平安校园申报表
中小学幼儿园等级平安校园建设考核申报表【模板】
考核情况
（自评由学校量分，考评由市教育局或教育学区量分）
评估项目ห้องสมุดไป่ตู้
自评
考评
评估项目
自评
考评
组织领导体系（80分）
应急能力建设（60分）
制度建设体系（50分）
实际成效（100分）
安全和法制教育（80分）
综合得分（700分）
常规管理工作（290分）
负面清单
应急机制建设（40分）
中小学幼儿园等级平安校园建设考核申报表
申报时间： 年 月 日
学校名称
创建时间
（未创建不填）
平安校园创建时间（ ）年
目前等级（ ）
学校地址
联系电话：
办学性质
公办 （ ） 民办（ ）
学校性质
普高（ ） 职高（ ） 初中（ ） 九年一贯（ ） 小学（ ） 幼儿园（ ）
安保处负责人
姓名： 联系电话：
学校规模
平安校园建
设年度总结
另附书面报告
注：平安校园建设年度总结应对照平安校园建设考核评审标准，文字应简明扼要；对达不到考核项目标准得分的，需具体说明存在的问题。
瑞安市教育局办公室 2020年11月4日印发
自治区级“平安校园”申报表
校长（签字）：
年 月 日
申报单位意 见
（盖章）
年 月 日
考核验收组意见
考核验收得分情况：
组长（签字）： 年 月 日
自治区校园及周边治安综合治理专项组意见
（盖章）
年 月 日
此表一式三份，其中：所在学校一份、申报单位一份、自治区校园及周边治安综合治理专项组办公室一份。
二、落实工作责任制。
层层签订了安全工作责任书。建立和完善了幼儿园岗位责任制度，各项工作职责到人、责任上墙、责任到位，并且配备了相关的安全保卫人员。
三、制定和完善相关安全制度。
包括门卫保安、重点场所、幼儿园生活区安全保卫制度；教育教学、户外活动、午睡管理、幼儿外出活动安全制度；幼儿园消防制度、重点部位消防制度、卫生消毒及隔离制度、幼儿健康检查管理制度、幼儿营养管理制度、疾病预防制度等。食堂方面制定了食堂卫生消毒制度、环境卫生保洁制度、食品采购制度、验收和保管制度、库房卫生制度、食品加工操作管理制度等等。校园应急机制建设方面，制定了突发事件应急预案，并建立了快速反应组织；另外还制定了幼儿接送车制度；在幼儿园的安全保卫经费方面也落实得相当好。
一、落实领导责任制。
我园重视幼儿园组织机构建设，建立并逐步完善了创建“平安校园”领导小组的组织机构，加大了对安全工作的领导力度，坚持“分级管理、分级负责”及“谁主管、谁负责”的原则，落实安全责任制，组织机构中组织健全、工作开展扎实有效、责任明确，园长文阳是安全工作的第一负责人，对安全工作负总责，安全工作层层落实，责任到人。建立有关建设“平安校园”的档案、会议记录等；与各班教师分别签订了安全责任书。领导小组将学校安全责任分解到人，全体教职员工都是安全工作者，定期组织了学校安全工作专项检查，对安全隐患提出整改建议，检查整改情况，及时对学校安全工作情况进行了反馈。
“连云港市平安校园”创建申报表
（6）以校园广播、学生办手抄报、看法制电影、办模拟法庭、宣传窗、黑板报、网络等为载体，以课堂为主阵地，进行广泛深入的宣传活动。
（7）对岗位职责和学校安全工作制度定期进行全面的自查，查漏补缺。
（8）通过召开师生座谈会、家长会等多种形式，开展调查研究，摸清校内外现存的安全隐患和学生中存在的违纪违规现象，突出重点，制定防范措施。
“连云港市平安校园”创建申报表
学校名称
灌南县第二中学
学校“连云港市平安校园”创建自评得分
92
创
建
活
动
开
展
情
况
通过创建平安校园活动，不断完善安全工作制度，强化安全责任，落实安全措施，确保了校园无安全事故，无纠纷案件，无上访事件，无周边环境问题，师生平安，家长放心，社会满意，秩序井然。
（1）成立“创平安校园”活动领导小组，制定出切合学校实际的活动方案。
（2）召开师生动员会，部署创“平安校园”活动的各项工作。
