细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)
重症监护病房白念珠菌耐药性8年变化趋势
Ｔｒ ｎｄ ｏ ｒ ｅ ｉｔ ｎ ｅ ｉ ｌ ｃ ｌＣａｎ ／ ｌ ｉａｎ ｓ ｌ ｔ ｓｆ ｏ ｉ ｅ ｓｖ ａ ｅ ｕｎ ｔｉ ａ ｚ ｎｇ ｅ ｆｄ ｕｇ ｒ ｓｓ ａ ｃ ｎ ｃｉ ａ ｎｉ ｄｄａ ａ ｂ ｃ ｓ ｉｏ ａ ｅ ｒ ｍ ｎｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｉ ｎ Ｃｈ ｎｇ ｈｅ
２１ ０ ２年 ６月 第 ７卷 ｈｎＪＭｙｏ，ｕ ｅ２ １ Ｖ ｌ
表 ２ ０２— ０ ９年 ＩＵ白念珠菌对抗真菌药物耐药率变化趋势 （ ） ２ ０ ２０ Ｃ ％
Ｔａ ２ ｂ． Ｃ ｎ ｄ ｌ ｉａ ｓｄ ｕ —ｅ ｉｔｎ ａｅ ｎ Ｉ Ｕ ， ０ ２ ２ ０９ ａ ｄｉ ａ ａ ｂ ｃ ｎ ｒ ｇ ｒ ｓｓａ ｔｒ ｔ ｓｉ Ｃ ２ ０ － ０
一
其死亡的重要病因之一。随着广谱抗菌药 、 免疫抑 制剂及介入性检查治疗的广泛应用 ， 临床标本中真 菌的分离 率显著增加 ， 出现 了一定程度 的耐药 且 性。有研究显示 白念珠菌是临床最常分离到 的真
＠ ｓｎ ． ｏ ｉ ａ ｃ ｎ
通讯 作 者 ： 军 ， — ａｌｄｇ ａｊｎ ｈｔ ｉ ｔｍ 管 Ｅ ｍ ｉ ｒｕｎｕ ＠ ｏ ｌ ｏ ： ｍａ ．
【 摘要 】 目的
法
结果
调查上海长征医院重症监护室 （Ｃ ） ８ 中临床分离 白念珠菌 的耐药性变化 ， ＩＵ 近 ａ 为临床治疗提供参 考。方
血液科感染及其耐药监测报告张秀珍
阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%
南非: 42%
我国？
香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%
澳大利亚: 24%
Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.
甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌
– 治疗困难
• hVISA
– 万古MIC＝2-4ug/ml，
替考
＝8
– 治疗诱导发生，细胞壁前期合成 突变，仍研究中
– 检测极不容易，治疗有时困难
耐万古霉素机制可能3种原因 原因之一
细菌壁成分合成增加，细胞壁增厚。 在h-VISA的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例
升高和青霉素结合蛋白的表达增多。 非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D-丙氨酰-D-丙氨酸侧链增多，
CA-MRSA和MRSA
最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，
它能够产生一种PVL毒素，感染的后果更为严重。
SCCmec PVL
Resistant
CA-MRSA Ⅳ，Ⅴ + β-lactam
HCA-MRSA Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
MDR
对CA-MRSA的策略
初始诊断依赖临床症状 感染的是健康人 对人的定植力强,传播广 建立PVL和基因分型技术 治疗方案:同HA-MRSA,首选糖肽类抗生
gene group, agr）功能丧失 治疗过程中对万古霉素治疗MRSA过
程有效性减弱的一个重要原因，
原因之3.vanA基因由肠球菌向金葡菌的 转移
早 在 1992 年 英 国 体 外 法 证 明 肠 球 菌 的 vanA 基 因 可 传 递 给金葡菌（MIC＝32）
3耐药概况张秀珍
2007
45.8 /8.3 88.9 /88.9
阿奇霉素/红 25.8 霉素 头孢克罗或 头孢丙烯 莫昔沙星/左 氟沙星 83.9
青霉素对肺炎链球菌的MIC分布
35 30 25 20 15 10 5 0
1 2 6 2 4 5 23 01 03 06 12 0. 0. 0. 0. 0. 0. 5 4
临床分离致病菌耐药概况
卫生部北京医院 张秀珍
内 容
社区主要致病菌的耐药概况
革兰阳性球菌的耐药问题 革兰阴性杆菌的耐药问题 临床真菌感染现状
社区呼吸道感染初始治疗依赖于经验
ATS：美国胸科学会， IDSA：感染疾病学会 两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病 原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治 疗 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、 CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断
抗生素 青霉素 苯唑青霉素 氨苄/舒谱深 头孢唑林 左复沙醒 红霉素 MSSA (1397) 91 0 0.8 0.4 8.7 53.1 MRSA (1963) 100 100 76.9 93.7 88 92.2 抗生素 复方新诺明 磷霉素 利福平 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 MSSA (1397) 4.7 2.6 2.9 0 0 0 MRSA (1963) 26.2 33.8 49.2 0 0 0
