2016脓毒血症指南
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读优选全文
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.13对于能耐受肠内营养者，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中质量证据） 3.14如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养， （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据） 3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需> 50X10~9/L （弱推荐，极低质量证据） 3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级） 1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素 （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据） 1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
Sepsis 3.0
D. 抗微生物治疗
7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者， 我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗 （强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症 状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适 合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗 （BPS）。 10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以 及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感 染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或 者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
2016年脓毒症与脓毒性休克 处理国际指南
Sepsis 3.0
内容
脓毒症定义的演变
Sepsis 3.0的定义及评估标准 Sepsis的病因 指南推荐意见
Sepsis 3.0
脓毒症定义的演变1.0
缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
• Sepsis 1.0
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
Sepsis 3.0
脓毒症治疗进展
Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 doi: https:///10.1136/bmj.i1585 (Published 23 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1585
脓毒症2016指南
可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，具有较高的发病率和死亡率。
2016 年，国际上发布了新的脓毒症和脓毒性休克管理指南，为临床医生提供了最新的诊疗建议和策略。
下面我们就来对这一指南进行详细解读。
首先，我们要明白脓毒症和脓毒性休克的定义。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，表现为在充分补液的情况下，仍然存在持续性低血压，需要使用血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
指南强调了早期识别和诊断的重要性。
快速的病情评估和及时诊断是改善预后的关键。
临床医生应密切关注患者的生命体征、感染症状以及器官功能变化。
对于疑似脓毒症或脓毒性休克的患者，应立即进行血培养、血常规、生化指标等相关检查。
在抗感染治疗方面，指南提出了“1 小时集束化治疗”的理念。
即在患者被诊断为脓毒症或脓毒性休克后的 1 小时内，尽快开始经验性的广谱抗生素治疗。
同时，要在使用抗生素之前留取病原学标本，以便后续能够根据病原学结果调整抗生素的使用。
液体复苏是脓毒症和脓毒性休克治疗的重要环节。
指南建议在最初的 3 小时内，给患者输注至少 30ml/kg 的晶体液。
在液体复苏过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标。
如果液体复苏效果不佳，应及时使用血管活性药物，如去甲肾上腺素，以维持患者的血压和器官灌注。
指南还特别关注了血乳酸水平的监测。
血乳酸升高往往提示组织灌注不足和代谢紊乱。
通过监测血乳酸水平的变化，可以评估治疗效果和判断预后。
如果初始血乳酸水平较高，应在治疗后的 2 4 小时内重新测量，以了解乳酸清除情况。
在器官功能支持方面，指南对呼吸、循环、肾脏等重要器官的支持治疗给出了明确的建议。
对于呼吸功能障碍的患者，应及时给予机械通气支持，采用保护性肺通气策略。
对于急性肾损伤的患者，要根据病情选择合适的肾脏替代治疗方式和时机。
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版）拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。
急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。
现将指南分享如下：背景脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。
与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。
新的概念“脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。
脓毒症指南发布时间轴2004——2008——2012——2016指南主体SCCM+ESICM中文指南翻译江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银证据质量best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteriaA. 早期复苏1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。
2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。
5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症与感染性休克治疗指南2016
A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.BPS）。
5.6.7.B.1.（BPS）。
C.诊断1.D.1.2.覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
5.脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
6.感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