（3）各班召开创“平安班级”班队会，制定具体实施方案，学校将充分利用新闻媒体，争取加大宣传和报道力度，营造良好的校园氛围。
（4）积极参加“我为‘平安校园’献计策”活动和创建‘平安校园’宣传口号的征集活动；通过组织教师学习文件、会议精神营造平安创建的良好氛围。
学校（盖章）
2009年3月12日
县、区教
育局综
治办公
安（分）
局考核
意见
（盖章）Βιβλιοθήκη 年月日市教育局综治
办公安
局审核
意见
（盖章）
年月日
云南省级平安校园申报表
附件1
云南省平安校园
创建申报表
申报学校：
申报时间：
云南省平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3、办学性质：公办、民办、其他。
4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职学校填报。
学校基本情况主管单位
办学性质学校类别
学校法人电话传真占地面积（㎡）建筑面积（㎡）
在校生人数教职工人数
安全保卫
负责人电话机构名称
安保人员数保卫专干数保安数
申报理由
申
报
理
由
校（园）长签字：（盖章）
年月日
县（市、区）
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
州、市
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
行业主管
部门审核
意见
主要负责人签字：（盖章）
年月日
云南省
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见组长签字：（盖章）
年月日。
省级示范“平安学校”申报表样本
省级示范“平安学校”申报表市州： XX市县市区（市直）：XX区附件2湖北省省级示范“平安学校”验收情况表学校名称：XX市XX区XX小学验收时间：附件3XX市“平安校园”创建工作负面清单1、校内无治安刑事案件（以公安机关意见为准，主要指发生在校内的各类治安刑事案件和涉及本校师生的治安刑事案件）2、无涉校伤亡事故（以公安、教育、应急管理、消防、市场监管等部门意见为准，主要指交通事故、生产安全事故、火灾事故、食品安全事故等）3、校园及周边无重大风险隐患（以公安、教育、应急管理、房管、消防、司法、卫健、文旅、生态环境、民政、体育、城管、商务、民宗等部门意见为准，主要指生产安全隐患、房屋安全隐患、消防隐患、生态环境隐患、宗教迷信隐患和精神障碍患者、吸毒人员、扬言报复社会人员肇事肇祸风险、重大涉校矛盾纠纷风险以及学校周边违规经营娱乐、上网服务、彩票点、油气站、集贸市场、垃圾站、公共停车场等场所）4、无校园欺凌暴力（以公安、教育等部门意见为准，主要指涉及本校学生的欺凌暴力事件）5、无教育普法盲区（以司法部门意见为准，主要指本校完成普法工作情况）6、无涉校突出信访问题（以信访部门意见为准，主要指有无来信来访反映本校突出问题情况）7、无涉校（师生）“电诈”案件（以公安、教育等部门意见为准，主要指有无涉及本校和本校师生的电信诈骗案件）8、学校平安建设第一、第二责任人无违纪违法问题（以纪检监察、公安、教育、检察院、法院等部门意见为准，主要指学校主要负责人、分管负责人有无违纪违法问题）注：统计时间为XXX年6月（含）至2021年4月（含）。
附件4申报学校验收情况一览表验收区（单位）：组别：第组组长、组员签字：注：1、不合格请注明理由；2、有负面情形请注明具体情况。
7。
平安校园申报表
？
我校通过主题班会、校讯通和家访等多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档。
我们学校所用的电线无老化、没有私拉乱接、护套破损等现象。
我校餐厅生熟食品分开，无使用剩饭剩菜变质食品，符合要求，每天都有值班领导陪餐。
3
?