力奈唑胺
对葡萄球菌肠球菌和链球菌均无耐药株出现
组织穿透性强、生物利用度>96%。 为多重耐药的阳性球菌感染提供了经验治疗好 药。
万古霉素对金黄色葡萄球菌的 MIC值 漂移问题
近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µ g/mL*
1986-2003年临床真菌分离及耐药现状
1996年与1986年 真菌分离菌群变化％
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 红色毛癣菌 须癣毛癣菌 糖纰孢子菌 白色念珠菌 其他念珠菌 其他癣菌 1986年 1986 年 1996年 1996 年
1986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真 菌药的敏感性
120 100 95.5 80 60 40 20 0 5-F 两性霉素 制霉菌素 米康唑 益康唑 酮康唑 94.9 94.9 73.9 74.8 69.7
5种主要假丝酵母菌各病区分布%
真菌名称 白念(1461) 热带(332) 光滑(290) 近平滑(207) 克柔(104) ICU 35 40 31 27 33 老年 25.2 21 33 28 24 呼吸 19.3 19.2 11 21 18.6 血液 肿瘤 其他 9.0 6.7 4.7 11 7.1 1.7 15 8 2 11 10 3 9 8 16.3
的一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断， 其他念珠菌无此片断。 ♦ 用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出 310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区 分真菌、细菌及人体细胞特异性100％。
介绍一种诊断深部真菌感染的试验 G－TEST： 由日本 Jichi 医学院设计的 G－TEST 试验依据是：所有 真菌细胞膜上都含有（1－3）－β－D 葡聚糖，其他微生物 如细菌、病毒及动物，包括人的细胞成分和细胞外液都不 含有（1－3）－β－D 葡聚糖。因此，如在机体的血液或其 他体液里发现有（1－3）－β－D 葡聚糖成分，是一个诊断 深部真菌感染的有效依据。 G－TEST 用从马脚蟹里提取凝固因子即葡聚糖 G 因子对人 体体液的（1－3）－β－D 葡聚糖进行检测。检测的敏感性 可达 90％，特异性达 100％。
细菌耐药性的研究现状和控制对策
细菌耐药性的研究现状和控制对策班级：环境工程134 姓名：盛家圆学号：2013013637摘要：全世界随着抗生素的广泛使用，细菌的抗药性问题正在变得越来越让人么所重视。
本文就细菌抗药性的认识，以及对抗药性分子机理和防止对策进行了探讨。
关键词：细菌耐药性研究发展1.前言我们大家都知道，细菌耐药性已成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题。
细菌耐药性和耐药菌感染是当今全世界都面临的挑战。
随着抗生素应用的日益增多，耐药性问题日趋严重，使抗感染治疗失败，导致发病率和病死率上升及医疗费用增加。
本文对细菌耐药性产生的原因及应采取的对策作相应分析。
2.细菌耐药性的产生机理细菌耐药性可通过在某一核苷酸碱基对发生突变，导致抗菌药物作用靶位的改变，或通过细菌DNA的全部重排，包括倒位、复制、插入、中间缺失或细菌染色体DNA的大段序列的“转座子”或插入顺序来完成，也可由质粒或其他遗传片段所携带的外来DNA 片段，导致细菌产生耐药性。
3.抗生素使用现状当今全世界各国家应用于临床的抗生素已超过200种，而且仍以平均每年有10种以上新的抗菌药物问世的速度在增长。
目前状况是一方面有越来越多抗菌药物投入临床应用,另一方面则是耐药菌株的不断产生。
我国目前使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素。
大城市每年药物总费用中，抗生素约占30%～40%。
在欧美发达国家抗生素的使用量大约占所有药品的10%，住院患者抗菌药物使用约为30%，这一数字远远低于亚洲地区（60%）。
而我国抗生素使用量最低的医院也占30%，在农村抗生素滥用问题尤为突出［2,3］，我国住院患者使用抗生素的占60%～80%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，大大超过了国际水准［2］。
刘丽华等调查江苏省如东县人民医院在1127张处方中，使用抗菌药物的处方数为571张，占总处方量的50.67%。
上呼吸道感染90%是由病毒感染所引起，随机抽取上呼吸道感染处方102 张，用抗菌药物治疗的有90 张，占88.24%，用抗病毒药治疗的仅12张,占11.76%［4］。
细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)
Time of initial antibiotic
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
诊断后给予抗生素的时间（h）
证据
对象：内外科ICU132例VAP 对象：内外科ICU132例 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素 结果：
