：是发生皮肤和/或潜在皮下软组
织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤。这 种局部组织受损可表现为表皮完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。是由于剧烈或 持续存在的压力或者压力联合剪切力所致，局部软组织对压力、剪切力的耐受 可能受微环境、营养、软组织灌注、活动能力、合并发症和软组织情况的影响
压力性损伤的分期：
深部组织损伤的特征
局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或导致充血的水疱 伴有疼痛、局部硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 凉等表现 这样的伤口恶化很性，即使接受最好的治疗，也可能会快 速发展，致多层皮下组织暴露
压力性损伤的分期：
不可分期压力性损伤的特征
全皮层缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐 色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或者黑色） 只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之 后后才能确定分期，否则无法分期
2、老年人 3、肥胖者、加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者，受压缺乏保护 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少
压疮的预防—关注高风险人群
7、石膏固定病人：翻身减少 8、大小便 失禁病人：皮肤经常受污物、潮
湿的刺激 9、发热病人：排汗过多，皮肤温湿度(微环
压力性损伤的分期：
3期压力性损伤的特征
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 但有腐肉存在 但有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜 行和隧道
压力性损伤的分期：
4期压力性损伤的特征
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
并将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入“压力性损伤的范畴
修订了压力性损伤分期系统
先前的分期系统中，I期压疮和可疑深部组组 织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整 ，而其余分期中却描述为开放性溃疡。若 将所有分期都纳入“压力性溃疡”范畴， 会导致观念混乱
除了压疮术语发生变化，新的分期系统中， 采用阿拉伯数字（stage1、2、）代替 stageI、II）并将“可疑深部组织损伤”中 的可疑一词去除
附加的压力性损伤的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械面导致的压力 性损伤，扣伤部位形状通常与医疗器械形 状一致，这一类损伤可能根据上述分期系 统进行分期。如引流管、气管插管、面罩 、石膏等
粘膜压力性损:由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的的压力性损伤。由于这些损 伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期
压力性损伤发生的常见原因
微环境：是指位于床表面与皮肤之间空隙的 皮肤温湿度（直到最近才有充分认识，使 压疮风险升高），温度升高使代谢需求量 增加而湿度的加大使耐受程度减弱。
活动与营养:卧床不动是最重要的风险因素， 卧床患者是压力性损伤发生的高危人群， 营养缺乏会增加压力性损伤的风险（组织 灌注不足）
压力性损伤的分期
1期压力性损伤的特征 病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层 临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持 完整
压力性损伤的分期
表皮部分缺失
2期力性损伤的特征
表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）
无腐肉
也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱
此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮 剥脱
摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因
压力性损伤的预防
护理目标：患者无压力性损伤发生，患者和 家属获得预防压力性损伤的知识和措施
预防措施 ：1、评估：评估易患人群、易患 部位、危险因素
2、正确安置与变换体位 3、选择合适的支撑面 4、皮肤护理 5、营养支持
压疮的预防—关注高风险人群
1、神经系统疾病病人：自主活动受限、长期 卧床、身体局部组织长时间受压
Baidu Nhomakorabea
压力性损伤发生的常见原因
最常见原因：压力 剪切力 微环境 活动与营养
最危险因素:卧床不动，循环灌注不足、此前 皮肤曾经受外伤、深部组织损伤，此前溃 疡已愈合，且有结痂。
压力性损伤发生的常见原因
压力：垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能 力，出现缺血、缺氧状态、组织死亡。(正常毛细血管内 压为12-30mmhg，当局部压力在于16mmhg，即可阻断对组 织的灌注。当局部压力大于30-35mmhg持续2-4小时，即可 引起压力性损伤。 剪切力：向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭 曲，组织缺氧，剪切力作用于深层引起组织的相对位移， 能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺氧、张力下降 ，因此它比垂直方向的压力更具危害。 剪切力产生的条件:1、搬运病人时，拖拉的动作;2、床 铺不平整，有渣屑;3、皮肤表面多汗、潮湿;4、平凡过度 清洁皮肤或过度使用爽身粉
动受限和营养缺乏病人具有高度风险 ）
压疮的预防—体位安置与变换
正确翻身和移动病人：1、抬高病人再移动 2、不要将病人在床单上拖拉，3、使用架或
翻身单抬空病人。 减少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟 2、润滑剂的使用 3、保护性敷料的使用
压疮的预防—体位安置与变换
压力性损伤的护理
什么是压力性 损伤（压疮）
答案
压力性损伤的定义
