麻醉中如何处理恶性高热

• 4神经安定药恶性综合征（NMS），与应用神经 镇静药有关，有许多恶性高热的相同表现。在 NMS典型发作约24~72小时，表现与恶性高热相 似的高代谢状态，包括高热、自主神经系统不稳 定、肌肉僵硬、横纹肌溶解。肌酸激酶和肝转氨 酶水平升高，病死率接近30%。治疗除应用丹曲 林外，苯二氮类和多巴胺的拮抗药以及非去极化 肌松药可减轻肌强直。NMS和恶性高热的确切关 系尚不清楚，但有些患NMS的病人有发生恶性高 热的危险，应用所有的麻醉药时都应监测恶性高 热有无发生（如体温、呼气末二氧化碳张力）， 但不必预防性地使用丹曲林。
有治疗的特效药物吗？
• 丹曲洛林（Dantrolene）是治疗恶性高热的 特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌 质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦 联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。但不 影响神经肌肉接头的功能，对骨胳肌纤维 膜电活动无影响。
• 在使用丹曲洛林治疗时，应尽早静脉注射丹曲洛林，以免循环衰竭后， 因骨骼肌血流灌注不足，导致丹曲洛林不能到达作用部位而充分发挥 肌松作用。其副作用包括肌无力、高血钾、消化道紊乱以及血栓性静 脉炎，另外他与维拉帕米合用时可产生显著的心肌抑制作用（注意治 疗MH的心律失常禁用维拉帕米）。此药在体内由肝微粒体酶通过氧 化和还原途径降解，代谢物随尿和胆汁排出；另有4%以原形从尿中 排出。其消除半衰期为6-12小时。配液方法为：20mg丹曲洛林与3g 甘露醇溶于60ml注射用水中，每ml含丹曲洛林0.33mg。临床应用时 首次剂量按2.5mg／kg从较粗的静脉快速推注，必要时间隔15分钟可 重复上述剂量，直至症状完全消失，总量可达10-20mg／kg，一般不 超过40mg／kg。为防复发可间隔10-12小时再给予2.5mg／kg。如果 缺乏丹曲洛林（因其价格昂贵，保存期较短，且目前尚无国产），可 在心电监护下给予普鲁卡因胺，按15mg/kg的剂量溶于生理盐水经15 分钟静脉输注。
临床表现
• • • • 典型临床表现是什么？ （1） 突然发生的高碳酸血症； （2） 体温急剧升高，可达45℃～46℃； （3） 骨骼肌僵直；
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• 临床表现多种多样，从轻微症状到典型的 暴发型急性危象，主要取决于麻醉用药、 病人年龄、环境等因素。
早期表现
• （1）注射琥珀胆碱后肌僵硬：最初见于咬肌呈挛缩状态， 以致气管内插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌，使关 节不能活动。若术前用颠茄类药物，更易发生。 • （2）心动过速和其他心律失常：在未给琥珀胆碱的易感 者，最先出现的为心律失常，以心动过速为最常见，其次 为室性早搏。麻醉过程中出现任何不能解释的快速性心律 失常，都应考虑到恶性高热的可能。 • （3）呼吸增快：也是最早出现的征象。 • （4）皮肤改变：潮红，发热。 • （5）血压波动：最初升高，以后下降。
如何预防恶性高热的发生？
• （1）详细询问病史，特别注意有无肌肉病、麻醉 后高热等个人及家族史； • （2）对可疑患者，应尽可能地通过术前肌肉活检 进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，指导麻醉用 药； • （3）对可疑患者，应避免使用诱发恶性高热的药 物； • （4）麻醉手术过程中除了脉搏、血压、心电图等 常规监测外，还应监测呼气末CO2及体温，密切 观察患者病情变化。
• 后续治疗 • （1）防止复发，维持丹曲洛林治疗，每3小时给 予1-2mg/kg静脉注射，待病情稳定以后改用口服 丹曲洛林，可持续数天。 • （2）注意液体和电解质平衡，及时补充液体和白 蛋白。 • （3）置Swan-GANZ导管，监测肺动脉压和心排 血量，必要时用正性肌力药。 • （4）对病人家属作筛选实验，以确定是否有易感 者。
恶性高热发生后，如何抢救？
• • • （1）一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气进行过度 通气，尽快完成手术；同时寻求帮助；停止麻醉和手术.静脉输注的液体立即 更换为不含乳酸的液体。 （2）尽早静脉注射丹曲洛林；2mg/kg，5-10分钟重复一次，总量可达到 10mg/kg，直到肌肉强烈收缩消失、高热下降为止。 （3）立即开始降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体 外循环降温等措施）； （4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测； （5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾；给予碳酸氢钠和过度通气，将10 单位常规胰岛素置于50%葡萄糖液50ml中静脉推注，以缓解高钾血症。但禁 用钙剂，因其可加重MH危象 （6）治疗心律失常；：可给予普鲁卡因胺2~3mg/kg，在监测心电图的情况 下静脉注射，必要时重复注射，但禁用利多卡因，因其可加重MH发作。 （7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流 动力学，保护肾功能； （8）肾上腺皮质激素的应用； （9）手术后应加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期；
恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）
定义
• 恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目 前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死 亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患 者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸 入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极 化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收 缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在 没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温 措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。
搜到几个抢救成功的案例，大家分 享
• • • • 协和医院：2005年5月 患者男性,62岁，因“胃癌”行胃癌根治术，ASA分级：Ⅱ级。术前化验检查未见异常， 家族史无特殊； 麻醉用琥珀胆碱及异氟醚。诱导后6小时发现心电图ST压低、SpO2 降至90%，进一步 监测发现ETCO2高至120mmHg，此时患者大汗淋漓，腋温39.6?C,临床诊断为恶性高 热。在立即采取下列紧急处理措施的同时取腹直肌做咖啡因－氟烷骨骼肌离体收缩试 验及肌肉的 神经病理学检查，并且急查血CK及同工酶、血肌红蛋白、尿肌红蛋白等生化指标： 1、停止异氟醚吸入，纯氧(15L/min)过度换气； 2、更换钠石灰，更换麻醉机； 3、物理降温（戴冰帽、输注冷盐水、腹腔及膀胱冰盐水冲洗）； 4、改为全凭静脉麻醉：得普利麻40～50mg/h泵入； 5、桡动脉直接测压，测血气（pH7.276, PaCO240.2mmHg, K+5.0mmol/L, SBE-7.4）； 6、给予速尿、5%NaHCO3 抢救30分钟后，离体骨骼肌收缩试验确诊该患者为MH患者，继续抢救处理； 3小时 后，患者血流动力学平稳，体温正常，转入ICU。
如何确诊“恶性高热”？
• 咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高 热的金标准。对有（或可疑）有恶性高热家族史的患者， 应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊 断，一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。 • 接受检查的对象包括临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶 性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。（非 MH国人离体骨骼肌收缩的正常值，咖啡因浓度2mmol/L 时肌张力改变小于0.2g，3%氟烷通气10分钟后肌张力改 变小于0.5g） • 北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。
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抢救成功后，我们还需做什么？
• 病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼 肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因 检测，对其家属进行检查，筛选出易感者。 对于易感者可制定合适的麻醉方案，避免 恶性高热的发生。 • 恶性高热可再次复发，初次抢救成功并不 意味着最终的成功。需加强监护和治疗， 以确保病人安全度过围术期。
• 据报道有许多疾病伴发时，发生恶性高热 的危险性增加。但在许多病例中，这种相 关性并不十分明确。然而当病人患有下列 疾病时，最好按恶性高热易感者进行处理。