GNB(ESBL等 MRSA的存在有关 GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 的存在有关， 抗生素治疗与否无关（ >0.05） 抗生素治疗与否无关（P>0.05） 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性 阴性组 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别 调整组71.4% Vs对照组 对照组69.6% 调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组 不足组91.2% 足够组37.5%Vs不足组91.2% p<0.01） （p<0.01） Luna（阿根廷） － Luna（阿根廷）Chest 1997
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 位 血液 口咽部 10 DNA+ DNADNA21 5 24 29 100 100 78 33 78 100 100 株数 45 敏感率% 敏感率% PEN 71
SXT 52
ERY 98
LVX 100
CLI 95
105株肺炎链球菌对6 105株肺炎链球菌对6种抗菌药物 敏感性% 敏感性%
43.3/0/5 <=24>=8 6.7 10/0/90 13.3/3.3 /83.4 93.3/6.7/0 <=0.12<=0.12>=0.25 <=0.25<=0.25>=0.5 <=0.51> =2
中国临床分离菌耐药现状及合理应用抗生素张秀珍
中国CAP发病状况
发病率约为250万/年。 死亡率：12.5万/年。
AECB病原菌
流感嗜血 杆菌 34%来自其他 28%H.inf M.cat S.pneu 其他
肺炎球菌 7% 卡它莫拉菌 31%
2003年223例AECB病原分布
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40.8 33.6
61株MSSA的MIC分布及敏感率%
药物名称 头孢克罗 头孢丙烯 青霉素 氨苄 阿奇霉素 左氟沙星 MIC50 2 1 2 2 >256 0.125 MIC90 4 1.5 8 4 >256 0.38 众数MIC 2 1 2 2 >256 0.125 敏感率% 98.4 98.4 6.6 9.8 42.6 96.8
中国17家医院icu革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性菌的主要耐药机制产生灭活酶和钝化酶肠杆菌科产内酰胺酶耐药机制占80细菌细胞膜通透性障碍或主动泵出机制非特异性增高非发酵革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌对内酰胺酶类抗生素耐药的主要机制质粒介导的超广谱内酰胺酶esbls染色体介导的ampc酶德国9荷兰16意大利17比利时31葡萄牙49土耳其59esbl医院地区大肠北京医院2522协和医院3127广州地区3830上海地区2826济南地区35730大肠杆菌其他克雷伯菌拘橼酸杆菌肠杆菌属morganii变形杆菌沙门菌粘质沙雷菌志贺菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌洋葱博克菌霍乱弧菌ochracea副流感嗜血杆菌产esbl的细菌大肠的耐药性86271618290291648882124657633721561567265124102030405060708090100esblesbl肺炎克雷伯菌的耐药性4257510101024100381425100100100252520406080100120esblesblampcampc1020304050头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢他啶耐药率耐药率199219921996199619981998199219921996199619981998上海地区上海地区1992199219981998年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较上海地区上海地区1992199219981998年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较中国产中国产ampcampc酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药率在19981998年已高达年已高达中国产中国产ampcampc酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药率在19981998年已高达年已高达sandersweetal
细菌耐药现状与抗菌药物应用管理
抗感染面临的挑战
革兰阳性菌：
MRSA，MRSE VRE PRSP
革兰阴性菌：
产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌
多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌
泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌
面对 上百种 抗菌药物
?