注：指南中对经验性、靶向\限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。
7.多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药（弱推荐，低证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
9.对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。
这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
10.11.12.13.14.15.E.1.2.（BPSF.液体治疗1.只要持续输液时血流动力学指标不断改善，建议应用液体冲击试验（BPS）。
脓毒症2016指南
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准在医学领域中，脓毒症（sepsis）是一种常见而危险的感染性疾病，严重程度可能导致多器官功能衰竭甚至逝去。
2016年，国际上就脓毒症的诊断和处理达成了一致的标准指南，对脓毒症的认识和治疗有了更为全面和深入的规范。
本文将从不同方面对2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准进行全面评估，以便读者能够更好地理解这一重要主题。
一、概述：2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准1. 脓毒症的定义与分类在2016年的国际统一指南中，脓毒症被定义为机体对感染的非正常反应，表现为全身性炎症反应综合征（SIRS）。
根据炎症严重程度和器官功能损伤情况，脓毒症被分为Sepsis、Severe Sepsis和Septic Shock三个阶段。
2. 诊断标准和评估要点脓毒症的诊断标准主要包括体温、心率、呼吸情况和白细胞计数等指标，并结合临床表现和感染病史进行评估。
血清生化指标和影像学检查也有助于诊断脓毒症。
3. 治疗原则和方法在脓毒症治疗中，及早发现和控制感染源、积极纠正休克和器官功能支持是关键。
抗生素的合理使用、液体复苏和血管活性药物的应用都是脓毒症治疗的重要手段。
4. 预后评估和随访对脓毒症患者的预后评估和随访也是指南中的重点内容，包括疾病的恶化风险评估、长期生存率和生活质量的监测等。
二、个人观点与理解在2016年的国际统一的脓毒症指南中，我对其更新和完善表示赞赏。
通过对脓毒症的定义、诊断、治疗和预后进行科学的分类和规范，不仅有助于医务人员的规范操作，也提高了患者的治疗效果和生存率。
在实际临床中，我更加注重对脓毒症患者的综合评估，并且在治疗中更加强调个体化和精准化的治疗方案，以期望能够为每位患者带来更好的治疗效果。
三、总结与回顾2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准对脓毒症的诊断和治疗提出了更为全面和深入的规范。
通过对脓毒症定义、分类、诊断、治疗和预后的详细说明，读者能够全面、深刻和灵活地理解这一主题。
2016脓毒症指南
（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评 估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（ＢＰＳ）。
（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱 推荐，低证据质量）。
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三、感染控制--抗生素治疗
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生 素治疗（强推荐，中等证据质量）
（２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素 进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能 的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。
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四、液体复苏--初始复苏
（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标 平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐， 中等证据质量）。
（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导 复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
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（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早 期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证 据质量）。
（４）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养
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六、其他支持治疗--营养
（７）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使 用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。
六、其他支持治疗--营养
（１）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下， 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内 营养（强推荐，中等证据质量）。
2016最新脓毒症指南解读
2016最新脓毒症指南解读2016脓毒症指南解读及治疗进展脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。
脓毒症定义的演变1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的诊断标准。
当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（SevereSepsis）。
而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。
SIRS诊断体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSA.1991年Sepsis1.0非特异性损伤引起的临床反应，满足?2条标准:体温：T>38?Cor<36? C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白细胞计数：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚杆状核粒细胞>10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。
随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。
首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。
其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。
