三甲评审对病历的要求

三级综合医院评审标准》(2011版)与病案

《三级综合医院评审标准》与病案质量评估
首都医科大学宣武医院刘春玲
重点内容
评审标准与要点
评审要素与评审方法
评审标准与要点
MQI.26.1
病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
评审标准与要点
MQI.26.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队
页中体现，避免漏诊。

对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。

科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与
缺陷）。
评价要素与方法
【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：
职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改
进，进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评审标准与要点
MQI.26.4
有病历书写质量的评估机
制，定期提供质量评估报告。
评审标准与要点
MQI.26.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
评价要素与方法
【达到“C”级】
医院有《病历书写基本规范》的实施文件，发
至每一位医师。

医院将病历书写作为临床医生“三基”训练主要内容之一。医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核合格后方可上岗。
作名称。
评价要素与方法
【达到“C”级】

病案首页上三级医师为管理信息，其中主治医师为患者主管医师，必须亲手签名，一经签字，表示病案经审查完整、合格。病案首页主要诊断的正确率达到100％。

三级医院评审具体指标要求

三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

5．正确执行核对程序≥90%。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．每百张床位年报告≥10件。

4．每百张床位年报告≥15件。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

病历质量管理三甲评审解读

医院等级评审要求甲级病历应达90%以上无丙级病历
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理教育培训质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求病危者—入院后12小时病重者—入院后当天或次日一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）；培训的课件；留存考试、考核资料与结果二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。

病历考评基本要求

兰州中西医结合医院病历质量考评基本要求一、签字原则1、首次病程记录必须有科主任签字。

2、查房记录必须有查房者签字；3、病例讨论记录必须有科主任签字；4、抢救记录必须有上级医师签字；5、手术记录必须有手术者签字；6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录，患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院，出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。

二、三级查房原则1、科室无主治医师查房的，可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。

2、科室无副主任医师以上职称查房的，可书写科主任查房记录。

三、病历考评原则1、科室病历考评：科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价表》要求考评，达到甲级病案方可出科，并做好科室病历考评记录；2、医院病历考评：医院病历评审员按照如下要求评审：（1）、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成首次病程记录8小时内必须完成入院记录24小时内必须完成入院前三天每天必须有一次病程记录病情危重的患者每天最少有一次病程记录，时间具体到分钟病重的患者两天记录一次病程记录病情稳定的患者三天记录一次病程记录住院超过30天的要有阶段小结抢救记录，抢救结束后6小时内必须补记交班记录，交班前必须完成；接班记录，接班后24小时内完成转出科记录，转科前必须完成（特殊情况例外）；转入科记录，转入科室后24小时内完成有创诊疗记录，操作结束后立即完成急、会诊记录10分钟内完成，平会诊记录48小时内完成手术记录，术后24小时内完成术后首次病程记录，手术结束后立即完成术后三天每天必须有病程记录出院记录，患者出院后24小时内完成死亡记录，患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录，患者死亡后一周内完成护理记录，按规定要求立即完成，时间具体到分钟（2）、要求每份病历按规定的内容书写不缺项首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断及诊疗计划；缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录；新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（受托人）签名；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；缺整页病历记录或空缺造成病历不完整；在病历中摹仿他人或代替他人签字；48小时内科主任签字；缺入院记录；缺首次病程记录缺交班记录缺转出、入记录缺术前小结缺手术记录、手术记录缺术者签字；缺阶段小结缺三级医师查房记录缺入院后及手术后三日病程记录；缺抢救记录缺出院（死亡）记录；缺危重、疑难病例讨论；缺死亡病例讨论或死亡报告单字迹潦草、难以辨认；病历整体质量太差，缺漏项太多；医务科质控科二0一二年十二月十二日。

三甲条款中有关病历的内容

三甲评审中对病历书写的要求答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。

（2）、住院病历：①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。

②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。

③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。

④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。

入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。

（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。

⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。

⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。

⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历得要求
各临床科室:
为规范病历得书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历得整理工作做出如下要求: 1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历得要求整理。

对病历得要求附后。

2．每个带护理单元得临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2０１3、2０１4年度)得病历、
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理1０份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范36０份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历、
5．要求在８月份之前完成
医务科
20１５。

７.2
三甲中医医院评审对病历得要求
1.关于中医药方面得要求:
2.关于手术病历得要求:
3.关于输血病历得要求:
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面得要求:
5.其她。

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
关于中医药方面的要求：
关于手术病历的要求：
关于输血病历的要求：
关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
其他。

三甲医院住院病历书写要求

三甲医院住院病历书写要求1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1.1 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

1.1.2再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

1.1.3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

1.1.4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

1.2病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1.2.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

全国三级综合医院病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。

医院“三甲”评审病案管理知识

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审病案管理知识编制科室：知丁日期：年月日“三甲”评审病案管理知识1、住院病历复印时间:按相关规定，结合我院实际，住院病人复印病历的时间为患者出院10个工作日后。

2、住院病历复印地点:医院病案室（行政办公楼2楼即9号楼）。

3、病历复印合法人员:根据相关法规，以下四种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。

（1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近亲属或其代理人;（3)保险机构委派工作人员;(4)公安、司法机关因办理案件所需。

