上环手术知情同意书
上环手术协议书
上环手术协议书甲方（患者）：姓名：身份证号：联系方式：住址：乙方（医疗机构）：名称：医疗机构许可证号：地址：法定代表人：鉴于甲方希望接受上环手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。
经双方协商一致，就甲方接受上环手术事宜达成如下协议：第一条手术信息1. 手术名称：上环手术。
2. 手术目的：为甲方提供避孕服务。
3. 手术方法：根据甲方的身体状况，采用适宜的上环方法。
第二条甲方的权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息、可能的风险及术后注意事项。
2. 甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
3. 甲方应按照乙方的指导进行术前准备，并在手术前后遵循医嘱。
第三条乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
2. 乙方有义务向甲方提供专业、安全的医疗服务。
3. 乙方应向甲方充分说明手术过程、可能的风险及术后注意事项。
第四条风险告知1. 乙方已向甲方充分说明上环手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、环异位等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，同意进行手术。
第五条费用及支付1. 手术费用由甲方承担，具体金额根据乙方的收费标准确定。
2. 甲方应在手术前支付全部费用。
第六条术后服务1. 乙方应为甲方提供术后随访服务，确保甲方的术后恢复。
2. 如甲方在术后出现异常情况，乙方应提供必要的医疗援助。
第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止服务。
2. 如乙方未按约定提供服务，甲方有权要求乙方承担相应的责任。
第八条争议解决双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更与解除1. 本协议的任何变更或补充，须经双方协商一致，并以书面形式确定。
2. 任何一方需解除本协议，应提前通知对方，并说明理由。
第十条其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
放环、取环手术知情同意书
西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
上取环知情同意书及注意事项
上取环知情同意书及注意事项
龙南城郊医疗
上取环知情同意书及注意事项 1.育龄妇女自愿要求放置(或取出)宫内节育器而无禁忌症者。
2.上环、取环应选择月经干净后3—7天为最佳。
3.上环、取环前必须做常规检查如:B超、妇检、白带常规。
4.妇科生殖器有炎症者，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗及未愈者，禁止上环或者取环。
术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，两周内禁盆浴和性生活，5.
三个月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，看看是否脱落，注意保持外阴清洁。
6.在短期内出现环不符现象，如小腹不适，少量阴道出血，白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7.更年期月经紊乱，闭经半年以上者应及时取环。
8.如环上久，易出现环嵌顿、粘连、断裂等现象，取环困难者应在可视超声监视中进行。
9.术后必须抗炎，对症治疗及随访，避免上、下环的后遗症及并发症发生。
签字:患者家属
年月日。
医院人工上环知情同意书
医院
上环知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；
2、子宫穿孔；
3、上环可能失败；
4、术后可能出现环移位、带环受孕；
5、生殖系统感染；
6、上环术后可能出现上环不适应，阴道出血多、腰酸等现象，需随时
取环。
7、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医完成上环术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日
医院
上环知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术，医生已告知了术中术后可能发生的各种
问题：
1、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；
2、子宫穿孔；
3、上环可能失败；
4、术后可能出现环移位、带环受孕；
5、生殖系统感染；
6、上环术后可能出现上环不适应，阴道出血多、腰酸等现象，需随时
取环。
7、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医完成上环术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日。
取环放环手术知情同意书
取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。
□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。
严重出血可危及患者生命。
□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。
□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。
□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。
□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。
□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。
□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
宫内节育器取放知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。
3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。
在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。
宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。
5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。
宫内节育器放置知情同意书
宫内节育器放置知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
受术者（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
上环手术协议书范本
上环手术协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者监护人）：__________________________鉴于乙方自愿选择在甲方医疗机构进行上环手术，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术信息1. 手术名称：上环手术（宫内节育器植入术）。
2. 手术目的：避孕。
3. 手术时间：____________________。
4. 手术地点：____________________。
第二条手术风险及告知1. 甲方应向乙方充分告知手术可能存在的风险、并发症及预期效果。
2. 手术可能存在的风险包括但不限于：感染、出血、宫内节育器移位或嵌顿等。
3. 乙方已充分理解并接受上述风险，并同意进行手术。
第三条手术费用1. 手术费用包括手术费、材料费、检查费等，具体金额为：____________________。
2. 乙方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术后注意事项1. 甲方应向乙方提供术后护理指导，包括休息、饮食、性生活等注意事项。
2. 乙方应严格遵守医嘱，如有异常情况应及时联系甲方。
第五条保密条款1. 甲方应对乙方的个人信息及医疗资料予以保密，未经乙方同意不得泄露给第三方。
第六条违约责任1. 如甲方未能按照约定提供手术服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按约定支付手术费用或未遵守医嘱导致不良后果，甲方不承担责任。
第七条争议解决甲乙双方因本协议发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________乙方（患者或患者监护人）签字：_____________________签订日期：____年____月____日（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，且须在专业医生指导下使用。
放环、取环手术知情同意介绍模板之令狐文艳创作
西宁博康门诊部
令狐文艳
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：未已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外；
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。
宫内节育器放置知情同意书
广东省第二工人医院宫内节育器放置知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑患者可以放置宫内节育器。
宫内节育器放置前告知内容：□ 1、宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
□ 2、宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
□ 3、放置宫内节育器后可能出现的并发症：（1）阴道可有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等。
（2）月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多。