“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病 及死亡的重要原因
• 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因1
• “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新 型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面 临无药可用的局面3
• 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2
新药数量
19831987
1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
细菌耐药现状与抗菌 药物应用管理
山东省千佛山医院 孙淑娟 2012.5.22
细菌耐药的现状与对策
同时，细菌产生耐药性的速度远远快于 人类新药开发的速度，北京同仁医院对
细菌进行研究比较后发现，耐甲氧西林 金葡菌在2003年时，91%都能被复方新 诺明杀灭，但是到2005年，复方新诺明 对80%以上的耐甲氧西林金葡菌都失去
效用。事实上，在抗生素投入使用至今 的仅仅70年间，很多细菌就对抗生素产
目前我国销售量、使用量列在前15位的药品中， 有10种是抗菌药物，我国住院病人抗菌药物的费 用占总费用的50%以上(国外一般在15%-30%)。
例：某省一名李姓患者因急性阑尾炎住入该省
某三甲医院，采用保守疗法，住院19天共花费 医疗费用1.3万元，其中抗菌药物费用就达8344 元，占总医疗费用63%。省医保中心在抽查该 患者病历时发现，患者住院期间在血常规正常、 体温正常、腹部无压痛、反跳痛的情况下，被 连续使用抗菌药物“舒普深”达9天之久。 例：某省某厅的林姓患者，不小心摔了一跤， 造成脸部挫伤，被某医院收住治疗，6天共用5 种抗菌药物，用药费用3160元。 例：患者吕某某，因跟腱断裂以及糖尿病入院， 住院17天，先后使用庆大霉素、依替米星、头 孢克洛、头孢哌酮钠和头孢唑肟钠等6种抗菌药 物，共花费10628元，占总医疗费用的60%。
4、药源性疾病或药源性死亡率加大
我国每年有20万人死于药物不良反应，在医 学上被称为“药源性致死”。一项调查显示，由 抗菌药物引起的死亡占药源性死亡患者的43.1%。
5、经费大量浪费
许多抗菌药物的价格较为昂贵，如果 在患者根本就没有适应症的情况下让其使 用，就会给患者带来不必要的经济负担， 并给国家的卫生资源造成极大的浪费。 2002年，我国医院用抗感染药物市场规模 达到了345亿元人民币，以26.5%的市场 份额高居医院用药大类中的榜首(在全球范 围内，抗感染药物市场销售额约占药品销 售额的15%左右) ，位居全球药品市场销 售额的第二位。
我国细菌耐药问题的现状和防控策略
一、前言近年来，细菌耐药危机日趋严峻，已经成为全球范围的重大公共安全问题，严重危害人类、动物的健康和生态环境。
细菌耐药的防控工作涉及医疗、农牧水产、环境等诸多领域，需要医务人员、兽医工作者、粮食和农业专家、环境专家、经济学家、政策制定者和消费者的共同参与，才有可能取得全面、系统、积极的效果。
如不通过跨学科、跨领域、跨部门、跨国界的研究与合作，不对细菌耐药的产生与快速传播进行有效防控，社会、经济和自然的可持续发展将面临重大的威胁。
细菌耐药的蔓延没有国界和种族之分，每个国家都难以独善其身，因此需要各国协同谋划，才能共同应对这一全球危机。
鉴于这一共识，世界卫生组织于2015年发布了控制细菌耐药的全球行动计划，呼吁各国政府在两年内拟定全国性的行动计划，从而形成全球统一的细菌耐药防控战线。
2016年9月，在二十国集团峰会（G20）上，抗生素耐药性的问题再次被提上议程。
峰会公报明确提到：“抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定〃，并呼吁世界卫生组织、联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织、经济合作与发展组织于2017年提交联合报告，就应对这一问题及其经济影响提出政策选项。
2016年9月，联合国大会响应G20公报倡议，召开了抗微生物药物耐药性问题高级别会议，对共同抗击微生物耐药做出了承诺，表明全球领导人已认识到细菌耐药问题可能产生的灾难性后果。
中国作为抗菌药物的生产大国和使用大国，更应承担起相应的责任，在解决全球耐药危机中发挥重要的引领作用。
二、我国医疗和动物源病原菌耐药情况严重，环境中普遍存在耐药基因中国细菌耐药性监测网（CHlNET）数据显示，2005—2014年我国多数重要的临床分离菌对常用抗菌药物的耐药性呈逐年增长的趋势，多重耐药和广泛耐药菌比例明显增加，已经对临床抗感染治疗构成严重的威胁。
