腹部超声报告规范

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超声诊断报告书写规范

超声诊断报告书写规范医院制度：超声诊断报告书写规范为了保证超声诊断报告的准确性和规范性，以下是各部位超声诊断报告的规范要求：一、肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先要描述各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包块，异常包块的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等。

其中，肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。

此外，需要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱。

二、胆系的超声报告规范：要描述胆囊的大小、形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。

对于肝内胆管异常增宽的情况，要描述内径及阻塞情况。

三、盆腔脏器超声报告规范：需要描述子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等。

有占位性病灶时，要描写病灶的大小、回声、边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。

对于男性病人，要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。

同时，需要描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。

四、甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：需要描述腺体的大小、内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。

五、乳腺超声报告规范：需要描述乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包块的位置和面定位。

六、心脏超声报告规范：需要测量各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。

同时，需要描述各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱。

对于各种疾病，要做详细描述和报告。

七、血管超声报告规范：需要描述血管的走行、内径、血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等。

八、头颅多普勒超声报告：需要详细测量各脑动脉的血流充填、流速、频谱形态等，并进行描述。

腹腔超声测量标准

腹腔超声测量标准腹腔超声测量标准如下所示：一．肝脏1．肝右锁骨中线肋缘下长度：正常人肝脏在平稳呼吸时，超声在肋缘下扫查不到或稍触及。

2．肝右叶最大斜径：12 ～14cm。

3．肝右叶前后径：8 ～10cm。

4．左半肝厚度及长度：分别为5～6cm 、5～9cm。

5．门静脉内径：不超过1.4cm、血流速度范围：13～25 cm/s、血流量：约900±217ml/min。

6．肝动脉峰值速度范围：65～85cm/s 、阻力指数：0.6～0.75。

二．胆囊与胆道胆囊最大纵切面长径：约7～9cm 、前后径：多不超过3cm胆囊壁厚：2～3mm左右肝管内径：约2mm 、总肝管内径：3～4mm 、总胆管内径：6～8mm 胆囊动脉血流峰值速度：45～65cm/s 、阻力指数：0.5～0.67脂餐一小时后收缩≥1/2三．脾脏1．脾脏厚度：不超过4cm2．脾脏长度：范围8～12cm3．脾的宽度：范围5～7cm四．胰腺胰头前后径：小于3cm、胰体前后径：小于2.5cm、胰尾前后径：小于2cm、胰管内径：小于2mm泌尿、男性生殖系统五．肾脏1．肾脏长径：约10～12cm ，宽径：约4～5cm ，厚径：约3～5cm。

2．肾实质厚度：约1～2cm ，通常约1.5cm ，肾皮质厚度：约8～10mm。

3．肾静脉内径：约1cm ，立位或坐位增宽，肾动脉内径：约5～6mm 。

六．输尿管与膀胱1．输尿管内径：约2～4mm2．膀胱容量：约350～500ml3．排尿后残余尿：小于50ml4．膀胱壁厚度：约1～3mm七．前列腺与精囊1．前列腺长径：3cm、宽径：4cm、厚径：2cm2．内腺宽/ 全腺宽＜0.43．厚径/ 宽径= 0.54．假定圆面积比（PCAR ）：为0.65八．阴囊与睾丸1．阴囊壁厚：2～8mm2．睾丸长径：约4cm、宽径：约3cm 、前后径：约2cm3．附睾头厚：约0.8～1.2cm4．精索静脉内径：小于2mm5．睾丸动脉和睾丸内动脉峰值血流速度分别约：8～28 cm/s和4～19cm/s九．肾上腺与腹膜后肾上腺1．肾上腺直径：＜30mm 、前后径：＜10mm。