• 1.Duchenne肌营养不良和其他肌病（如 Schwartz-Jampel综合征、Fukuyama遗传 性肌营养不良、Becker肌萎缩、周期性麻 痹、肌腺苷酸脱氨酶缺乏等）。 • 2.King-denborough综合征，表现为侏儒症， 智力发育迟缓，肌肉骨骼异常。 • 3肌肉中心核病变。
可怕之处
• 恶性高热是目前所知的唯一可由常规麻醉 用药引起围手术期死亡的常染色体显性遗 传疾病。国外报道的死亡率（5-10%），国 内死亡率70%以上。
好发于哪些人群？
• 恶性高热以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、 斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见， 在其它外科疾病中也有散在报道； • 据国外报道，成人发病率为1/50,000，小儿 为1/15,000；男性发病多于女性； • 据国内文献报道，我国恶性高热共有36例， 死亡率：71.4%。高于国外报道的死亡率 （5-10%）。
临床上如何诊断“恶性高热”？
• （1） 根据典型的临床表现 • （2） 结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激 酶和肌红蛋白） • （3） 排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲 状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和 某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等： • 结合以上三方面，可临床诊断“恶性高热”， 值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离 体骨骼肌收缩试验
发病机制是什么？
• 发病机制尚不十分清楚，目前认为其本质是骨骼肌内浆网 钙释放通道的异常。恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育 缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱） 作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩， 产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧 化碳，出现代谢性和呼吸性酸中毒、低氧血症，高热和酸 中毒可使肌细胞膜通透性增加，钾、钙等离子和肌球蛋白 及一些酶自肌细胞溢出，引起高钾、心动过速或心律失常、 高钙、肌红蛋白尿及CPK、LDH等酶类明显增加。随后， 病人血钾、血钙降低，肌肉水肿，严重者出现脑水肿、 DIC、肾功能衰竭及心力衰竭。最终病人可能死于恶性高 热复发、DIC及非特异性器官损伤，如心力衰竭、肾功能 衰竭等。
发病诱因
• １家族遗传因素和诱发因素相结合导致恶性高热的发生， 半数病人的家族史中可发现曾有麻醉的意外死亡或麻醉期 间体温的异常增高。 • ２易于诱发恶性高热的药物，最常见的是氟烷和琥珀胆碱。 此外，甲氧氟烷、恩氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、乙 醚、环丙烷、三氯乙烯、三碘季铵酚、右旋筒箭毒碱、利 多卡因和甲哌卡因等也有诱发恶性高热的临床报道。 • 3恶性高热病人及其家属常患有肌肉疾病，如先天性骨骼 肌畸形、因肌力失衡而引起的脊柱侧弯、前凸、后凸，以 及肌肉抽搐、睑下垂、斜视等。除麻醉外，某些情况也可 激发恶性高热，例如在肌肉运动后或炎症感染，甚至激怒 时即可出现高热症状。
对该病进行基因检测的意义是什么？
• 尽管恶性高热是一种遗传性疾病，但恶性高热致 病基因的尚不完全明确，因此目前还不能通过基 因检测的方法明确诊断；但是对确诊（通过骨骼 肌收缩试验）的患者进行基因检测，寻找基因突 变，如果在其亲属中发现相同的基因突变，则其 亲属可以诊断为恶性高热易感者； • 北京协和医院麻醉科已经建立基因检测的方法， 并成功检测出1个恶性高热家系的基因突变。
晚期表现
• (1）全身骨骼肌僵硬。 • （2）高热：常超过41 oC，与所用麻醉药 物有关，如同时使用琥珀胆碱和氟烷，体 温上升最快，每5分钟升高1~2oC。 • （3）皮肤表现：呈大理石样花纹状，发绀。 • （4）凝血障碍：广泛渗血。 • （5）左心室衰竭表现：急性肺水肿。
• 急性发作后表现（1）肌肉疼痛，可持续数天至数周，并 有肌肉肿胀，以后出现肌无力。（2）中枢神经系统损害： 昏迷、惊厥，甚至可遗留一些身体缺陷如四肢麻痹、失明、 耳聋等。（3）肾功能障碍：少尿、甚至无尿，尿素氮和 肌酐升高。（4）有些病人虽度过急性危象期，但数小时 后可因再次发作而死亡。 • 以上是典型的暴发型临床表现，但临床上暴发型并不常见， 据统计仅占6.5%。临床上更多见的是不全型，只有以上 的几种表现；还有的为轻型，只有注射琥珀胆碱后出现咬 肌痉挛。但有咬肌痉挛并不都是)MH的表现，据报道咬肌 痉挛的病人经肌活检证实为)MH的约占50%。若同时伴有 CPK升高，则可能性增加到80%以上。