全国细菌耐药监测网（CARSS）报告也显示，多种重要耐药菌的检出率仍维持在较高水平，其中亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌2015年的检出率（58.0%）较2012年（45.8%）大幅上升；亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌2015年的检出率（6.8%）也较2014年（4.8%）明显增加。
流感嗜血杆菌的耐药性及其耐药机制
流感嗜血杆菌的耐药性及其耐药机制作者：朱妍艳，华春珍，俞惠民【关键词】流感嗜血杆菌;耐药性;耐药机制目前世界范围的细菌耐药性是近几年医学科学领域中研究的热点问题。
流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae, Hi）是小儿呼吸道感染的常见致病菌，对临床常用抗生素的耐药性呈上升趋势，引起了医学界普遍关注。
继β内酰胺酶阴性耐氨苄西林Hi（BLNAR）发现之后，世界各地又陆续报道了多重耐药菌株的出现。
本文就流感嗜血杆菌的耐药现状及其对常用抗生素的耐药机制作一综述。
1 流感嗜血杆菌的一般情况Hi分型研究的常用方法有生物型、血清型和荚膜型等多种，其中荚膜型/血清型对Hi致病性研究和菌苗研制意义重大。
根据该菌细胞壁外荚膜多糖的有无，可将Hi分为有荚膜的可分型和无荚膜的不可分型两类，前者再可根据其荚膜多糖抗原的不同，分为a、b、c、d、e、f 六个血清型。
研究表明不同年代、不同地区Hi血清型存在较大地区差异。
用直接原位聚合酶链反应（ISPCR）杂交法，20世纪50～60年代Hib 的检出率是14.3%，80年代至2002年Hib的检出率是20.5%［1］。
陈民钧等［2］用Hib型抗原乳胶凝集试验对北京、上海和广州地区的菌株进行研究，发现三个地区Hib分别占1.8%、32.3%和6.5%。
之后报道北京2000年Hib检出率是13.7%［3］，上海2003年是19%［4］。
华春珍等［5］对247株Hi血清分型研究中不可分型菌株占61.9 %，可分型菌株占38.1%，其中可分型菌株中以d型为主，构成比达90.4%，b型仅1.1 %。
在国外，孟加拉国化脓性脑膜炎由Hi引起的占35%，这其中有97.1%为Hib感染［6］。
意大利学者报道了1997～1998年分离的Hi 菌株中b型占91.2%，f型占0.9%，不可分型占7.9%［7］，1998～1999年分离的Hi菌株均为Hib，2000～2001年在对7例病人标本进行追踪检测，其中有5株为e型［8］。
1994～2002年耐药监测回顾
1994～2002年耐药监测回顾
张秀珍
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2004(002)002
【摘要】1993年由葛兰素威康公司资助、由北京协和医院陈民钧教授主持的耐药监测，开始了中国小规模的耐药监测。
由1994年开始至今还在继续的由美国默克公司资助的全国35家医院的耐药监测，对中国重症监护病房革兰阴性杆菌的耐药趋势获得了丰富而可靠的数据；其间1996年中国政府(卫生部医政司)直接介入。
【总页数】5页(P44-47,18)
【作者】张秀珍
【作者单位】卫生部北京医院
【正文语种】中文
【中图分类】R915
【相关文献】
1.2000年～2002年我院常见细菌的分离率与耐药监测 [J], 过孝静;康梅;陈知行;陈文昭;吕晓菊
2.2002年:活跃的汽车板块--2001年汽车板块回顾及2002年预测 [J], 曹鹤
3.2000～2002年我院常见细菌的分离率与耐药监测 [J], 过孝静;康梅;陈知行;陈文昭;吕晓菊
4.2002年院内细菌耐药监测及其临床意义 [J], 周忠华;刘华
5.2002年至2005年临床分离的革兰氏阴性杆菌耐药监测研究及对策 [J], 张爱荣
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细菌耐药的现状及进展
细菌耐药现象日趋严重
• 最近三年，中国细菌耐药监测组对从18家医院
分离的2081株致病菌进行了敏感试验。 （1）葡萄球菌对抗菌药物的耐药率：
1）甲氧西林耐药金葡萄（MRSA）检出率为 27.55%；苯唑西林耐药金葡菌（ORSA）检出 率为28.5 %； 2）甲氧西林耐药表皮药菌球菌（MRSE）检 出率为15.67%；
3）金葡萄、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌 对青霉素的耐药率分别为 83.67%、 56.72%、95 .16%；
4）未发现对万古霉素耐药的金葡萄、表皮 萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株，
（2）肺炎球菌对抗菌药物的耐药率；
1）青霉素与氨苄青霉素对肺炎链球菌仍有较好的抗菌作 用，MIC90为0.5mg/L；
五、预防和控制细菌耐药的综合对策
细菌感染的趋势:多元化
20-30年代：链球菌 50-60年代：葡萄球菌（产青霉素酶） 70-80年代：GNB，MRSA 现在：GNB中：肠杆菌科、非发酵菌群