[临床医学]超声报告单书写

[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。

超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。

草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。

对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。

遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。

报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。

重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。

任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。

只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。

在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。

腹部超声科室图像质量控制与报告准备制度

腹部超声科室图像质量控制与报告准备制度腹部超声波检查是一种常用的无创检查方法，能够帮助医生准确诊断腹部疾病。

然而，为了确保检查的准确性和可靠性，科室需要建立图像质量控制与报告准备制度。

本文将以腹部超声科室为例，介绍图像质量控制与报告准备制度的重要性以及具体的实施方式。

一、图像质量控制1. 质量控制目标：腹部超声波检查的图像质量对于医生的诊断结果至关重要。

因此，科室需建立明确的图像质量控制目标，如保证图像清晰度、解剖结构的清晰可见性、无伪影等。

2. 设备维护与校准：定期对超声设备进行维护与校准，以确保其正常工作。

包括保持设备清洁、定期检查探头的连接线缆是否完好、检查超声设备是否能够良好地接收和显示图像等。

3. 操作标准：制定操作标准是保证图像质量的重要手段之一。

医生和技术人员需进行专业培训，学习正确的超声波检查方法和仪器操作，以确保操作标准化和规范化。

4. 图像评估：对采集到的图像进行评估和质量控制是必要的。

医生、技术人员或专门的评估人员可以根据一定的评估指标对图像进行分析和评判，例如图像的清晰度、解剖结构的展示情况等。

5. 反馈和改进：及时收集并汇总图像质量控制的结果和信息，提供有针对性的反馈意见，进而对不达标的问题进行分析和改进。

二、报告准备制度1. 报告规范：建立腹部超声波检查报告的规范格式和内容要求，使报告能够清晰、简明地表达出检查结果，避免冗长和模糊的描述。

2. 报告书写：医生应该准确记录超声检查的相关信息，包括患者基本信息、检查部位和目的、检查方法和设备参数、主要观察指标的评估结果等内容。

报告的书写要准确、简洁、无歧义，确保医生和患者能够准确理解。

3. 报告复核：检查报告的准确性和可靠性需要经过医生的复核。

复核人员应对报告进行评估和判断，并对不符合要求的报告进行反馈和修正。

4. 报告储存和管理：建立科室的检查报告储存和管理系统，确保报告的安全性和完整性。

可以采用电子报告系统，方便查询和管理。

最全的腹部B超报告模版

肝疾病正常肝胆脾胰肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。

(肝上界：第肋间，肝下界：肋下mm。

)门静脉主干内径约mm。

肝脏形态、大小正常，轮廓光整。

肝实质回声分布均匀，未见明显占位病变。

肝内血管走行正常。

胆囊大小正常，胆囊壁不厚(稍厚，稍毛糙)，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。

脾厚mm。

(肋下：mm，上下径：mm。

)脾脏形态、大小正常，未见占位病变。

胰腺形态、大小正常，未见占位病变。

超声提示：肝胆脾胰未见异常。

脂肪肝肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。

门静脉主干内径约mm。

肝脏形态、大小正常(稍大、增大)光整。

肝实质回声稍致密，后场回声衰减。

未见明显占位病变。

肝内血管走行正常。

胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。

脾厚mm。

脾脏形态、大小正常，未见占位病变。

胰腺形态、大小正常，，未见占位病变。

超声提示：1、肝脏大小正常(稍大、增大)，脂肪肝。

2 、胆脾胰未见异常。

不均质脂肪肝肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。

门静脉主干内径约mm。

肝脏形态、大小正常(稍大、增大)，肝实质回声稍致密，后场回声衰减，肝左内叶见片状低徊声区，大小约mmXmm，无包膜，形态不规则。

胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。

脾厚mm。

脾脏形态、大小正常，未见占位病变。

胰腺形态、大小正常，未见占位病变。

超声提示：1 、肝脏大小正常(稍大、增大)，肝内所见考虑不均质脂肪肝。

2 、胆脾胰未见异常。

肝血管瘤肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。

门静脉主干内径约mm。

肝脏形态、大小正常，轮廓光整，肝(内、左内叶、左外叶、右前叶、右后叶)见一稍强回声团，大小约mmXmm，边界清。

肝内血管走行正常。

胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。

脾厚mm。

脾脏形态、大小正常，未见占位病变。

胰腺形态、大小正常，未见占位病变。

1 、肝大小正常，肝左内叶稍强回声团性质待定，考虑血管瘤可能性大。

腹部超声分析报告

腹部超声分析报告
腹部超声分析报告是根据腹部超声检查的结果，对腹部内脏器官的情况进行分析和描述。

以下是对腹部超声分析报告的详细内容：
一、胃部分析
经腹超声检查显示，胃部形态规则，壁厚均匀，无明显异常回声，胃腔内未见异物或结石。

