完整病历
完整病历
完整住院病历(一)姓名：黄继秋籍贯：湖南省郴州市性别：男民族：汉族年龄：42岁职业：农民婚配：已婚住址：郴州市北湖区永春乡联系电话：无电子邮件：无入院时间：2012年2月1日记录时间：2012年2月1日病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：跌伤胸部疼痛3天现病史：患者自述2012年1月29日不慎从高处跌下，跌伤胸部，即感伤处疼痛，胸闷，未昏迷，无呕吐及抽搐症状。
当时未予重视，未做特殊处理。
在当地卫生院输液治疗后疼痛无缓解。
遂来我院就诊，外科门诊查CT及X片后以“左第9肋骨骨折并胸腔积液”收住我科住院治疗。
患者受伤以来精神、食欲差，未解大小便。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病及其接触史，无外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰史，无发热、胸痛、咯血、盗汗史。
2.循环系统：既往无胸闷、气促、心悸，无胸痛，无头痛、头昏史，无晕厥史。
3.消化系统：无腹胀、腹痛，无反酸、嗳气，无吞咽困难、腹泻、呕血、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、腰痛史。
5.血液系统：无头晕、眼花、双下肢乏力史，无耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾大、骨骼疼痛史。
6.代谢、内分泌系统：无多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无头痛、头晕，无眼花、四肢麻木、乏力，无意识障碍、晕厥、记忆力改变、视物障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历(二)8.关节及运动系统：无关节疼痛史，无运动障碍。
个人史：出生于原籍，未到外地久居。
无血吸虫及其疫水接触史，无毒物及其接触史，平时生活起居规律，无喝酒、吸烟等不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：27岁结婚，育有1子1女，爱人及儿女均体健。
家族史：家族中无明显遗传病史可询。
体格检查T:36.4℃P:68次/ 分R:21次/分BP:130/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦病容，仰卧体位，体查合作。
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历是医生在治疗过程中所做的记录，是医疗服务质量的主要依据之一。
当病人去看医生时，医生会对病人进行详细的询问和诊断，最终会形成一份完整的病历。
病历中包含病人的个人信息、病症状、诊断结果、治疗方案等内容。
下面，我们来看一份完整的病历范文。
一、患者信息姓名：李某，性别：女，年龄：56岁，职业：家庭主妇。
二、主诉患者来诊时主要是因为患有一年的咳嗽、胸闷、气促等症状。
三、现病史患者于一年前开始出现咳嗽、胸闷、气促等症状，无明显的诱因。
在当地县级医院诊断为慢性支气管炎，给予口服药物治疗，效果不佳。
随后到市级医院再次就诊，经多次治疗后症状略有改善。
四、既往史患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无过敏史。
五、个人史患者有吸烟史，每天吸烟10支左右，吸烟史长达30年。
饮食习惯偏好辛辣、油腻食物，体重稍有超标。
六、查体结果患者面容憔悴，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，杂音无。
心率110次/分，有心动过速。
七、辅助检查1.动态心电图显示：心电节律不齐，T波低平。
2.肺功能检测：FEV1/FVC比例为65%，FEV1值为1.6L，空气流量峰值为200L/min。
3.血气分析：PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg，pH 7.27。
八、临床诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压。
九、治疗方案1.药物治疗：给予口服类固醇、β-受体激动剂等药物治疗，并静脉使用氨茶碱等支气管扩张剂。
2.辅助治疗：给予吸氧、雾化、吸痰等辅助治疗。
3.卧床休息、减轻劳动强度。
4.戒烟、改变饮食习惯。
十、随访患者在治疗后症状有所缓解，第三天出院。
随访1周后，患者症状稳定。
建议定期随访，并持续进行药物治疗和宣教。
以上就是一份完整病历范文，通过这份病历，我们可以了解患者的病情、并制定相应的治疗方案。
作为患者，我们也应该主动向医生提供准确、详尽的信息，让医生更好地制定治疗方案，提高治疗效果。
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐；并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦怠感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓解。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连续，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊：患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛；颈部淋巴结未触及；眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒。
九、诊断1、气血运转障碍；2、阳明血分不足；3、脾胃气血虚弱；4、肝郁血瘀。
十、治疗1、补虚益气：用气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血：用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾：用枳实开水汤，糯稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀：用蒲公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工、油腻和高糖食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
(完整版)消化系统疾病病历
(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。
现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。
患者在此期间未接受任何治疗。
既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。
- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。
- 过敏史，对XX药物过敏。
家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。
2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。