31
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施（每缺少1项扣1分，隐患没有整改本项不得分）。
5
32
有必要的安全经费投入，学校安全文化氛围浓厚。
2
33
重大安全动态信息迅速、及时上报，通讯联络通畅。
1
34
安全档案整理规范，专人管理。
2
校园
周边
环境
(3分)
35
不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好等。
平安校园我校通过主题班会校讯通和家访等多种形式的防溺水安全建设教育活动加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放致全国中小学生家长的一封信并把回执存档
)
附件2：
XXX市“平安校园”申报表
申报单位：XXXX初级中学 申报时间 2018年10月16日
学 校
XXX市XXX镇初级中学
学 校
校（园）长
—
电话
分管领 导
2
2
学校安全工作有计划,制度健全（1分）；有各种应急预案，有保障措施（1分）；签订安全责任书（1分）。
3
安全
教育
(10分)
？
3
学校将学生安全教育纳入教学计划，有教材、有师资、有课时（2分）；安全教育课每学年不少于12课时（2分，缺少1课时扣分）。
平安校园申报表
三门峡市陕州区“平安校园”
创建申报表
申报学校：大营镇黄村学校
申报时间：2016年6月20日三门峡市陕州区“平安校园”创建工作领导小组制
填表说明
1.申报理由主要围绕三门峡市陕州区“平安校园”创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2.对照《三门峡市陕州区“平安校园”创建自评表》进行自评打分。
3.办学性质：公办、民办、其他。
4.学校类别：中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
学校基本情况
附件2：
三门峡市陕州区“平安校园”创建自评表
.
.
.
.。
省部属学校“平安校园”申报表
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
维护安全稳定工作
20分
1、对可能引发学校不稳定因素进行定期分析排查，建立台帐，并积极采取各种防范措施。
2、建立畅通的信息渠道和严格的信息上报机制，按规定定期向有关部门报送师生思想动态等情况，对重大事故没有瞒报、迟报或不报现象。
8、加强教学环节和实验室安全管理，建立健全安全操作规程和实验室管理制度。
9、校园治安台账健全，没有发生重大刑事治安案件，没有发生安全责任事故。
10、认真执行安全事故报告制度，对学校安全事故没有缓报、瞒报或不报的现象。
每项各3分，不符合要求的酌情扣分，各扣完为止。
检查有关会议记录和材料，访问师生，现场查看。
4.配备了综治副校长并有效开展工作。
5.建立并落实“平安校园”创建工作的责任制和责任追究制度。
每项各4分，不符合要求的酌情扣分，各扣满4分为止。
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
安
全
管
理
30分
1、建立了校园报警点，与当地公安机关联系紧密，发生案件能及时向当地公安机关报案并报教育主管部门，能主动配合公安机关查处案件。
安
全
教
育
20分
1、定期对师生开展安全防范教育。有聘请当地公安、司法、消防部门对学生进行针对性的安全教育。
2、认真开展“中小学生安全教育日”主题活动，并在开学初、重大节假日和寒、暑假前对学生进行安全教育。在学生参加劳动生产实践、勤工俭学中进行专门的安全教育，安全保障措施落实。
3、开展反邪教、禁毒教育，没有学生吸毒或参加邪教组织活动。
校园周边治安综合治理