胃壁黏膜层正常。

二、肝脏分析
肝脏大小正常，边缘整齐，包膜光滑。

肝内回声均匀，未见明显结节或占位性病变。

胆囊无扩张，壁薄而光滑。

胆总管正常通畅，未见明显扩张。

三、胰腺分析
胰腺大小正常，形态规则，边缘光滑。

轮廓清晰，密度均匀，未见明显异常回声。

胰管清晰可见，未见扩张或堵塞。

四、脾脏分析
脾脏大小正常，形态规则，边缘光滑。

回声均匀，密度适中，无明显异常结节或占位。

脾动脉血流信号充盈。

五、肾脏分析
左肾大小正常，形态规则，包膜光滑。

实质回声均匀，未见结石或钙化灶。

输尿管未见扩张。

右肾大小正常，形态规则，边缘光滑。

实质回声均匀，未见结石或钙化灶。

输尿管未见扩张。

六、膀胱分析
膀胱形态规则，壁厚均匀，无明显结石或肿块。

尿液充盈正常，未见明显残留。

七、子宫和附件分析（仅适用于女性）
子宫大小正常，形态规则，内膜线清晰。

附件区未见明显占位性病变。

综上所述，本次腹部超声分析报告显示您的腹部器官结构和功能均正常，未见明显异常。

但请您注意，超声检查结果仅供参考，具体诊断还需要结合临床症状和其他检查结果进行综合判断。

如有不适或疑问，请及时咨询医生进一步核实和解答。

超声波检测报告格式样本

超声波检测报告格式样本
姓名：XXX 性别：男年龄：30岁
检测日期：2021年9月1日
检测时间：上午9:00-10:00
检测目的：
本次检测旨在对患者XXX进行超声波检测，了解其腹腔内部器官的情况。

检测部位：
腹腔
检测仪器：
超声波诊断仪
检测方法：
采用经腹超声技术，患者取仰卧位，裸露腹部，使用适当的仪器和探头对腹腔各部位
进行检测，同时记录有关参数和指标，并进行影像记录和分析。

检测结果：
1. 肝脏：肝脏大小、形态、实质结构正常，肝门、肝静脉、肝动脉等血管供应正常，无明显包块或异常回声，未见明显异常。

2. 胆囊：胆囊大小适中，形态正常，壁呈均匀回声，内壁光滑，厚度正常，胆囊内
无结石，无积液，未见明显异常。

3. 胰腺：胰腺大小正常，形态规则，实质结构均匀，无包块，具有良好的回声特征。

未见明显异常。

6. 腹部血管：腹部主要血管供应正常，未见明显异常。

7. 腹膜后：未见明显包块和异常回声，未见明显异常。

结论：
本次检测结果显示，患者腹腔内各器官大小、形态、实质结构、血供等均处于正常范
围之内。

未发现明显异常。

建议患者注意饮食健康，避免过食油腻和辛辣食物，加强体育
锻炼，保持良好的生活习惯。

如有不适，请及时就医。

医生签名：
XX医生
2021年9月1日。

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。

超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。

本文就此进行探讨。

一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。

如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。

一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。

2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。

每项内容都应尽量详实。

且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。

如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。

3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。

医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。

4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。

如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。

二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。

审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。

审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。

5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。

对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。

6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。

审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。

腹部超声报告规范(课堂PPT)

PW：频谱形态相关参数
10
超声提示
依序给出明确阳性诊断不确定结论给出倾向给出相关建议
11
超声报告总体要求
描述客观全面用词书面规范
定位定性逻辑清晰结论恰如其分
定量
12
谢谢
13
形状：规则与否圆或椭圆形分叶
边界：有否包膜清楚或模糊
毛刺晕环
8
超声所见 ——局灶病变
内部回声：强高等低弱无混合均匀与否
后方和侧边：后方回声增强或衰减后方及侧方声影彗尾征
周边关系：受压移位管系扩张血管绕行
9
超声所见 —— 血流情况
CDFI：形态分布多少
体表标示相关注释阳性病变图像具有特征性选取重要阳性结论相关图像
4
超声所见
由大到小节由外向内：脏器及病灶边缘→
内部特性
6
超声所见 —— 大体背景
脏器形
7
超声所见 ——局灶病变
位置：肝脏八段乳腺各点距乳头甲状腺三维空间扫查体位
腹部超声报告书写内容
1
图文超声报告内容
一般信息超声图像超声所见超声提示签名日期
2
一般信息
医院科室信息：医院、科别床号医生姓名
患者信息：姓名性别年龄住院号超声号临床诊断
其它信息：检查项目检查日期仪器型号
医生签名报告日期
3
超声图像
图像清晰完整，质量好图像基本项目齐全：测量数据