GPC中：PRSP、MRSA、肠球菌
细菌感染趋势
✓铜绿假单胞菌、大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌已 经成为三大主要病原菌。
转诊 住院时间延长 耐药菌院内寄植 消毒隔离措施
二、患者自身因素的变化：
✓年龄 ✓免疫力 ✓基础疾病 ✓耐药菌定植
三、社会因素：
✓人口的流动性增大
抗生素的作用机制
• 1.阻断细胞壁的合成 • 如B内酰胺类、万古、 • 杆菌肽
3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如多粘菌素、两性霉素和制 霉菌素
• • •
不合理用药现象严重
• WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出的药物合理应 用定义为：“患者所用药物适应其临床需要，所用剂量及疗
程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。”
细菌耐药现状和耐药机制分析
细菌耐药现状和耐药机制分析细菌耐药是指细菌对抗药物的能力增强，导致常规使用的抗生素无法有效治疗细菌感染。
细菌耐药现状严峻，已经成为全球公共卫生的重要问题。
耐药机制主要包括基因突变、基因转移和生物膜防御三个方面。
首先，基因突变是导致细菌耐药的一个主要机制。
细菌具有高度的遗传多样性，进化速度快，因此可能在其基因组中出现突变，导致产生耐药菌株。
一些突变会导致细菌产生耐药性的蛋白质，例如通过改变靶点来减少药物结合，或通过改变药物进入或排出细菌的方式来降低药物的疗效。
此外，基因突变还可以导致产生酶，分解抗生素，从而使其失去杀菌活性。
其次，基因转移也是细菌耐药的一种重要机制。
细菌具有水平基因转移的能力，即一些抗药基因可以通过质粒、转座子等方式在细菌菌群之间传递。
这种转移可以发生在同种细菌之间，也可以发生在不同种细菌之间。
基因转移的方式包括共轭、转化和转导。
共轭是通过质粒的直接接触传递基因，转化是通过细菌从环境中摄取外源DNA，转导是通过噬菌体或其他病毒样粒子传递基因。
通过基因转移，一些细菌可以获得抗生素抵抗基因，从而表现出耐药性。
最后，细菌耐药还与生物膜的形成和防御有关。
生物膜是细菌聚集生长形成的一种复杂结构，能够保护其内部细菌免受外界压力和抗生素的侵袭。
生物膜可以通过调节细菌内部的生物化学过程，使其对抗生素均衡化学物质释放以及细菌自身的“外围刚性”的调节来提高细菌的耐药性。
细菌耐药现状非常严峻。
一些原本可以有效治疗感染的常规抗生素已经失去了对细菌的杀菌能力，导致细菌感染难以治愈。
例如，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万古霉素肠球菌）以及XDR-TB（极耐多药结核杆菌）等耐药菌在全球范围内广泛传播。
细菌耐药的主要原因是滥用和不当使用抗生素，包括对抗生素的过度使用、患者自行使用、青少年依赖抗生素、农业和养殖业中过量使用抗生素等。
耐药性的传播也受到医院感染和多种抗生素广泛使用的限制。
为了解决细菌耐药问题，需要多方合作，包括合理使用抗生素、加强感染控制、开发新的抗生素、研究耐药机制以及开展细菌耐药监测等。
初中八年级(初二)生物 细菌耐药性及其变异趋势
PRP耐药机制是肺炎球菌的青霉素结合蛋白 PBP(Penicillin binding protein)发生了改变， 使其与青霉素的亲合力减低，研究证实细菌
是通过遗传转化、吸收并整合来自细胞外的 多聚脱氧核苷酸，使得PBP基因中获得异种 DNA片段，多达4种PBP发生改变。
4 耐万古霉素的屎肠球菌（VRE）
金黄色葡萄球菌
2 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）
迄今为止，报道最多的凝固酶阴性的葡萄球菌 （CNS）仍是表皮葡萄球菌，同时它也是医院内感 染败血症的常见细菌。由于该菌可产生大量细胞间 脂多糖粘附素(polysaccharide Intercellular Adhesion，PIA)与细胞外粘液样物质(Extracellular Slime Substance，ESS)，可通过不同途径吸附在 导管表面，引致导管所致的感染。CNS中耐甲氧西 林菌株十分常见，在治疗上造成了较大困难.
PRS
6 超广谱β-内酰胺酶（ESBL）
耐药细菌
大多数革兰阴性杆菌对β-内酰胺类的耐药性是由质 粒介导的β-内酰胺酶引起，这些酶能分解氨苄西林、 羧苄西林、头孢噻吩、头孢孟多、哌拉西林等．
最近，从血培养中发现一株阴沟杆菌对第三代头孢 菌素高度耐药，因为基因已由诱导型改变成稳定的、 不受约束的结构型头孢菌素酶，它对克拉维酸、他 唑巴坦等酶抑制剂也不敏感。这种超广谱β-内酰胺 酶细菌产生，可能对人类健康形成严重威胁。
座子播散。在体外试验中已证明能成功
转移给链球菌、乳酸球菌、单核细胞李
斯特菌，特别重要的是金黄色葡萄球菌。 所以必须努力控制多重耐药株的播散.