15分
1、学校把参与社会治安综合治理工作纳入本单位的年度工作计划，建立学校及周边治安综合治理工作领导小组及工作队伍。
平安校园创建申报表
单位
申报
意见
申报材料填写内容属实，同意申报。
2012年9月15日（盖章）
县（区）
考评
意见
年月日（盖章）
备注
单位
名称
临沧市临翔区前进小学
师生
人数
654Байду номын сангаас
单位地址
凤翔街道中平社区颂弄巷38号
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
一、工作目标
临翔区前进小学安全工作紧紧围绕“学校无小事，事事讲安全”这条主线,坚持“安全第一、预防为主”的工作方针,以保障师生生命安全为基本出发点,以强化学生“三生”（生命、生存、生活）教育、遏制安全事故为重点,从学校和谐稳定的大局出发,严格落实责任,强化监督管理,为师生营造一个安全祥和的工作环境和学习环境。
13．要坚决落实学校安全工作领导责任制和责任追究制。值日期间因责任不落实,隐患排查和整治不及时,管理不严,监督不到位而引发的安全责任事故,严肃追究值日领导责任；值班或值日不按时到位、发现隐患不报告、安排工作不落实的严肃追究值班或值周日教师的安全责任。
（三）加强安全检查,消除安全隐患
学校要坚持好一日一巡检的好做法,结合实际和季节特点,组织专人对校舍、学生活动场所、消防设施、实验室、院墙、电路、路面等进行细致检查,不疏不漏,不留死角，发现隐患及时排除。此外,每学期至少要进行4次（至少每月1次）以上安全全面大检查,组织人员对重点部位及重要环节进行排查,发现问题及时解决,对暂时不具备排除的隐患，及时上报学校。
平安校园申报表格
2.制度建设情况(20分)
2-1建立校内安全定期检查制度，日常安全工作、安全检查、安全隐患整改等情况记录完整清晰。每学期进行全校范围的安全大检查不少于2次。（4分）
1.学校安全隐患定期排查整改台账式管理情况。
2-2建立完善学校突发事件处置工作预案，落实快速反应机制。（4分）
申报等级
考评结果
主管部门
平安
校园
创建
情况
平安
校园
创建
情况
县（市、区）、市直“三区”
教育部门
意见
签字（盖章）：
年 月 日
县（市、区）、市直“三区”党委政法委
意见
签字（盖章）：
年 月 日
市教育部门意见
签字（盖章）：
年 月 日
市委平安办意见
签字（盖章）：
年 月 日
附件4
xx市平安校园示范校
申
报
表
申报单位（盖章）
1.涉学校矛盾纠纷排查情况。
2.抵御防范不健康内容情况。
4-2坚持开展“崇尚科学、反对邪教”的宣传教育活动；无师生参与涉邪教活5.安全宣传教育
(23分)
5-1积极开展平安校园创建活动的宣传教育，师生员工对平安校园创建活动的知晓率和参与率均在95%以上。（2分）
8-2安全工作获得省、市级以上表彰奖励或者在市级以上会议发言的。（2分）
1.学校特色创新项目及实际效果。
2.获奖情况、发言情况。
8.一票否决事项
9-1因学校工作不到位而引发或发生危害国家安全和社会稳定事件的，或发生恶性刑事案件和安全责任事故的，或引发大规模群体性事件的。
9-2申报材料中或现场检查考核中，没有实事求是，存在弄虚作假情况的。
平安校园申报表
四、工作务求实效
要确保安全，必须扎扎实实地搞好学校安全工作，才能保一校平安，保证师生生命财产安全，才能确保学校正常教育教学秩序，不断深化教育改革。
3、开展法律进校园活动。每学期至少两次对师生进行法制教育讲座，引导学生做一个知法、懂法、守法、护法的好少年。三月份我们对学生进行了“学法、懂、做一个守法的小公民”讲座，五月份对学生进行了“为什么要对学生进行法制教育”讲座，九月份对学生进行了“未成年人为什么要学习法律知识”讲座，十一月份对学生进行了“未成年人如何加强犯罪行为防范”讲座，同时我们还请交警支队的校外辅导员到校给师生做安全教育专题讲座，增强了全体师生的自我防护能力。
