细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)
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• JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球 菌和军团菌的尿抗原
• 对住院病人均须做微生物检查，而且应 在治疗前
2005-2006年中国呼吸道感染常 见病原菌耐药监测
社区感染治疗更依赖于经验治疗， 细菌耐药性的迅速发展使以往的经验 发生改变,连续对社区呼吸道感染病原 菌的耐药性监测的资料可作为临床医 生经验选择抗菌药物的重要依据。
位
PEN
SXT ERY LVX CLI
血液 45
71
52
98
100
95
口咽部
10
78
33
78
100
100
DNA+
21
5
DNA-
24
29
100
100
105株肺炎链球菌对6种抗菌药 物敏感性%
120
25
100
100
21
20
80 70 60 40
74.3 12.4
61.9 61.915.2
15 S% I%
分类
经典标准 (+)DNA+
分离菌株 867 9(1%)
经典标准 (+)DNA-
21(2.4%
Optochin或胆汁 25(2.9%) 溶解(+))
Optochin或胆汁 812(93.1%) 溶解(-)
夹膜抗原 + 9/9(100%)
0/21(0%)
0/25(0%)
DNA + 9/9(100%)
0/21(0%)
Time of initial antibiotic
诊断后给予抗生素的时间（h）
Байду номын сангаас据
• 对象：内外科ICU132例VAP • 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 • 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素
GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 抗生素治疗与否无关（P>0.05） • 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别
细菌耐药现状及耐药变迁
卫生部北京医院 张秀珍
• 社区感染细菌耐药性 • 革兰阳性细菌耐药性 • 肠杆菌科细菌耐药性 • 非发酵革兰阴性杆菌耐药性
为什么要进行细菌耐药性监测？？？
• 经验用药必不可少。 • 正确的经验用药可降低死亡率。 • 细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。
起始恰当经验治疗－－死亡率低
29.4 8.8 17.6
肺炎链球菌不是最主要的致病菌
• 1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年 前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定， 在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；
• Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患 者肺炎链球菌分离率是12.7%
不同方法鉴定结果不同
1
1.5
1.5
97.8/1.5/0.7 <=816>=16
AZM
1.5
3
2
98.6/1.4/0 <=4
PEN
0.25
24
0.25
/
/
AMP
0.19
6
0.19
85.8/2.1/12.1 <=12>=4
MXF
0.016
0.125
0.016
100
<=1
卡他莫拉菌
• 是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无 致病性，但80年代以来的观察发现已成 为一种常见的致病菌，该菌可引起急性 中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑 膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
延迟抗生素给药的危害?
• 14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选
• 医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为15.3%
• 30天死亡的相关因素：延 迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
10
20
5
4.8
0
0.95
0.9
00
CEC
CPR
AZM
PEN
AMP
MXF
肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉 素的敏感性分布
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 青霉素
94.2 1
4.8
18.1 31.4 50.5
阿奇霉素
敏感 中介 耐药
2002-2006流感嗜血杆菌和卡他 莫拉菌产酶率比较%
日期
流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
2002-2003年监 9.4
87.4
测
2005-2006年监 21.1
93.4
测
280株流感嗜血杆菌对6种抗菌 药MIC及敏感性比较%
药物
MIC50 MIC90 众数MIC S/I/R
标准
CEC
0.75
1.5
0.75
98.6/1.1/0.3 <=8 16>=32
CPR
1/25(4%)
0/7(0%)
MoelleringRC Jr检查文献
• 15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或 胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型 和PCR方法
• 可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为 肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率 很高
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 株数 敏感率%
对死亡率影响极大
重要指南的循证要求
• ATS：美国胸科学会， • IDSA：感染疾病学会 • 两学会获得一致意见：新指南认为门诊
CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大 多仍是经验治疗 • 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、 结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病 原性诊断
重要指南的循证要求
• ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不 用于初始治疗
不同呼吸道感染病原分布%
感染类型 流感
AECB
81
CAP
58
扁桃体炎 41
咽炎
47
急性支气管 59.3 炎继发感染
窦炎
5.9
中耳炎
73.5
其他
5.9
肺炎链球菌 卡他莫拉
13
6
25
11
40
0
19
4
3.7
5.6
29.4
35.3
5.9
5.9
26.5
47.1
MSSA
0 5 5 11 0
0 5.9 2.9
B-溶血链球 菌 0 1 14 19 7.4
调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组91.2%（p<0.01）
－ Luna（阿根廷）Chest 1997
经验用药是无奈但是必须的
• 细菌报告滞后 • 感染复杂不易确定病原,经验用药是生命
的需要 • 急诊教授讲：99+1不等于100 • ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确
医院死亡率 (%)
在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低
60
p<0.001
60
p<0.001
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0 所有原因
不恰当治疗
0 与感染相关
恰当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
• 对住院病人均须做微生物检查，而且应 在治疗前
2005-2006年中国呼吸道感染常 见病原菌耐药监测
社区感染治疗更依赖于经验治疗， 细菌耐药性的迅速发展使以往的经验 发生改变,连续对社区呼吸道感染病原 菌的耐药性监测的资料可作为临床医 生经验选择抗菌药物的重要依据。