超声规范检查标准最新

超声规范检查标准最新超声检查是一种非侵入性、无放射性的医学影像技术，广泛应用于各种疾病的诊断和治疗监测。

随着医疗技术的发展，超声检查的标准也在不断更新。

以下是最新的超声规范检查标准：一、检查前准备1. 患者应穿着宽松的衣物，方便检查部位的暴露。

2. 根据检查部位的不同，可能需要空腹或充盈膀胱。

3. 对于腹部超声，建议患者检查前2-4小时饮用500-1000毫升清水。

4. 患者应告知医生是否有过敏史，特别是对超声凝胶的过敏。

二、设备与操作标准1. 使用的超声设备应符合国际安全标准，定期进行维护和校准。

2. 超声探头应保持清洁，使用一次性探头套，避免交叉感染。

3. 操作人员应具备相应的资质，并定期接受培训和考核。

4. 超声检查过程中，应遵循最小剂量原则，避免不必要的重复扫描。

三、检查流程1. 根据临床需求选择合适的超声模式，如B模式、M模式、多普勒模式等。

2. 检查过程中，操作人员应仔细观察图像，记录关键信息。

3. 对于动态结构，如心脏、血管等，应记录动态图像。

4. 检查结束后，应向患者解释检查结果，并提供必要的指导。

四、图像质量控制1. 图像应清晰，分辨率高，无明显噪声和伪影。

2. 图像应包含足够的解剖信息，便于诊断。

3. 对于关键部位，应从不同角度进行观察，确保诊断的准确性。

4. 应记录并保存图像，以备后续分析和对比。

五、报告撰写与记录1. 超声报告应由具备相应资质的医生撰写。

2. 报告应包括患者的基本信息、检查日期、检查部位和目的。

3. 报告中应详细描述超声所见，包括正常和异常发现。

4. 报告应提供诊断意见或建议，并注明医生的签名和日期。

六、隐私保护1. 患者的个人信息和检查结果应严格保密。

2. 检查过程中，应尊重患者的隐私，避免不必要的暴露。

3. 所有记录和图像应妥善保存，防止未经授权的访问。

七、后续跟进1. 对于需要进一步检查或治疗的患者，应及时进行沟通和安排。

2. 对于异常发现，应与主治医生进行讨论，制定后续治疗计划。

腹部超声报告规范

腹部超声报告规范
• 引言 • 腹部超声检查概述 • 腹部超声报告的格式和内容 • 腹部超声报告的书写规范 • 腹部超声报告的质量控制 • 腹部超声报告的实例分析
目录
Part
01
引言
目的和背景
腹部超声是医学影像学中常用的一种无创、无痛、无辐射的检查方法，用于观察腹部脏器的形态、结构和功能。
规范化的腹部超声报告对于准确诊断疾病、评估治疗效果和监测病情进展具有重要意义。
根据具体情况，给出相应的建议。
Part
04
腹部超声报告的书写规范
文字表述规范
文字表述准确
报告中的文字表述应准确、简明，避免使用模糊或不确定的措辞。
描述顺序统一
按照一定的顺序描述超声所见，如先描述正常部位再描述异常部位，先描述实质脏器再描述空腔脏器等。
术语使用规范
使用规范的超声医学术语，避免使用不准确或非专业的术语。
脾脏
形态规则，包膜光滑，实质回声均匀。
胆囊
形态饱满，壁薄光滑，胆汁透声良好。
胰腺
形态规则，实质回声均匀，主胰管不扩张。
异常腹部超声报告实例
肝脏
形态不规则，包膜不光滑， 1
实质回声不均匀，血管纹理紊乱。
脾脏
4
形态不规则，包膜不光滑，实质回声不均匀。
胆囊
2
形态缩小，壁增厚粗糙，
胆汁透声差。
胰腺
其他脏器
如有其他异常发现，也应详细描述。
胆囊
描述胆囊的大小、形态、壁厚、胆汁透声情况等。
胰腺
脾脏
描述脾脏的大小、形态、回声强度等。
描述胰腺的大小、形态、回声强度等。
诊断结论
正常或异常
明确指出超声检查是否正常或发现异常。

