肝脏移植

肝移植的发展

肝脏是人体内最大的器官，成人肝脏的重量约占体重的十五分之一，它起着合成、贮存营养、分泌胆汁、解毒的作用。然而肝脏容易生病，病况一旦进人中晚期，很难治愈。至今肝硬化被国际医学界定义为“不可恢复的病理变化”，没有任何药物能够软化病变硬化的肝细胞；至于肝癌，更是令人谈虎色变。天无绝人之路，20世纪临床医学的发展，为治疗肝炎、中晚期肝硬化以至肝癌开辟了一条希望之路 ---- 肝移植，就是换个健康的肝脏。

本世纪中叶曾出现短暂的器官移植热潮，首例肾移植、心脏移植、肝脏移植都是在那十来年间完成的，而难度最高的是肝移植。国际医学界根据难度和工程系数给器官移植手术综合计分：肾移植为十几分，心脏移植二十几分，肝脏移植则高达六十几分。1963年3月1日世界肝脏移植的先驱者和奠基人Starzl教授在美国丹佛市为一3岁的先天性胆道闭锁症患儿施行了世界首例人同种异体原位肝移植术，但是由于术中失血过多而未获成功。同年Starzl又相继施行4例原位肝移植术并获得成功，虽然所有患者均在术后短期内死亡，但初步的成功开启了人类肝脏移植的历史。1967年抗淋巴细胞球蛋白（ALG）应用于临床，特别是硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素和抗淋巴细胞球蛋白的联合应用后，肝移植

成功病例逐渐增加。

进入80年代以来，由于新一代免疫抑制剂如环孢素A、FK506的应用、肝脏冷保存技术的进步，肝移植得到了迅猛的发展。在所有的大器官移植中，肝移植例数已超过心脏移植，仅次于肾移植而跃居第二位。在数量增加的同时，肝移植疗效也明显提高，手术死亡率从初期的28%-35%，逐步下降至10%以下。存活情况逐步好转。1年生存率达90%，5年生存率达80%，还出现大批长期生存的患者，最长生存者为一例胆管癌患者，经肝移植术后已健康生存30余年。不仅如此，存活者的生活质量也大大提高，许多患者还摆脱了免疫抑制剂，而成为健康人。他们能从事正常的家庭生活并回归社会，妇女还能够妊娠和生育。1983年美国国家健康研究院评议开发会议（Consensus Development Conference of USA National Institute of Health）正式承认肝移植是治疗终末期肝病的一种方法，应予推广。

在我国，1973年同济医科大学器官移植研究所率先在国内系统的开展犬同种原位肝移植研究。1977年上海第二医科大学附属瑞金医院也开展了犬肝移植实验。是年两医院先后在上海和武汉各施行临床肝移植一例，从而揭开了我国肝移植的序幕。1977～1983年，我国大陆有18个单位共施行了57例临床肝移植，但由于效果不佳，肝移植自1984年起基本处于停顿状态。进入90年代，由于国际上肝移植进展迅速，手术例数和效果均与日俱增，我国新一代中青年医师去国外学习肝移植，国内许多单位在物质和经费上予以大力支持，使得我国的肝移植也得以迅猛发展。特别是近两年，我国肝移植发展迅速，1999年全国肝移植达120例，2000年已超过200例，2001年达到500例，2003年突破1000例,未来接受肝移植的病例将会越来越多。

肝移植的适应证

一、肝硬化：乙型肝炎性

丙型肝炎性

酒精性

自发性免疫和其它

二、原发性胆汁淤积性肝病

三、暴发性肝衰

四、代谢性疾病

五、恶性肿瘤

六、良性肿瘤

七、胆管闭塞

八、混合性

晚期肝硬化是目前肝移植最常见的适应证，我国最多见的是乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化，肝移植对于肝功严重损害引起的大量难治性腹水、反复消化道出血、黄疸、肝昏迷、严重消耗与营养不良等具有根治性疗效，关键还在于能够挽救病人的生命，因此，不同于其它任何传统的内外科治疗。

肝移植的禁忌症

持续低氧血症

全身性感染

肝外恶性肿瘤

多脏器衰竭

心理障碍

肝移植的麻醉

1．麻醉方法

选择气管内插管，静吸复合全麻，术前３０min肌注东莨菪碱０.３mg,安定１０mg。

1．1 麻醉诱导：入室后开放一条畅通的周围静脉，进行麻醉诱导：咪唑安定０.１５～０.２mg／kg，异丙酚２～３mg ／kg，芬太尼５～６ug／kg,维库溴胺０.０8～０.１６mg／kg，静脉注射。肝昏迷病人药物减量。

1．2 麻醉维持：持续吸入异氟醚１～１.５％，异丙酚３～５mg•kg-1•h-1，芬太尼４ug•kg-1•h-1,维库溴胺８０ug•kg-1•h-1，微量泵持续静注。咪唑安定２mg间断静注。麻醉维持期间吸入氧浓度８０％。麻醉诱导气管插管后，即行左桡动脉穿刺置管，在右颈内静脉穿刺置入三腔深静脉导管和７ＦＳwan—ganz漂浮导管，以利于输液输血和各项监测。

2．术中监测

2.1 血氧饱和度（ＳpO2）监测：是术中缺氧最直观的指标。

2.2 心电图（ＥＣＧ）监测：应显示Ｉ，Ｖ５导联，主要观察心律的变化以及T波变化。

2.3 体温监测：主要监测中心体温，温度探头应放置在咽喉或食道上段，亦可以监测肛温。

2.4 尿量监测：准确记录每小时的尿量，可较为准确地反应容量是否充足。

2.5 呼吸功能及麻醉气体的监测：可根据呼末二氧化碳的浓度（ＥＴＣＯ２）与肺顺应性（ＣＬ），呼吸道峰压及时调节麻醉机和呼吸参数。

2.6 桡动脉压监测：及时准确地了解血压的变化。

2.7 中心静脉压（ＣＶＰ）监测：ＣＶＰ是反应右心房及大静脉充盈压的客观指标，在手术中可及时了解循环血容量的状态。

2.8 心排血量监测：根据患者发育状态防止合适的Swan---Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，包括心输出量（CO）,心脏指数（CI），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），体﹑肺循环血管阻力（SVR﹑PVR）等参数的变化。

2.9 动脉血气分析：在术中不同的主要阶段及时了解血液的酸碱平衡及电解质的变化情况。

2.10 血生化及凝血功能的监测：可及时指导术中输液的量，种类及凝血因子的补充。

3．术中管理及处理

3．1下腔静脉部分阻断及门静脉，肝动脉阻断前，开腹，分离解剖肝门时的处理：

3．1．1低血压：主要原因是麻醉相对过深或过浅，失血未能及时补充：静脉返流障碍。可针对上述原因，调节适当麻醉深浅，根据中心静脉压及其他血流动力学参数决定输血量，必要时准备动脉输血。