（3）少数人可能出现宫内节育器脱落、带器妊娠等。
（4）少数人还可能出现宫内节育器位置异常（节育器移位到宫外，需经腹或经阴道将节育器取出）。
（5）极少数人可能出现出血、子宫穿孔等手术并发症。
（6）并发感染，引起急性或亚急性盆腔炎。
（7）由于节育器放置时间过长，部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂，需手术取出。
□ 4、放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
□ 5、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有放置宫内节育器的风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，本例手术操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。
在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。
本人已有充分的思想准备，愿意承担放置宫内节育器所带来的各种风险，积极配合医生治疗。
最后本人明确表示□同意□不同意放置宫内节育器。
患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。
4.宫内节育器放置(取出)手术
宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：初诊日期：年月日家庭住址：电话：主诉：月经史：／天经量：多／中／少痛经：无／轻／重末次月经：年月日婚育史：未／已婚孕/产： / 次阴道分娩：次剖宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否／是（个月）避孕史：末次避孕方法：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分血压： / mmHg 心：肺：肝：脾：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫位置：大小：质地：活动度：双附件：其他：辅助检查：血常规：白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验：其他：B 超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日时分放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否／是（个月），其他：术中情况：子宫：位，宫腔深度： cm，宫颈扩张：未扩／从号扩至号手术：顺利／困难（详述）出血：无／有（少／多 ml）腹痛：无／有（轻／中／重）宫内节育器种类：大小：号尾丝：无／有（留丝: cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是／否）预约随访日期：年月日 2. 给药及其他：手术医生签名：日期：年月宫内节育器放置/取出手术后随访记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置宫内节育器种类：手术医生：随访记录表注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。
上环手术协议书范本
上环手术协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：__________________________联系电话：_____________________________鉴于乙方自愿选择在甲方医疗机构进行上环手术，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术内容1.1 乙方同意在甲方医疗机构接受上环手术，即放置宫内节育器（IUD）。
1.2 甲方应提供符合国家卫生标准的医疗服务，确保手术安全。
第二条手术风险2.1 甲方应向乙方充分说明手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、节育器移位等。
2.2 乙方已充分了解手术风险，并自愿承担由此产生的后果。
第三条手术费用3.1 乙方应按照甲方规定支付手术费用及相关检查费用。
3.2 费用明细由甲方提供，并在手术前向乙方明确。
第四条术前准备4.1 甲方应指导乙方进行必要的术前检查，确保乙方身体状况适合手术。
4.2 乙方应按照甲方要求完成术前检查，并如实告知个人健康状况。
第五条术后护理5.1 甲方应向乙方提供术后护理指导，包括注意事项、复查时间等。
5.2 乙方应遵循甲方的术后护理指导，以保证手术效果。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定提供手术服务，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_____________________授权代表签字：_____________________日期：_____________________________乙方签字：________________________日期：_____________________________（本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业律师指导下使用。
放环、取环手术知情同意书
常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。
安环取环知环同意书精选文档
患者签名：签名日期： 年 月 日时
患者授权亲属签名： 签名日期： 年 月 日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
患者知情选择
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑹我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑺我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
安环（取环）手术前后的注意事项：
⑴手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；⑵手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；⑶手术后休息3日，一周内禁重体力劳动；⑷术后保持外阴清洁；⑸术后两周内禁止性生活及盆浴；⑹术后阴道出血多、发热、腹痛等应及时就诊；⑺术后半月内禁食辛辣、生冷食物；⑻按照医生指导服药；⑼术后一个月复查，半年内定时复诊；⑽安环后3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落。
取环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵取环失败、宫内节育器断裂、残留；⑶出血；⑷感染；⑸心脑综合征；⑹子宫损伤及其他脏器损伤；⑺如取环失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术；⑻有合并症需住院手术治疗；⑼其他不可预料的情况。
放置宫内节育器手术知情同意书
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身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
____5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。
而达到避孕的目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。
经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范
给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：
1、长效、安全。
2、简便，可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号：护送人：
受术者签名：医师签名：
日期: --------------------------- n ---- M------ -------------
编号：
高危标记:
宫内节育器放置/取出手术记录单
姓名 __________ 年龄: ________________ 职业： ________________ 诊断日期： ________________ 家庭住址：____________________________ 电话： ________________ 邮 编： ___________________ 主诉： ___________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 ________ 犬经量：多 中少痛经:无轻重末次月经
________________
婚疔史：未婚已婚孕 ____________ 产—产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男— 女— 末次妊娠终止日 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是 — — 期： -------------- 三 -------------------------------------- （―月）
避孕失败原 避孕史：末次避孕方法
因：
既往病史： 药敏史
体格检查体温：
°C 脉搏
次/分血压 妇科检查:
辅助检查:
B 超: 诊断: 处理:
医师签名: 取器原因：_
产后：天（恶露净 未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经：否是（个月）其他:
术时情况：子宫 位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从
号扩张至
号
出血：无有：
腹痛: 无有（轻、 中、重）
宫内节育器种类：活性元宫 大中小号 尾丝：无有（留丝cm ）裸状尾丝
取出宫内节育器形态： 正常 异常（嵌顿
散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业：
预计可放置时间
术后处理：
2、告知术后注意事项（是 否）预约随访日期 手术医生签
名：'
放置/取出日期: 日期:。