常用腹部超声检查报告模板

常用腹部超声检查报告模板1.正常：超声所见：肝脏形态大小尚可，被膜光整，实质内回声均匀，肝内血管纹理显示清晰，门静脉未见明显增宽。

胆囊形态大小尚可，壁光整，内透声可，肝内外胆管无扩张。

胰腺及脾脏实质内回声均匀，均未见明显异常。

双肾形态大小尚可，被膜光整，实质内回声未见明显异常，集合系统未见分离，双侧输尿管未见明显扩张。

超声提示：肝胆胰脾及双肾未见明显异常。

2.肝内血管瘤：超声所见：肝脏形态大小尚可，被膜光整，实质内探及范围约CM* CM的略强回声光团，边界清晰，内呈不典型网格状回声，余肝实质回声均匀，肝内血管纹理显示清晰，门静脉未见明显增宽。

胆囊形态大小尚可，壁光整，内透声可，肝内外胆管无扩张。

胰腺及脾脏实质内回声均匀，均未见明显异常。

双肾形态大小尚可，被膜光整，实质内回声未见明显异常，集合系统未见分离，双侧输尿管未见明显扩张。

超声提示：肝叶略强回声光团，考虑血管瘤可能。

3.肝囊肿（单发或多发性）：超声所见：肝脏形态大小尚可，被膜光整，实质内探及一（或多个）囊状无回声影，大者约CM* CM，边界清晰，内透声可，余肝实质回声均匀，肝内血管纹理显示清晰，门静脉未见明显增宽。

胆囊形态大小尚可，壁光整，内透声可，肝内外胆管无扩张。

胰腺及脾脏实质内回声均匀，均未见明显异常。

双肾形态大小尚可，被膜光整，实质内回声未见明显异常，集合系统未见分离，双侧输尿管未见明显扩张。

超声提示：符合（或多发性）肝囊肿声像图。

4.脂肪肝：超声所见:肝脏形态大小尚可，被膜光整，实质内回声呈光点细密增强，肝内血管纹理显示不清晰，门静脉未见明显增宽。

胆囊形态大小尚可，壁光整，内透声可，肝内外胆管无扩张。

胰腺及脾脏实质内回声均匀，均未见明显异常。

双肾形态大小尚可，被膜光整，实质内回声未见明显异常，集合系统未见分离，双侧输尿管未见明显扩张。

超声提示：脂肪肝。

5.脂肪肝（酒精性）：超声所见：肝脏形态大小尚可，被膜光整，实质内呈光点粗大、密集、回声增强，后方回声无衰减，肝内血管纹理显示不清晰，门静脉未见明显增宽。

妇产科超声检查指南及报告书写示范

妇产科超声检查指南及报告书写示范
自查报告。

姓名，张三。

年龄，30岁。

检查日期，2022年10月15日。

临床诊断，孕妇超声检查。

超声检查目的，评估胎儿发育情况和母体子宫及附件状况。

检查方法，腹部超声。

检查结果：
1. 孕囊及胎儿，孕囊位于子宫腔内，大小正常，胎儿头臀长为7.5厘米，符合孕周，胎心率为140次/分钟，胎儿活动正常，未见明显异常。

2. 子宫，子宫大小正常，形态规则，未见明显异常。

3. 卵巢，未见明显异常。

4. 宫颈，宫颈长度正常，未见明显异常。

结论：
本次超声检查显示孕囊及胎儿发育正常，母体子宫及附件结构未见明显异常。

建议定期复查，注意饮食营养，保持良好的生活方式，避免过度疲劳和情绪波动。

医师签名，李医生。

日期，2022年10月15日。

以上报告为本人自查报告，仅供参考。

如有不适或疑问，请及时就诊咨询专业医生。

腹部超声科室影像报告编写与质控制度

腹部超声科室影像报告编写与质控制度腹部超声科室是临床医疗中非常重要的一个部门，通过超声波的方式对患者的腹部进行检查，从而提供重要的影像报告，对医生的诊断和治疗起到指导作用。

