IDSA曲霉病指南

特异性；
▪ PCR： 扩增曲霉特异性基因（核糖体RNA基因
）,
标准
化临床试验未进行，实用性较差；
GM试验
▪ 可能成为替代检查 ▪ 可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测 ▪ 结合临床和影像学表现来决定临床疗程 ▪ 建议：GM试验＋CT可以作为早期诊断侵袭
性曲霉病的依据。
GM试验假阳性可能性
▪ 哌拉西林他唑巴坦或阿莫西林克拉维酸的使 用；
IDSA曲霉病指南
2020年4月22日星期三
简介
深部真菌感染的病原 – 条件致病真菌
▪ 念珠菌属 ▪ 曲霉属 >70%~80% ▪ 隐球菌属 ▪ 镰孢菌属 ▪ 赛多孢菌 ▪ 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）
真菌感染病死率
▪ There is a dramatic increase in mortality due to all mycoses
▪ 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉 滴注。
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
▪ 泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药（欧洲已 批准）；
▪ 米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵 袭性真菌感染。
两性霉素B脂质体
▪ LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型： L-AMB 、 ABLC、 ABCD;
▪ 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（ LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬）；
侵袭性曲霉病感染途径
▪ 门户感染：下呼吸道、窦道、皮肤等； ▪ 血行播散：中枢神经、心血管等； ▪ 周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织
定义及辅助检查
侵袭性曲霉病的分层诊断
▪ 定义由宿主因素、临床表现及微生物标准、组织 病理所组成。诊断分3个级别
– 确诊 – 临床诊断 – 拟诊
分层诊断定义
▪ 确诊侵袭性曲霉病：组织病理学明确感染及曲霉菌培养阳性； ▪ 临床诊断侵袭性曲霉病：满足如下条件：
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物
常见抗真菌药物
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin）
吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole)
200mg 静脉滴注 qd ×12天
泊沙康唑
▪ 仅有口服制剂； ▪ 起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，
服药至少1周才达到药物稳态； ▪ 血药浓度监测相当重要； ▪ 剂量：200mg tid po
棘球白素
▪ 截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性 真菌的药物；
▪ 卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性 曲霉感染的首选药物或联合治疗；
实验室检查注意事项
▪ 即使发生全身性感染，血培养阳性率仍较低 ▪ 可考虑使用支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液直接
镜检和培养以期发现菌丝 ▪ 形态学观测时注意与其它真菌感染鉴别，如镰刀
菌病及放线菌病 ▪ 由于其它客观因素导致患者微生物学检查阴性或
无法行该项检查，不能排除侵袭行曲霉感染的可
影像学检查注意事项
▪ LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞 的亲附性低）；
▪ 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； ▪ 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机
性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故 目前推荐使用剂量3mg/kg/d。
伊曲康唑
▪ 为一种高分子量、脂溶性药物； ▪ 低PH及脂类饮食有利于药物吸收； ▪ 危重病人不推荐使用； ▪ 剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以
曲霉已成为引起免疫缺陷人 致命感染的一种重要病原
目前认为
▪ 曲霉不仅可引起 侵袭性的病变，而且其还 可引起慢性、寄生性及过敏性病变。
▪ 其中侵袭性肺曲霉病和全身播散性感染是 死亡的主要原因
▪ 难治性曲霉病的发生和是否及早诊断、抗 真菌药物规范使用密切相关
2008年IDSA指南特点
▪ 强调多种真菌检测方法联合使用 ▪ 强调抗真菌药物的规范使用 ▪ 强调血药浓度的监测
宿主因素（免疫功能低下） 临床表现（症状、体征及影像学表现） 微生物学证据。 ▪ 拟诊侵袭性曲霉病：满足如下条件： 宿主因素（免疫功能低下） 临床表现（症状、体征及影像学表现）
如下Байду номын сангаас况也考虑临床诊断侵袭性曲霉
病微生物学依据
▪ 曲霉菌培养阴性但多次组织病理学发现菌丝 的存在；
▪ 免疫力低下者满足侵袭性曲霉病拟诊临床表 现＋替代检测手段阳性（G试验或GM试验 阳性和影像学相应的CT表现）
IDSA治疗指南
IDSA-USPHS临床指南推荐分级系统
晕轮征和半月征：接合菌、镰孢菌、放线菌 、铜绿假单胞菌 、奴卡氏菌等血管侵袭性 真菌感染影像学上可能与侵袭性曲霉相似， 临床表现也类似。
替代的实验室检查
▪ GM试验：半乳甘露聚糖可用于早期及治疗时的监 测；
▪ G试验： 1，3-β-D-葡聚糖的检测可以用于检测
内
毒素
，它可提示侵袭性真菌的存在，但对曲霉不具有
棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin)
氟胞嘧啶
IDSA推荐使用药物
▪ FDA批准的抗侵袭性曲霉病首选药物：伏立康唑 和两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素（疗效 53%v31%，生存71%v58%）；
▪ LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉 的挽救治疗用药；
▪ 3.4 fold increase from 1980 to 1997 (0.7 to 2.4 death/100,000 population)
McNeil et al. Clin. Infect. Dis. (2001) 33:641-647
曲霉病的治疗：美国感染病协会曲霉病 治疗指南2008年版