三、明确“责任”
平安校园建设工作强化的是责任意识，因此，学校建立了安全保卫工作责任制和责任追究制。由学校领导负责，将安全保卫工作列入各有关目标考核内容，并进行严格考核，严格执行责任追究制度，对造成重大安全事故的，要严肃追究有关领导及直接责任人的责任。
1、签订责任状。学校与教管中心、班主任签订责任状，明确各自的职责。学校还定期向学生家长发放通知书，明确了家长应做的工作和应负的责任。将安全教育工作作为对教职工年度考核的重要内容，实行一票否决制度。做到职责明确，责任到人。
总之一年来，在“平安校园建设及法律进校园”活动中，我们取得了一些成绩，一方面是在于广大师生积极参与，另一方面与上级领导和社会各界的关心、支持是分不开的。我们深知“安全高于一切，责任重于泰山”为了将安全教育落到实处，在今后的工作中，我们将，进一步增强学生安全防范意识，提高学生自护自救的能力，确保学生的生命安全，培养学生的创造力。，我们将进一步改进工作方法，不断探索和拓宽“平安校园建设”的新路子，使综合治理工作更上一层楼。
平安校园申报表
平安校园申报表**县“平安校园”申报表申报时间：2005年11月20日学校所在地**市苍*镇五十米大道151#学校名称高级中学学校地址**镇五十米大道151#联系电话：邮政编码：325802办学性质公办学校性质普通高中学校主要负责人姓名：余贤庆职务：校长兼党支部书记学校规模在校生：2090人；教职工：174人；合计2264人联系学校创建活动有关部门公安2人主要负责人姓名施世玖交警卫生文化工商其他自评情况评估项目得分预警机制80组织领导体系120处置能力100制度建设170实际成效250安全和法制教育120常规管理工作160综合得分1000申报理由学校作为青少年集中求知与生活的阵地，它的安全具有极端的重要性。
打造一个平安的校园是人民百姓的迫切希望和要求，是构建和谐社会的重要组成部分，是学校改革、建设和发展的重要保障，是培养全面发展的社会主义事业接班人和建设者的必要条件。
随着社会经济的发展，一些深层次的矛盾初露端倪，逐渐地影响校园的安全。
我校在认真学习了省市县有关打造平安校园的精神之后，提出申报“平安校园”是非常适宜的、必要的。
申报理由学校领导充分认识开展创建活动的重要性和必要性，成立了安全工作领导小组及“创安”工作领导小组，一把手挂帅，分管校长具体负责，建立层层负责制，将创建平安校园目标分到各部门，各年组。
建立了责任制与一票否决制，制订了各种安全制度及各种安全预案，门卫制度，治安制度，实验室安全制度，集体活动制度，消防管理制度，住校生管理制度，校园卫生制度，交通安全制度等，做到责任到人，制度管理，确保了全校师生的生命、财产安全，确保教育教学秩序的正常有序。
加强安全队伍的建设，由年富力强的教师和专职保安组成了校园的安全工作队伍。
加强全体老师的责任意识，使他们明白维护学生的安全是教师的天职，利用晨会、班会、集会等形式对学生进行安全教育，增强他们规则意识、法制意识、隐患意识。
开展多式多样的法制教育、安全自护教育、反邪教教育、禁毒教育、消防教育等。
小学关于评选市级平安校园申报表(新)
4.我校严格执行教师值班制度。上学期间，值班教师全天候负责学校的安全、卫生等工作，负责护送学生上下学时到校门前的安全工作。节假日也设有值班人员，确保全天在岗，进行安全例行排查及应对突发事件。并做好详细的值班记录。
附件：
晋中市“平安校园”创建情况申报表
学校 名称
学生 人数
教职工 人数
是否寄宿制学校
学校 校长
联系电话
主
要
事
迹
1.我校领导高度重视此项平安校园创建工作，及时分析工作形式，成立了“一岗双责”安全领导工作小组，将创建平安校园工作列入党政年度工作计划，并有具体的实施方案。