为了保证报告的准确性和可靠性，同时提高工作效率，建立一个高质量的报告编写与质控制度是必要的。

本文将从报告编写的规范和流程的建立两个方面进行探讨，并提出相应的质控措施。

一、报告编写规范的建立1. 标题与报告编号：- 每个报告应该都有明确的标题，清楚地描述患者的病情和检查部位。

- 报告编号应该是唯一的，方便管理和追踪。

2. 个人信息：- 每份报告应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，以便进行准确的识别与归档。

3. 检查目的与方法：- 明确报告的检查目的，如病急诊、常规检查、术前评估等。

- 描述超声检查的具体方法，包括使用的探头、频率、探头位置等。

4. 影像所见与诊断：- 简明扼要地陈述超声检查中观察到的异常情况，包括器官的形态、大小、位置、结构、血流动力学变化等。

- 对于不同病症，根据影像所见给出相应的初步诊断，但不涉及具体治疗方案。

5. 结论与建议：- 根据影像所见和初步诊断，给出明确的结论，能够简单明了地总结患者的腹部情况。

- 根据需要，提出进一步检查或治疗建议，以便医生进行下一步的处理。

二、报告编写流程的规范化1. 患者接待与登记：- 接待患者时，核实患者的身份信息，确保信息的准确性。

- 给予患者详细的检查说明和准备事项。

2. 检查过程：- 经验丰富的技师操作超声设备，根据医生要求获取相关图像信息。

- 配合患者动作，确保图像质量。

3. 报告撰写：- 技术人员根据获得的图像和医生的临床诊断要求，编写发现的问题和初步诊断的报告。

4. 报告审核与签字：- 技术人员编写的报告需要医生审核，确保内容的准确性和完整性。

- 医生在报告上签字确认，表示对报告内容的认可。

5. 报告归档与交付：- 技术人员将审核完成的报告归档，确保可以长期保存和查找。

超声报告模板之腹部篇

超声报告模板之腹部篇正常腹部报告模版：肝脏：形态大小正常(右叶最大斜径cm)，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干内径cm。

胆囊：形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声,胆总管内径cm，肝内外胆管无扩张。

脾脏：形态正常，厚径cm,长径cm，实质回声均匀。

胰腺：形态大小正常，轮廓规整，实质回声均匀，主胰管无扩张。

肾脏：双肾形态大小正常，轮廓光滑规整，皮髓质界限清晰，实质回声分布均匀，集合系统未见分离。

膀胱：充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。

前列腺：形态规则，大小为cm×cm×cm,包膜连续，实质回声均匀，内外腺比例正常。

子宫（女）：宫体前位，大小cm×cm×cm,边界清晰，轮廓规整，子宫肌壁回声均匀，宫腔线居中，内膜厚cm，宫腔内未见异常回声。

附件（女）：双侧附件未见异常回声。

正常腹部模版(彩色多普勒)：肝脏：形态大小正常，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干内径()cm,门静脉右支血流速度()cm/s。