来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。
因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种常见危重疾病，其发生率在近年来有逐年上升的趋势。
脓毒血症是指机体在对抗感染病原菌时，由于免疫系统功能失调，导致感染病原菌进入循环系统并产生一系列严重炎症反应的状态。
严重的脓毒血症可导致多器官衰竭，甚至死亡。
为了及时准确地诊治脓毒血症，世界上的各国都编制了相应的脓毒血症指南，供临床医生参考和使用。
当前，国内的脓毒血症指南主要有中国医学会感染病学分会脓毒血症诊断和治疗指南、中华医学会重症医学分会脓毒血症诊断和治疗专家共识等。
其中，中国医学会感染病学分会脓毒血症诊断和治疗指南被广泛应用于临床实践中。
根据该指南，临床医生在诊治脓毒血症时应该注意以下几点：一、对病原菌进行细致的鉴定在诊治脓毒血症时，要对病原菌进行细致的鉴定，包括病原菌的种类、药敏试验等。
同时，要注意集中检测血标本、痰标本、脓液标本、尿标本等，以提高检测的准确性和敏感性。
在鉴定病原菌时，要注意与传染病的鉴别，避免误诊、漏诊等情况的发生。
二、及时应用广谱抗生素脓毒血症患者往往需要进行强化治疗，抗生素是其重要的治疗药物之一。
在选择抗生素时要考虑病原菌的种类、病情的严重程度以及患者的药物过敏反应史等因素。
一般情况下，可首先选用广谱抗生素，以防止病情的进一步恶化。
三、采用有效的支持治疗脓毒血症患者在治疗过程中需要进行有效的支持治疗，包括气管插管、机械通气、输液补充、吸氧等措施。
同时，要实时检测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，以及各项生化指标，以保证及时有效地调整治疗方案。
四、评估患者的预后和复发风险脓毒血症患者的预后和复发风险相对较高，要在治疗的过程中及时进行评估。
评估内容包括患者的发病年龄、病情的严重程度、感染部位、并发症等，以及患者的身体状态、社会支持等因素。
根据评估结果，制定相应的预后和复发风险防范措施，以降低患者复发的风险。
总之，脓毒血症是一种危重疾病，早期预防和及时诊治是关键。
除了以上几点，还需要临床医生在诊治脓毒血症时，综合患者的病史、检查结果等情况，进行个体化治疗。
2016年脓毒血症指南(医生版)
·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生 率较高和耐药菌感染的易感性较高
·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分
布容积增加了 ·氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素 疗程为7-10天。（弱推荐）。
11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌 血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷 患者延长治疗疗程（弱推荐）。
12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后
临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂 肾炎（弱推荐）。
脓毒症患者出现器官功能障碍
脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染
1122//3300//22002211
第二页，共59页。
脓毒性休克:
严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
2
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标
发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促
第十五页，共59页。
Sepsis定义
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标
严重脓毒血症 脓毒性休克
1991年
Sepsis 1.0
=SIRS(2项)+感染
2001年
2016年
第十六页，共59页。
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
脓毒血症指南
抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南） 或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦） 联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素
嗜肺军团菌*
泰能 精*或选如应p疑p用有t 一嗜种肺氟军喹团诺菌酮，类联（合如方左案氧应氟包沙括星一或种环大丙环沙内星酯）类而(非如氨阿1基奇8®糖霉苷素类)
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泰能23®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （四）镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾
脏替代治疗
• 机械通气的脓毒症患者需要镇静时，推荐 具有镇静目标的方案（间断或持续镇静）
• 推荐严重脓毒症和高血糖患者应接受胰岛 素以降低血糖水平（使低于8.3mmol/L)
Ⅱ液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复 苏 2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少 8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐
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（亚胺培南/西司他丁钠盐）
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （二）病原学诊断和抗生素的应用
Ⅰ病原学诊断 标本送检（至少留取两份血培养标本） 留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯 治疗） 至少做一次血培养经皮肤取标本 ＞48h的静脉输液导管部位取1次血培养
2016严重脓毒血症 --------指南解读
庐江县人民医院感染科
目录
❖ 脓毒症管理指南背景
❖ 2016严重脓毒症和脓毒 症休克指南简介
❖ 我科重症患者分层管理 管理方案
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（亚胺培南/西司他丁钠盐）
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，病情凶险，病死率高。
2016 年发布的脓毒血症指南为临床医生提供了重要的诊断和治疗依据，对于提高脓毒血症患者的救治成功率具有重要意义。
脓毒血症的定义与发病机制脓毒血症是指由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
简单来说，就是身体对感染的反应过度强烈，反而损伤了自身的器官。
感染可以来自身体的任何部位，如肺部、腹部、泌尿系统等。
当病原体侵入人体后，会激活免疫系统，释放大量的炎症介质，如细胞因子、趋化因子等。
这些炎症介质会引起血管扩张、通透性增加、血液凝固异常等一系列病理生理改变，导致器官功能障碍。
脓毒血症的诊断早期准确的诊断对于脓毒血症的治疗至关重要。
2016 指南中强调了快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分在疑似脓毒血症患者中的应用。