4、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:（1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明(身份证原件)、申请人与患者代理关系的法定证明材料(户口本原件、患者本人签字并印有指印确认的授权委托书);(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明(身份证原件)、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本原件);（4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(身份证原件)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料(户口本原件)，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(死者近亲属本人签字并印有指印确认的授权委托书);(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料(患者本人签字并印有指印确认的授权委托书);患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(死者近亲属本人签字并印有指印确认的授权委托书)。

合同或者法律另有规定的除外。

(6)公安、司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三甲医院日间手术病历记录规定

三甲医院日间手术病历记录规定1. 目的和适用范围本文档的目的是规范三甲医院日间手术病历记录的内容和格式，适用于所有日间手术患者的病历记录。

2. 病历记录的要求2.1 必要信息每份日间手术病历记录应包含以下必要信息：- 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；- 就诊日期和时间：记录就诊日期和手术开始时间；- 主要诊断：明确患者的主要诊断；- 手术名称和编号：详细描述日间手术的名称和编号；- 手术医生及助手信息：记录主刀医生和助手的姓名和职称，并标明主刀医生；- 麻醉方式：明确采用的麻醉方式；- 手术过程：简要描述手术的关键步骤和特殊情况；- 术中并发症和处理：如有术中并发症，需详细记录并描述相应处理方法；- 手术耗时：记录手术的总耗时；- 手术结束情况：包括手术结束时间、手术评估和处理、手术结构等。

2.2 补充信息除了必要信息外，鼓励在日间手术病历记录中包含以下补充信息：- 护理措施：记录手术过程中给予患者的护理措施；- 输血情况：如有输血，需记录输血的相关信息；- 病情变化和处理：如有患者病情变化，需详细记录并描述相应处理方法；- 出院指导：提供适当的出院指导和建议。

3. 病历记录格式3.1 纸质病历格式纸质病历应清晰、完整地记录所有必要信息和补充信息，并按照时间顺序进行编号和整理。

3.2 电子病历格式电子病历应能够确保所有必要信息和补充信息的准确记录，并具备权限控制和安全存储等功能。

4. 病历记录的签名与审核每份日间手术病历记录应由主刀医生签名，并经过相关医务人员审核。

5. 病历记录的保存和归档日间手术病历记录应按照相关规定进行保存和归档，确保长期保存和易于检索。

6. 异议处理如对日间手术病历记录有异议，医务人员应准确记录并及时处理。

以上是三甲医院日间手术病历记录的规定，请医务人员严格按照规定进行操作和记录，以确保医疗质量和患者安全。

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理.对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度）的病历.
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7。

2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
2.关于手术病历的要求:
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7
8
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3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求:
12
5.其他
13
14
15
16。

市级三级综合医院病历质量评比标准

永川三级综合医院病历质量评比标准
说明：
1. 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2. 终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

3. 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65-77分，丙级病历≤65分。

4. 表中所列单项否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）
6. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

11。

临床科室“三甲”资料的具体要求

临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务4.致残手术5存在非计划再次手术（二进宫）6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；③格式要求按照封2的不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；③出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；②格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录本（自2012年1月起准备）①每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。

两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）①要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；②由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。

卫生高级职称评审病历要求

卫生高级职称评审病历要求1. 病历得完整呀！就像建房子得有坚固的根基一样，你的病历要是缺这少那，怎么能行呢？比如说一个骨折患者的病历，连受伤经过都没写清楚！那能算合格吗？2. 描述得详细点好不好！别像挤牙膏似的一点点，要把患者的症状、体征方方面面都写清楚呀！好比说一个头疼的患者，只写头疼，不写头疼的性质、发作时间啥的，这不是糊弄嘛！3. 诊断得准确呀！这可不是开玩笑的，诊断错了后面不就全错啦？就像射箭没瞄准靶子一样，能射中吗？比如把肺炎诊断成流感，这多离谱呀！4. 治疗方案得合理呀！不能乱来吧！就好像走路得选对方向，不然越走越远呀！要是明明有更好的治疗办法却不用，那不是耽误患者嘛！比如说糖尿病患者只用一种降糖药效果不好，却不联合用药。

5. 病程记录得及时呀！别拖拖拉拉的，患者病情变化都过了好久才记录，那还有什么意义？这就好比记者报道新闻，晚了就不是新闻啦！比如患者术后出现了并发症，过了好几天才记录。

6. 检查结果得认真分析呀！别瞟一眼就过了，那可是重要的依据呢！就像在宝藏中找宝石，得仔细甄别呀！要是随便对待检查结果，那不就浪费了嘛！比如看到一个异常指标却不当回事。

7. 书写得规范呀！字迹潦草得像天书一样可不行！这就跟我们要穿整齐干净的衣服一样，给人好印象呀！比如写的字连自己都不认识。

8. 用词得准确呀！别用些模棱两可的词，这会让人很困惑呀！就好像走路要走在正道上，不能含糊呀！要是一会儿这样说一会儿那样说，谁能明白呀！比如描述病情一会儿说可能，一会儿说大概。

9. 得认真对待呀！这可是关系到患者的健康和你的职称评审呀！千万别不当回事！就像对待自己的宝贝一样认真呵护呀！要是随随便便，那肯定不行呀！我的观点就是：卫生高级职称评审病历要求真的非常重要，必须严格按照要求来，一点儿也不能马虎！。

甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
2.关于手术病历的要求：
3.关于输血病历的要求：
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
5.其他。