1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而 引起的皮肤溃疡。 压力性溃疡（pressure ulcer) 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩 擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发 生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装 置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
控制床头高度：限制床头抬高的时间有助于 降低剪切力和摩擦力
保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于30
度 坐位，卧位要求：坐位时每小时更换体位，
每15分钟抬高身体 卧位每2小时更换体位
压力性损伤：2016年美国国家压疮咨询小组：是发生皮肤和/或潜在皮下软组
织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤。这 种局部组织受损可表现为表皮完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。是由于剧烈或 持续存在的压力或者压力联合剪切力所致，局部软组织对压力、剪切力的耐受 可能受微环境、营养、软组织灌注、活动能力、合并发症和软组织情况的影响
压力性损伤的分期：
深部组织损伤的特征
局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或导致充血的水疱 伴有疼痛、局部硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 凉等表现 这样的伤口恶化很性，即使接受最好的治疗，也可能会快 速发展，致多层皮下组织暴露
压力性损伤的分期：
不可分期压力性损伤的特征
全皮层缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐 色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或者黑色） 只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之 后后才能确定分期，否则无法分期
2、老年人 3、肥胖者、加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者，受压缺乏保护 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少
压疮的预防—关注高风险人群
7、石膏固定病人：翻身减少 8、大小便 失禁病人：皮肤经常受污物、潮
湿的刺激 9、发热病人：排汗过多，皮肤温湿度(微环
压力性损伤的分期：
3期压力性损伤的特征
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 但有腐肉存在 但有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜 行和隧道
压力性损伤的分期：
4期压力性损伤的特征
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
并将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入“压力性损伤的范畴
修订了压力性损伤分期系统
先前的分期系统中，I期压疮和可疑深部组组 织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整 ，而其余分期中却描述为开放性溃疡。若 将所有分期都纳入“压力性溃疡”范畴， 会导致观念混乱
除了压疮术语发生变化，新的分期系统中， 采用阿拉伯数字（stage1、2、）代替 stageI、II）并将“可疑深部组织损伤”中 的可疑一词去除
附加的压力性损伤的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械面导致的压力 性损伤，扣伤部位形状通常与医疗器械形 状一致，这一类损伤可能根据上述分期系 统进行分期。如引流管、气管插管、面罩 、石膏等
粘膜压力性损:由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的的压力性损伤。由于这些损 伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期
压力性损伤发生的常见原因
微环境：是指位于床表面与皮肤之间空隙的 皮肤温湿度（直到最近才有充分认识，使 压疮风险升高），温度升高使代谢需求量 增加而湿度的加大使耐受程度减弱。
活动与营养:卧床不动是最重要的风险因素， 卧床患者是压力性损伤发生的高危人群， 营养缺乏会增加压力性损伤的风险（组织 灌注不足）
压力性损伤的分期
1期压力性损伤的特征 病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层 临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持 完整
压力性损伤的分期
表皮部分缺失
2期力性损伤的特征
表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）
无腐肉
也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱
此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮 剥脱
摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因
压力性损伤的预防
护理目标：患者无压力性损伤发生，患者和 家属获得预防压力性损伤的知识和措施
预防措施 ：1、评估：评估易患人群、易患 部位、危险因素
2、正确安置与变换体位 3、选择合适的支撑面 4、皮肤护理 5、营养支持
压疮的预防—关注高风险人群
1、神经系统疾病病人：自主活动受限、长期 卧床、身体局部组织长时间受压
Baidu Nhomakorabea
压力性损伤发生的常见原因
最常见原因：压力 剪切力 微环境 活动与营养
最危险因素:卧床不动，循环灌注不足、此前 皮肤曾经受外伤、深部组织损伤，此前溃 疡已愈合，且有结痂。
压力性损伤发生的常见原因
压力：垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能 力，出现缺血、缺氧状态、组织死亡。(正常毛细血管内 压为12-30mmhg，当局部压力在于16mmhg，即可阻断对组 织的灌注。当局部压力大于30-35mmhg持续2-4小时，即可 引起压力性损伤。 剪切力：向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭 曲，组织缺氧，剪切力作用于深层引起组织的相对位移， 能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺氧、张力下降 ，因此它比垂直方向的压力更具危害。 剪切力产生的条件:1、搬运病人时，拖拉的动作;2、床 铺不平整，有渣屑;3、皮肤表面多汗、潮湿;4、平凡过度 清洁皮肤或过度使用爽身粉