蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛原因及治疗新进展

• 平衡：
•
NO
ET-1
• NO与ET-1可相互影响，ET-1水平增加可能导致 NO利用率下降而引起血管收缩。
• 血红素
BOXes
• 胆绿素
• 胆红素 氧化
BOXes
平滑肌细胞
血管收缩 血管受损
•
有报道，BOXes参与了SAH后脑血管
痉挛的发生，并可以在病人的脑脊液中
找到这些物质。
•
有研究表明，BOXes是脑血管痉挛发
• 尼莫地平的预防痉挛的作用是肯定的，但 在治疗已经出现症状的血管痉挛的作用仍然不 尽如人意。
• 尽管钙通道阻滞剂对预防脑血管痉挛的发 生可能有用，但也不积极提倡，另外，这些药 物往往同时可引起血压下降，因此建议在有效 循环血量充足的前提下使用，宜微量泵输入并 密切监测血压变化，最好能保证血压偏高状态 。
• 蛛网膜下腔注入炎性物质可诱发动物 中重度CVS，应用包括糖皮质激素在内的 抗炎药可降低CVS的发生率。
治疗
• 尽管对SAH后CVS进行了大量的研究， 但是其发病机制尚不完全清楚，这在一 定程度上阻碍了合理有效治疗。
• 基于目前的研究状况，其治疗可归纳 为以下几点：
• 一、预防再出血 • 二、脑池内溶栓 • 三、抑制平滑肌收缩 • 四、提高NO生物利用率 • 五、内皮素-1拮抗剂 • 六、针对BOXes的治疗 • 七、抗炎疗法 • 八、他汀类药物 • 九、已发血管痉挛的治疗
• 2、因血管周围血液刺激而产生的复合物 ，例如内皮素-1（endothelin-1，ET-1 ）、一氧化氮（nitric oxide，NO）。
NO
• NO是强效的血管扩张剂，其含量减少或失 去扩张效应会导致血管收缩。
• 1、NO对Hb有较高的亲和力，在蛛网膜下腔出 血中被释放的Hb会作为清除剂而降低NO水平；
一、预防再出血
早期救治！
• 再次出血的死亡率约是首次出血的2倍！ • 早期治疗不仅能够预防再出血，还能够
预防CVS的发生。 • 提倡：颅内动脉瘤在初次破裂后24-48h
内就应及时救治。
• 具体措施：
• 1、绝对卧床3-4W，保持安静，保持大便 通畅，对烦躁、头痛的病人要给予镇静 、镇痛。
• 2、药物诱导低血压。 • 3、手术：颅内动脉瘤夹闭术，弹簧圈栓
ETA受体 ETB2受体
•
平滑肌细胞
血管收缩及细胞增殖
ETB1受体
内皮细胞
一氧化氮和前列环素
血管舒张
• ET-1作用于ETA受体的作用是血管收缩，而 对ETB受体的总体作用则是血管舒张。
• 有研究表明，SAH病人的血浆及CSF中ET-1 的水平增高，并伴有脑血管痉挛的持续状态。 此外，脑血管痉挛消失时，ET-1减少。还有许 多证据表明，SAH时ET-1对脑血管的敏感性增 加。使用ET-1拮抗剂或ET转化酶抑制剂可以预 防血管痉挛。
三、抑制血管平滑肌收缩
• 1、钙通道阻滞剂源自文库
• 临床研究表明，在动脉瘤破裂后21天内给予钙通道 阻滞剂尼莫地平可以改善病人预后。早期曾认为尼莫 地平可能会预防血管痉挛，但并不能降低血管痉挛的 发生率，人们认为尼莫地平的作用主要在于改善微循 环和神经保护作用。
• 另外一种钙通道阻滞剂尼卡地平可以降低症状性及 血管造影证实的脑血管痉挛的发生率，但并不能改善 预后。另外，初步研究表明，脑室内和动脉内注射尼 卡地平可预防CVS发生，但尚需进一步的研究证实。
蛛网膜下腔出血后脑血管痉 挛的原因及治疗新进展
07硕研 范议方
概述
• 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是临床上较为常见的 脑卒中类型。
• 脑血管痉挛（cerebral vasospasm， CVS）是SAH后一个危险的病理生理状态 ，此时脑血管收缩，受累动脉的脑供血 区域血流减少。脑血管痉挛往往提示预 后不好，也是动脉瘤破裂的病人死亡及 致残的主要原因。
塞术等。
二、脑池内溶栓
• 脑池内血块是否可引起CVS尚无定论，已有报道通 过减少凝血块预防血管痉挛。
• 方法：手术直接清除凝血块或在术前向蛛网膜下池
中注入溶栓剂如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ rt-PA)进行脑池内溶栓治疗。 • 早在1995年，就有人研究了术中动脉瘤夹闭后基底 池注入rt-PA的作用。发现使用rt-PA后许多病人血管 痉挛的程度减轻，但只有在大凝血块的病人中CVS才有 明显的改善。随后又有荟萃分析得出溶栓疗法有益于 预防CVS的结论。 • 但是并没有研究接受溶栓治疗病人的转归如何。
• 2、SAH时NO生成可能减少，NO合酶： • 内皮型NOS(eNOS)、神经元型NOS（nNOS）
活性下调或受抑制； 诱导型NOS（iNOS）过度激活； 自由基生成增加及氧化应激反应引
起平滑肌细胞受损导致血管收缩。
ET-1
• ET-1由两个受体亚型介导，即ETA受体、ETB受体； 其 中ETB受体又分为ETB1受体和ETB2受体。
• 人们已对CVS做了大量的实验研究， 但仍未找到令人满意的治疗方法。CVS仍 是一个亟待解决的重要的临床问题。
• 针对CVS的发病机制，人们提出了一 些假说。
发病机制
• 通过多项研究，人们推测可能引起CVS的 复合物包括两部分：
• 1、在SAH的血液中发现的复合物或其代 谢产物，例如血红蛋白（hemoglobin,Hb ）、胆红素氧化产物（bilirubin oxidation products，BOXes）；
生后的增强因子，而非启动因子。
• 神经病学专家克拉克（ Joseph Clark）博士在其一篇文章中说，首次中 风出血产生的毒素造成了血管痉挛。正 常情况下，包裹在脑周围的脑脊液通过 血脑屏障排出废物吸收营养，发生出血 性中风之后，脑部出血排出的毒素产生 一些特殊的分子，后者使血管收缩。
炎症
• 除了上述的一些复合物外，有报道SAH后CVS患者脑 脊液中循环免疫复合物、细胞因子及粘附分子等增高 。因此，人们推测炎症反应也在CVS的发生发展中起到 了重要作用。
• 粘附分子水平增高可以使白细胞聚集于血管内皮。 • 白细胞可促进自由基形成引发内皮功能障碍及钙内
流。 • 白细胞可以产生包括白细胞三烯及ET-1的强血管活
性物质。 • 白细胞还可能通过消耗NO而引起血管痉挛。
• 有研究采用单克隆抗体阻断白细胞内皮细胞间相互作用，阻止血管壁炎性 反应发生以及CVS。