位
PEN
SXT ERY LVX CLI
血液 45
71
52
98
100
95
口咽部
10
78
33
78
100
100
DNA+
21
5
DNA-
24
29
100
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105株肺炎链球菌对6种抗菌药 物敏感性%
120
25
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21
20
80 70 60 40
74.3 12.4
61.9 61.915.2
15 S% I%
分类
经典标准 (+)DNA+
分离菌株 867 9(1%)
经典标准 (+)DNA-
21(2.4%
Optochin或胆汁 25(2.9%) 溶解(+))
Optochin或胆汁 812(93.1%) 溶解(-)
夹膜抗原 + 9/9(100%)
0/21(0%)
0/25(0%)
DNA + 9/9(100%)
0/21(0%)
Time of initial antibiotic
诊断后给予抗生素的时间（h）
Байду номын сангаас据
• 对象：内外科ICU132例VAP • 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 • 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素
GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 抗生素治疗与否无关（P>0.05） • 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别
细菌耐药现状及耐药变迁
卫生部北京医院 张秀珍
• 社区感染细菌耐药性 • 革兰阳性细菌耐药性 • 肠杆菌科细菌耐药性 • 非发酵革兰阴性杆菌耐药性
为什么要进行细菌耐药性监测？？？
• 经验用药必不可少。 • 正确的经验用药可降低死亡率。 • 细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。
起始恰当经验治疗－－死亡率低
29.4 8.8 17.6
肺炎链球菌不是最主要的致病菌
• 1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年 前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定， 在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；
• Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患 者肺炎链球菌分离率是12.7%
不同方法鉴定结果不同
1
1.5
1.5
97.8/1.5/0.7 <=816>=16
AZM
1.5
3
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98.6/1.4/0 <=4
PEN
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24
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AMP
0.19
6
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85.8/2.1/12.1 <=12>=4
MXF
0.016
0.125
0.016
100
<=1
卡他莫拉菌
• 是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无 致病性，但80年代以来的观察发现已成 为一种常见的致病菌，该菌可引起急性 中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑 膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
延迟抗生素给药的危害?
• 14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选
• 医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为15.3%
• 30天死亡的相关因素：延 迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
10
20
5
4.8
0
0.95
0.9
00
CEC
CPR
AZM
PEN
AMP
MXF
肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉 素的敏感性分布
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 青霉素
94.2 1
4.8
18.1 31.4 50.5
阿奇霉素
敏感 中介 耐药
2002-2006流感嗜血杆菌和卡他 莫拉菌产酶率比较%
日期
流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
2002-2003年监 9.4
87.4
测
2005-2006年监 21.1
93.4
测
280株流感嗜血杆菌对6种抗菌 药MIC及敏感性比较%
药物
MIC50 MIC90 众数MIC S/I/R
标准
CEC
0.75
1.5
0.75
98.6/1.1/0.3 <=8 16>=32
CPR
1/25(4%)
0/7(0%)
MoelleringRC Jr检查文献
• 15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或 胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型 和PCR方法
• 可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为 肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率 很高
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 株数 敏感率%
对死亡率影响极大
重要指南的循证要求
• ATS：美国胸科学会， • IDSA：感染疾病学会 • 两学会获得一致意见：新指南认为门诊
CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大 多仍是经验治疗 • 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、 结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病 原性诊断
重要指南的循证要求
• ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不 用于初始治疗
不同呼吸道感染病原分布%
感染类型 流感
AECB
81
CAP
58
扁桃体炎 41
咽炎
47
急性支气管 59.3 炎继发感染
窦炎
5.9
中耳炎
73.5
其他
5.9
肺炎链球菌 卡他莫拉
13
6
25
11
40
0
19
4
3.7
5.6
29.4
35.3
5.9
5.9
26.5
47.1
MSSA
0 5 5 11 0
0 5.9 2.9
B-溶血链球 菌 0 1 14 19 7.4
调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组91.2%（p<0.01）
－ Luna（阿根廷）Chest 1997
经验用药是无奈但是必须的
• 细菌报告滞后 • 感染复杂不易确定病原,经验用药是生命
的需要 • 急诊教授讲：99+1不等于100 • ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确
医院死亡率 (%)
在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低
60
p<0.001
60
p<0.001
50
50
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40
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30
20
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10
10
0 所有原因
不恰当治疗
0 与感染相关
恰当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.