3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。
随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。
注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。
2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。
3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。
以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。
具体治疗方案，请遵循医生的建议。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文
由于本人是一个AI语言模型，不能直接提供真实的病历
范文，但我将给出一个可供参考的病历书写范例，希望可以对写作有所帮助，具体如下：
基本信息：
患者姓名：张三性别：男年龄：30岁
就诊日期：2021年7月10日
主诉：头晕、头痛、恶心、呕吐一周
病史：
既往史：无
家族史：无
过敏史：无
个人史：无饮酒、无吸烟、无药物过敏、无手术史
月经史：无
疾病史：
患者于一周前因突然头晕、头痛、恶心、呕吐至当地医院就诊，诊断为高血压性脑病并行CT检查，排除颅内出血等疾病，已
在当地医院口服降压药和利尿剂治疗。
体格检查：
神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，同轴，对光反射灵敏，颈软无抵抗，血压：135/80mmHg，心率：85次/分，呼吸：20次/分，肺呼吸音清晰，心脏听诊无明显异常。
辅助检查：
头颅MRI示：脑室系统正常，颅内未见异常信号，颅骨和脊柱
未见明显异常。
初步诊断：
高血压性脑病
处理：
继续口服降压药和利尿剂，补液等对症处理。
随访：
对患者进行重点随访，监测血压变化及神经功能恢复情况。
注：请依据实际情况进行具体书写。
以上就是一个简单的病历范例，个别病历书写可能因病情严重与否或检查类型不同，可能会有所差别。
病历书写需要严格执行医疗行业相关规定，如保护患者隐私，不透露患者隐私信息等。
同时，书写应规范、准确，不含生僻字或专业术语错误，方便医生、患者以及医疗人员理解和交流。
完整病历范文
完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。
现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。
无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。
自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
完整病历
完整病历（一）姓名：张伏秋性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。
完整病历文档
完整病历1. 病人信息病历编号：001*****性别：男年龄：40岁住址：xxx街道xxx号联系电话：xxx-xxxxxxx2. 主诉患者在过去一周内出现咳嗽、咳痰和胸闷症状，且伴有发热。
3. 现病史患者在过去一周内出现以下症状： - 咳嗽：干咳逐渐转为咳痰，痰量逐渐增多； - 咳痰：黄白色痰液，有时带血丝； - 胸闷：持续性胸闷感，加重时出现呼吸困难； - 发热：体温上升至38.5°C左右。
4. 既往史•曾患有高血压病，已经控制；•无其他重大疾病史。
5. 体格检查•体温：38.6°C；•血压：130/85mmHg；•心率：88次/分；•呼吸频率：18次/分。
6. 辅助检查•血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；•胸部X射线检查：双肺纹理增多，片状阴影增多；•支气管镜检查：发现气管黏膜充血、糜烂，支气管壁增厚，腔内有黏液分泌物。
7. 诊断•临床病理诊断：急性支气管炎•诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、胸闷症状，伴有发热，体格检查及辅助检查结果符合急性支气管炎的特点。
8. 治疗方案•辅助治疗：–给予患者充足的休息，并提醒患者在休息期间保持房间通风。
–鼓励患者多喝水，以增加痰液的稀释，并帮助排出。
–控制室内湿度，保持在50%~70%的范围。
•药物治疗：–抗生素治疗：根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
–右美沙芬治疗：缓解咳嗽症状。
–支气管扩张剂：缓解胸闷和呼吸困难症状。
9. 随访计划患者每天自测体温，并记录咳嗽、咳痰、胸闷症状的变化。
每隔一周复诊一次，根据病情调整治疗方案。
以上是张三患急性支气管炎的完整病历，包括病人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等内容。
根据病历内容，我们可以确定该患者的诊断为急性支气管炎，并制定了相应的治疗方案和随访计划。
完整病历模板
完整病历模板
病历模板。
患者姓名，_______________ 性别，_______________ 年龄，_______________。
职业，_______________ 住址，_______________ 联系电话，_______________。
主诉，（患者自述病情，包括症状、持续时间等）。
现病史，（详细描述患者当前的病情情况，包括症状、起病时间、发展过程等）。
既往史，（包括以往的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（包括个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等）。
家族史，（包括家族遗传病史、家族传染病史等）。
体格检查，（详细描述患者的体格状况，包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等）。
实验室检查，（包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等）。
初步诊断，（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步判断患者的
疾病类型）。
治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。
注意事项，（包括饮食、生活、用药等注意事项）。
随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。
医生签名，_______________ 日期，_______________。
以上是完整的病历模板，医生们在填写病历时，需要严格按照以上格式填写，确保病历的完整性和准确性。
希望医生们能够认真对待每一位患者的病历，为患者的诊疗提供更好的参考依据。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
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蓬安县海田乡卫生院
入院记录
科别: 病室：床号：住院号：
