家庭成员基本信息表【模板】

永久性甲状腺功能减退 糖尿病 风湿性心脏病 高血压病 重度精神病 冠心病 前列腺增生 脑出血 重肌无力症 脑梗塞 帕金森综合征 肺心病 消化性溃疡 支气管哮喘 甲状腺功能亢进 类风湿性关节炎 股骨头坏死 重症传染性肝炎 周围血管疾病 肝硬化合并并发症 再生障碍症贫血 其他
患病日期
个人自付医疗费
突
发
事
家庭成员基本信息表
家庭成员基本信息表
姓名*
身份证号*
与户主关系
本人 配偶
子女 父母
兄弟姐妹 （外）祖父母（外）孙子女 其他
性 别
男女
出生日期
户型信息
农村城镇其他
民族
婚姻状况
未婚 已婚离婚丧偶
成员本人联系方式
手机：
其他：
政治面貌
中共党员群众其他
参保状况
职工劳动保障
农村社会养老保险
参保证号
医疗现状
公费医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险农村合作医疗其他
高三
本科
大一大二
大三大四
研究生及以上
研一
研二
研三
其他
残疾类型
视力视力一级视力二级 Nhomakorabea视力三级
视力四级
听力
听力一级
听力二级
听力三级
听力四级
语言
语言一级
语言二级
语言三级
语言四级
智力
智力一级
智力二级
智力三级
智力四级
肢体
肢体一级
肢体二级
肢体三级
肢体四级
精神
精神一级
精神二级
精神三级
精神四级
患
重
病
患病种类
白血病 红斑狼疮 尿毒症 银屑病 恶性肿瘤
救助项目
医疗救助 教育救助 住房救助 生活困难救助
家庭类别
残疾人 党员 优抚 重病 老年人 单亲 少数民族 侨属侨眷 离休干部遗属 其他
优抚对象类型
老复员军人三属残疾军人
带病回乡退伍军人 涉核退伍军人
抚恤定补金（元/年）
教育状况
小学
一年级 二年级
三年级 四年级
五年级 六年级
初中
初一
初二
初三
高中
高一
高二
故
事故种类
交通事故 生产事故 医疗事故 其他
发生日期
损失金额
医疗证件号
养老保险现状
机关事业单位养老保险企业养老保险城镇居民养老保险农村养老保险其他养老保险
年收入（元）
职 业
在职（机关单位） 在职（事业单位）离休 退休在乡务农打工经商在校学生
无业
工作单位
名称：
电话：
地址：
救助类型
城市低保 农村低保 集中供养五保户 分散供养五保户
抚恤定补优抚对象 孤儿 助老 城市“三无” 临时救助