胆囊：形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声，胆总管内径cm，肝内外胆管不扩张。

脾脏：形态正常，厚径()cm，长径（）cm，实质回声均匀，脾门处脾静脉内经未见增宽，CDFI显示血流信号正常。

胰腺：形态大小正常，轮廓光滑规整，实质回声均匀，主胰管无扩张,胰周动静脉走行正常，血流信号未见异常。

肾脏：双肾大小形态正常，包膜光滑平整，活动度良好，皮髓质界限清晰，集合系统内未见异常回声,CDFI示双肾血管树分布正常，频谱形态、血流速度均在正常范围。

膀胱：充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。

前列腺：形态规则，大小()cm ×()cm ×()cm,包膜连续，实质回声均匀，内外腺比例正常,CDFI未见异常血流信号。

诊断意见：肝胆脾胰双肾膀胱前列腺未见明显异常。

正常前列腺（经直肠）：2D：经直肠前列腺探查，前列腺切面大小为()×()×()cm，形态规则，实质回声均匀，内外腺比例正常。

腹部超声标准

3．肾内有无弥漫性或局限性回声异常。 4．若发现局限性回声异常，应确定其部位(肾实质、锥体或
肾窦区)、大小、形态和回声特征。 5．肾周有无积液或其他异常征象。 6．怀疑肾脏恶性肿瘤时，应常规检查肾门部及主动脉、下
腔静脉周围有无肿大淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓。
正常值
肾脏长径：约10～12cm 宽径：约4～5cm ，厚径：约3～5cm。
5．探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓疡容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积水；肝硬化、肝癌病人常出现腹水；常规探测有助于判断病情，估计预后。
胆囊与胆道超声检查
胆囊的解剖概要
（一）胆囊胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆
囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为7～9cm，直径为3～4 cm，容量为40～ 60ml。胆囊分为底、体、颈三部分。
腹部超声检查规范
➢肝脏超声检查 ➢胆囊超声检查 ➢胰腺超声检查 ➢脾脏超声检查 ➢肾脏超声检查超声报告书写规范
左侧卧位
仰卧位
右侧卧位
坐位或半坐位
肝脏超声检查
检查内容
பைடு நூலகம்
1．肝脏的形态大小、边缘、包膜，膈顶部、肝叶边
角部位。
2．肝实质内回声的均匀程度。
3．肝内占位的部位、大小形态、数量、回声性质、有
无包膜、内部液化、声晕、后方增强或衰减。
4．肝内管系分布、走向；有无扩张、扭曲、狭窄、移
位、闭塞等；病灶内、外的血流分布、血管内有无栓子。
5．肝脏的活动度，包膜与周围组织有无粘连。
6．肝门部及腹腔有无肿大淋巴结；有无腹水。
检查方法
(1)先从右锁骨中线第5～6肋间或第4～5肋间开始探测，并确定肝上界的位置，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。

腹部超声检查报告编写指南

腹部超声检查报告编写指南1. 背景腹部超声检查是一种常用的无创性诊断方法，用于评估腹部器官的结构和功能。

编写一份准确、清晰的腹部超声检查报告对于医生和患者来说至关重要。

本文档将为您提供编写腹部超声检查报告的指南。

2. 报告格式腹部超声检查报告应包含以下内容：- 患者信息：包括姓名、年龄、性别等基本信息。

- 检查目的：明确检查的目的，例如疾病筛查或病变评估。

- 方法：简要描述使用的超声检查方法、设备和探头。

- 检查所见：详细描述观察到的腹部器官结构、大小、形态和血流情况，包括异常和病变。

- 诊断意见：根据检查所见，提供对患者腹部疾病的初步诊断或鉴别诊断。

- 建议：根据检查结果，提供进一步的治疗或随访建议。

3. 报告语言腹部超声检查报告应使用简明扼要的语言，避免使用复杂的医学术语。

应尽量以患者容易理解的方式提供信息，同时确保准确性和全面性。

4. 结构化描述为了提高报告的可读性和一致性，建议使用结构化的描述方法。

可以按照以下方式组织报告内容：- 按照腹部器官的顺序描述检查所见，如肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等。

- 对每个器官的描述，包括大小、形状、结构、内部回声、内部结构、血流情况等特征。

- 对异常和病变的描述，包括位置、大小、形态、回声特征等。

5. 诊断意见和建议腹部超声检查报告应提供对患者腹部疾病的初步诊断意见或鉴别诊断。

同时，根据检查结果，给出进一步的治疗或随访建议。

这些意见和建议应基于病变的性质、严重性和患者的病史等因素综合考虑。

6. 参考资料腹部超声检查报告编写可以参考以下资料：- 医学教科书：了解腹部解剖结构和疾病特征。

- 报告模板：参考常用腹部超声检查报告模板。

- 专业指南：遵循相关专业组织和机构的指南。

7. 结论本文档提供了一份腹部超声检查报告的编写指南，包括报告格式、语言、结构化描述以及诊断意见和建议等内容。

通过遵循这些指南，您可以编写一份准确、清晰的腹部超声检查报告，提供良好的医疗服务。