5 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色 链球菌(PRS)
以前，认为它们在大多数情况下是以正常菌群定植 在咽部，不引起任何症状和疾病.
细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)PPT课件
04 细菌耐药监测与防控策略
细菌耐药监测体系的建设
建立完善的细菌耐药监测网络
01
包括医院、社区和动物源等多渠道的监测，实现数据共享和整
合。
提高实验室检测能力
02
加强实验室建设，提高细菌耐药检测技术的准确性和敏感性。
开展耐药菌的监测与调查
03
定期对临床分离菌株进行耐药性监测，了解耐药菌的流行情况
和变迁趋势。
加强耐药菌防控的紧迫性
制定合理的用药策略
避免滥用抗菌药物，减少不必要的用药，降低耐药菌的产 生和传播。
加强医院感染控制
严格执行消毒隔离措施，防止耐药菌在医院内的传播。
提高公众认知度
加强宣传教育，提高公众对耐药菌防控的认识和重视程度。
未来耐药菌防控的展望
新型抗菌药物的研发
期待研发出更多新型、高效的抗菌药物，为临床治疗提供 更多选择。
耐药细菌的感染需要更长时间 的治疗和更高级别的抗生素，
导致医疗费用上涨。
社会负担加重
耐药细菌的感染不仅影响患者 个人的健康和生活质量，也给 社会带来沉重的经济负担。
公共卫生安全威胁
耐药细菌的传播和扩散对公共 卫生安全构成严重威胁，需要
加强监测和防控。
02 细菌耐药机制及变迁
细菌耐药机制简介
耐药机制的概念
抗菌药物合理使用与管理
建立抗菌药物使用管理制度
明确抗菌药物的使用指征、剂量和疗程等，规范临床用药行为。
加强抗菌药物处方审核
药师应严格审核抗菌药物处方，确保用药的合理性和安全性。
开展抗菌药物临床应用监测与评估
定期对抗菌药物使用情况进行监测和评估，及时发现和解决不合理用 药问题。
加强抗菌药物知识培训
我国常见病原菌的耐药现状及其进展
性病、老年病等患者大 多病 情复 杂, 康 复要 求较 高故多 采取
内外并用, 综合调治的对策。早在 5诸病源侯论 6中就专门记 载了众多导引、按 摩法式 , 用 于多 种慢性 病的 康复。即 使在 内治康复中, 药、食亦常常结合 使用。药物具 有康复作用 强、 见效快的特点。 但康复 对象 大多病 程较 长, 服药过 久, 实难 坚持。而饮食具有与日常生 活相融合, 考虑色、香、味、形 等, 易被患者接受且可持之以恒的长 处。故药食 合用, 药 疗能补 食疗之不足, 食疗能助药疗之效, 二 者起到协 同作用, 而且能 减少长期服药的麻烦, 缩短康复所需时间。
31 7 耐药基因型检测 耐药性的检测可 以分为常 规表型检 测 ( 即药敏试验 )和 耐药基因 型检测。 常规药 敏试验首 先需 要通过培养的方法从临床标本 中分离到菌株, 而许 多生长较 慢和不易培养的细菌, 是无法通过常规药 敏试验检 测其耐药 性的。在过去的 20年, 为 适应 临床 需要, 以 DNA 探针 和聚 合酶链反应 ( PCR ) 为基础 的分 子手段 检测 耐药 基因取 得了 很大进展, 其中部分方法已被美国食品和药 品管理局 ( FDA )
成都市 5家三级甲等医院, 共检验出 耐甲氧西 林金葡菌 ( M RSA ) 94 株, 检出率为 33% [ 16] , 它们对替考拉宁 和万古霉 素未见明显耐药 [ 17] ; 耐红霉素的 葡萄球 菌中, 有金黄 色葡萄 球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌, 均产 B-内酰胺酶。对 17种抗 生素 ( 红霉素、青霉素、头孢唑啉等 ) 均有 不同程度 的 耐药 , 未见万古霉素和利奈唑胺耐药 菌株。用 头孢西丁筛选 MR S, 检出率为 7110% [18]。 3 预防及处理细菌耐药措施
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Time of initial antibiotic
诊断后给予抗生素的时间（h）
证据
• 对象：内外科ICU132例VAP • 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 • 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素
GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 抗生素治疗与否无关（P>0.05） • 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别
分类
经典标准 (+)DNA+
分离菌株 867 9(1%)
经典标准 (+)DNA-
21(2.4%
Optochin或胆汁 25(2.9%) 溶解(+))
Optochin或胆汁 812(93.1%) 溶解(-)
夹膜抗原 + 9/9(100%)
0/21(0%)
0/25(0%)
DNA + 9/9(100%)
0/21(0%)
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
延迟抗生素给药的危害?