姓名：何启裕性别：年龄：民族：职业：婚配：
籍贯省市县（区）镇（乡）村组
本人通讯处（住址）：被委托人通讯处：
入院日期年月日病历记录日期年月日
主治医师：住院医师：
病史陈述者：联系电话：
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天
现病史：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。
多次于我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。
4+年前，开始出现间断双下肢凹陷性水肿，治疗后水肿可消退，反复发作。
l天前，患者因受凉后上述症状复发，伴活动后气促较前加重，同时伴喘息、咳嗽，咳黄色脓痰，痰多，不易咳出，伴发热，体温39℃，无胸痛、咯血等不适，双下肢无凹陷性水肿，院外自行服药(具体不详)无好转，咳嗽及气促症状明显，今日为进一步诊治而入我院，急诊科以……慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
患病以来，患者精神及食欲明显下降，大小便外观无异常。
既往史：既往体弱，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。
否认高血压、糖尿病及冠心病等病史。
否认食物及青霉素头孢类药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
个人史：生于南充市，长期居住南充市，无疫区居住史有吸烟嗜好，吸烟30年，每40支，有戒烟，戒10年，无饮酒嗜好，无放射线史、无毒物接触史，无冶游史。
婚育史：婚姻状况：已婚已育。
22岁结婚，配偶体健夫妻关系和睦。
二子一女健康。
家族史：父亲己故，母亲己故无遗传病及传染病家族史。
体格检查
T：38℃P：100次/min R：22次/min BP：1 20/72mmHg
发育正常，营养中等，慢性病容，高枕体位，神志清楚，查体合作。
皮肤色泽正常，无皮疹、皮下出血，弹性正常。
浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血．膜无黄染，角膜无充血，结膜无明显充血。
耳廓无畸形，无外耳道溢脓及乳突压痛。
鼻腔通畅，无异常分泌物。
口唇微绀，口腔黏膜光滑、无出血、溃疡。
颈软，甲状腺不肿大。
颈静脉无怒张，肝颈静脉回流阴征。
胸廓对称无畸形、桶状，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，双肺触诊语颤减弱，双肺叩过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，触无震颤，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，无活动障碍，双下肢无水肿，肌张力、肌力正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
神经系统生理性神经反射存在，病理反射未引出
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、呼吸衰竭
主治医师签名：住院医师签名：
修正诊断：
主治医师签名：住院医师签名：
首次病程记录
记录时间：
患者何启裕，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天”于2012-11-06 14：36入我院呼吸内科。
病例特点：
1、老年男性，退休工人。
2、起病缓，病程长。
3、主要表现：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能
半卧，冬春季节易发，每年发病达3月。
多次于我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾
病”。
4年前，开始出现间断双下肢凹陷性水肿，治疗后水肿可消退，反复发作。
l
天前，患者因受凉后上述症状复发，伴活动后气促较前加重，同时伴喘息、咳嗽，咳
黄色脓痰，痰多，不易咳出，伴发热，体温39℃，无胸痛、咯血等不适，双下肢无凹
陷性水肿，院外自行服药(具体不详)无好转，咳嗽及气促症状明显，今日为进一步
诊治而入我院，急诊科以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
4、既往史：既往体弱，否认高血压病、糖尿病史，否认药物过敏史。
吸烟2—3包／天×30‟
年，己戒10‟年，饮酒500g／天×30年，已戒10年。
5、查体：体温37 8℃呼吸22次／分脉搏100次／分血压125/75mmHg，送入病房，半卧位，神清神萎，查体合作，口唇发绀，喉头痰鸣，颈静脉充盈，气管居中，桶状
胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及干湿啰音，心界无
明最扩大，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未扪及，未
扪及包块，腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
6、辅查：暂缺。
初步诊断及诊断依据：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期：有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰20年，
其咳嗽、多于受凉后出现，咳痰冬春季节易发，痰多呈白色泡沫痰，每年发病达3月，渐出现活动后气促，此次复发加重。
查体：口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音。
既往多次于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，可
完善胸片协助诊断。
2、慢性肺源性心脏病：老年患者，有慢性阻塞性肺疾病史多年，有颈静脉充盈，间断性双下肢水肿等表现。
进一步胸片、心电图、心脏彩超检查。
3．呼吸衰竭：慢性基础肺疾病史，活动后气促，口唇发绀。
进一步血气分析检
查明确。
鉴别诊断：
1、支气管哮喘：有活动后气促及双肺闻及干啰音。
但支气管哮喘多在儿童或青
少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺满布哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。
支气管哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。
2、心源性哮喘：老年男性，既往无高血压、冠心病病史，无胸闷、心悸、夜间
呼吸困难等表现，不支持。
有待UCG等检查协助诊断。
诊疗计划：
吸氧，老年患者，有慢性基础肺疾病，院外近期治疗史，请示二线王波主治医师指示选用哌托西林舒巴坦抗感染，复方甘草口服溶液止咳化痰，多索荼碱扩张支气管，给了吸痰，余对症，观察病情变化，完善三大常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱、出凝随时问、脑钠肽、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片、心脏彩超、痰培养等检查。
（主治）住院医师签名：。