2.制订了各种安全制度及各种安全预案：学校安全管理制度、定期的安全检查制度、安全目标责任制度、检查落实考核考评制度、门卫工作制度、宿舍管理制度、大型活动申报审批制度、大型活动安全预案、安全法制教育培训制度、保卫值班巡逻和领导值班制度、安全事故应急预案、安全事故报告制度、安全事故责任追究制度、安全防火消防制度、矛盾纠纷处理制度、化学药品管理制度、食品卫生工作制度等。做到责任到人，制度管理，确保了全校师生的生命、财产安全，确保教育教学秩序的正常有序进行。
3．我校严格落实全校师生的安全教育工作，班主任利用“中小学安全教育日”、“安全教育宣传月”“安全教育宣传周”等活动以及开学初、重大节假日、重大活动前和寒、暑假前等特定时间对学生进行安全教育。每学期定期组织学生进行安全演练，如防震演练、防火演练等，通过演练，进一步增加了全体师生的安全意识，提高了我校师生应对和处理突发事件的能力。
县级主管部门意见
（盖章）
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打造一个平安的校园是人民百姓的迫切希望和要求，是构建和谐社会的重要组成部分，是学校改革、建设和发展的重要保障，是培养全面发展的社会主义事业接班人和建设者的必要条件。
随着社会经济的发展，一些深层次的矛盾初露端倪，逐渐地影响校园的安全。
我校在认真学习了省市县有关打造平安校园的精神之后，提出申报“平安校园”是非常适宜的、必要的。
申报理由学校领导充分认识开展创建活动的重要性和必要性，成立了安全工作领导小组及“创安”工作领导小组，一把手挂帅，分管校长具体负责，建立层层负责制，将创建平安校园目标分到各部门，各年组。
建立了责任制与一票否决制，制订了各种安全制度及各种安全预案，门卫制度，治安制度，实验室安全制度，集体活动制度，消防管理制度，住校生管理制度，校园卫生制度，交通安全制度等，做到责任到人，制度管理，确保了全校师生的生命、财产安全，确保教育教学秩序的正常有序。
加强安全队伍的建设，由年富力强的教师和专职保安组成了校园的安全工作队伍。
加强全体老师的责任意识，使他们明白维护学生的安全是教师的天职，利用晨会、班会、集会等形式对学生进行安全教育，增强他们规则意识、法制意识、隐患意识。
开展多式多样的法制教育、安全自护教育、反邪教教育、禁毒教
育、消防教育等。
发放有关安全材料8000多份，进行了两次创安活动的全校动员大会，观看了青春自护片《关爱明天》，进行8次的图片展览及观看安全法制教育片3本，刊出了3期宣传栏，邀请有关部门同志进行了交通法制等讲座。
组织高一、高二学生进行青春期教育，创建市心理健康特色校，建立了一支心理健康教育骨干队伍，把心理健康教育渗透到学校管理的各个部门。
在经费上投入5-6万元用于安全设施的购置与维护，建立110报警系统，每年做到了人防、物防与技防的相结合。
每个月各年级、各部门对本部门存在的安全隐患进行排查，发现问题及时上报协调解决。
由于目标明确，各种安全制度和责任网络健全，措施得力，教育到位，我校已经建立了稳定的校园环境，良好的治安环境，规范的法制环境和安全的工作生活学习环境，近年来无安全事故发生。
现对照创建平安学校检查评比标准，本校符合“平安校园”的各项要求，特提出申报平安校园。
注：对照文件和评估标准说明申报理由，文字应简明扼要，对达不到评估项目标准得分的，需具体说明存在的问题。
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将叶片放在盛有酒精的小烧杯中，再放入大烧杯内隔水加热，叶片颜色逐渐由变成。
稍停片刻，用清水冲洗掉碘液。
这时可以看到，叶片遮光部分呈色，没有遮光的部分呈色。
）步骤①的作用是：。
）步骤④中酒精的作用是：。
）这个实验说明了：。