• 14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选
• 医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为15.3%
• 30天死亡的相关因素：延 迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
对死亡率影响极大
重要指南的循证要求
• ATS：美国胸科学会， • IDSA：感染疾病学会 • 两学会获得一致意见：新指南认为门诊
CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大 多仍是经验治疗 • 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、 结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病 原性诊断
重要指南的循证要求
• ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不 用于初始治疗
细菌耐药现状及耐药变迁
卫生部北京医院 张秀珍
• 社区感染细菌耐药性 • 革兰阳性细菌耐药性 • 肠杆菌科细菌耐药性 • 非发酵革兰阴性杆菌耐药性
为什么要进行细菌耐药性监测？？？
• 经验用药必不可少。 • 正确的经验用药可降低死亡率。 • 细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。
起始恰当经验治疗－－死亡率低
1/25(4%)
0/7(0%)
MoelleringRC Jr检查文献
• 15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或 胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型 和PCR方法
• 可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为 肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率 很高
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 株数 敏感率%
位
PEN
SXT ERY LVX CLI
血液 45
71
52
98
100
95
口咽部
10
78
33
78
100
100
DNA+
21
5
DNA-
24
29
100
100
105株肺炎链球菌对6种抗菌药 物敏感性%
120
25
100
100
21
20
80 70 60 40
74.3 12.4
61.9 61.915.2
15 S% I%
调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组91.2%（p<0.01）
－ Luna（阿根廷）Chest 1997
经验用药是无奈但是必须的
• 细菌报告滞后 • 感染复杂不易确定病原,经验用药是生命
的需要 • 急诊教授讲：99+1不等于100 • ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确
不同呼吸道感染病原分布%
感染类型 流感
AECB
81ห้องสมุดไป่ตู้
CAP
58
扁桃体炎 41
咽炎
47
急性支气管 59.3 炎继发感染
窦炎
5.9
中耳炎
73.5
其他
5.9
肺炎链球菌 卡他莫拉
13
6
25
11
40
0
19
4
3.7
5.6
29.4
35.3
5.9
5.9
26.5
47.1
MSSA
0 5 5 11 0
0 5.9 2.9
B-溶血链球 菌 0 1 14 19 7.4
医院死亡率 (%)
在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低
60
p<0.001
60
p<0.001
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0 所有原因
不恰当治疗
0 与感染相关
恰当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
1
1.5
1.5
97.8/1.5/0.7 <=816>=16
AZM
1.5
3
2
98.6/1.4/0 <=4
PEN
0.25
24
0.25
/
/
AMP
0.19
6
0.19
85.8/2.1/12.1 <=12>=4
MXF
0.016
0.125
0.016
100
<=1
卡他莫拉菌
• 是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无 致病性，但80年代以来的观察发现已成 为一种常见的致病菌，该菌可引起急性 中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑 膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染
• JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球 菌和军团菌的尿抗原
• 对住院病人均须做微生物检查，而且应 在治疗前
2005-2006年中国呼吸道感染常 见病原菌耐药监测
社区感染治疗更依赖于经验治疗， 细菌耐药性的迅速发展使以往的经验 发生改变,连续对社区呼吸道感染病原 菌的耐药性监测的资料可作为临床医 生经验选择抗菌药物的重要依据。
日期
流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
2002-2003年监 9.4
87.4
测
2005-2006年监 21.1
93.4
测
280株流感嗜血杆菌对6种抗菌 药MIC及敏感性比较%
药物
MIC50 MIC90 众数MIC S/I/R
标准
CEC
0.75
1.5
0.75
98.6/1.1/0.3 <=8 16>=32
CPR
29.4 8.8 17.6
肺炎链球菌不是最主要的致病菌
• 1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年 前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定， 在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；
• Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患 者肺炎链球菌分离率是12.7%
不同方法鉴定结果不同
10
20
5
4.8
0
0.95
0.9
00
CEC
CPR
AZM
PEN
AMP
MXF
肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉 素的敏感性分布
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 青霉素
94.2 1
4.8
18.1 31.4 50.5
阿奇霉素
敏感 中介 耐药
2002-2006流感嗜血杆菌和卡他 莫拉菌产酶率比较%