qSOFA 评分包括呼吸频率≥22 次/分、收缩压≤100 mmHg、意识状态改变三项指标。
如果患者出现至少两项异常，应高度怀疑脓毒血症。
此外，血乳酸水平的测定也是诊断脓毒血症的重要指标之一。
血乳酸水平升高通常提示组织灌注不足和代谢紊乱，与脓毒血症的严重程度和预后密切相关。
脓毒血症的治疗抗感染治疗一旦怀疑脓毒血症，应在 1 小时内尽快给予经验性抗感染治疗。
选择抗生素时应考虑感染的可能部位、患者的既往病史、当地的病原菌分布和耐药情况等因素。
在获得病原学结果后，应根据药敏试验及时调整抗生素的使用。
液体复苏液体复苏是脓毒血症治疗的关键环节之一。
应在 3 小时内快速输注30ml/kg 的晶体液，以恢复有效循环血量和组织灌注。
在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征、中心静脉压、尿量等指标，评估液体复苏的效果。
如果液体复苏效果不佳，应考虑使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持血压和改善组织灌注。
器官功能支持脓毒血症可导致多个器官功能障碍，如呼吸衰竭、肾衰竭、心功能衰竭等。
因此，器官功能支持也是治疗的重要组成部分。
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，病情凶险，死亡率高。
2016 年，相关的医学指南进行了更新，为临床诊治提供了更具科学性和实用性的指导。
脓毒血症的定义与危害脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应综合征。
当病原体侵入人体后，免疫系统会被激活，释放大量的炎症介质，引发全身性的炎症反应。
如果不及时治疗，脓毒血症可能会进展为严重脓毒血症和脓毒性休克，导致多器官功能障碍甚至死亡。
脓毒血症的发病机制较为复杂。
病原体及其毒素可以直接损伤细胞，也可以通过激活免疫系统，引发过度的炎症反应，导致内皮细胞损伤、微循环障碍、凝血功能异常等一系列病理生理改变。
2016 脓毒血症指南中的诊断标准2016 年的指南对脓毒血症的诊断标准进行了更新和明确。
一般来说，患者存在明确或疑似的感染，并伴有全身性炎症反应综合征的表现，如体温升高或降低、心率加快、呼吸急促、白细胞计数异常等，就需要考虑脓毒血症的可能。
然而，仅仅依靠这些临床表现还不够，还需要结合患者的具体情况，如基础疾病、感染部位、炎症指标等进行综合判断。
常用的炎症指标包括 C 反应蛋白、降钙素原等，它们的升高往往提示感染和炎症反应的存在。
此外，指南还强调了早期诊断的重要性。
因为脓毒血症的病情进展迅速，早期诊断和干预能够显著提高患者的生存率。
治疗原则与方法早期液体复苏是治疗脓毒血症的关键措施之一。
通过快速补充晶体液和胶体液，恢复有效循环血量，改善组织灌注和氧供。
抗感染治疗也是重中之重。
在明确感染源之前，通常需要经验性地使用广谱抗生素进行治疗，随后根据病原学检查结果和药敏试验，调整抗生素的使用。
同时，指南还强调了对器官功能的支持和保护。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
另外，调节炎症反应也是治疗的重要环节。
一些药物，如糖皮质激素、乌司他丁等，在一定程度上可以抑制过度的炎症反应，减轻组织损伤。
临床监测与评估在治疗脓毒血症的过程中，持续的临床监测和评估至关重要。
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D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括： • 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染 部位的能力。 • 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 • 流行病原体的耐药谱 • 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控 制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数 量的缺乏。 • 年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能 障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（ 例如中心静脉导管或尿管）。
拯救脓毒症运动
2016国际脓毒症和感染性休克“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPSs)
D. 抗生素治疗
·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感 染都应该降级为窄谱有效的抗生素。 ·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临 床改善的基础上，即便培养是阴性的。 ·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止 来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染 或发展为药物相关的副反应的可能。
D. 抗生素治疗
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈 及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗 师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤 口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分 离率。
推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。
D. 抗生素治疗
14.建议测量PCT水平，以缩短抗生素治疗疗程（ 弱推荐） 15.建议监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而 之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治 疗（弱推荐）
·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗
生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不 能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素 治疗的启动、调整或者撤除。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸 正常化来指导复苏（弱推荐）。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
B.早期脓毒症筛查与诊疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进 行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗
D. 抗生素治疗
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状 改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联 合用药。
降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）； （b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（c）相 对固定的联合用药时间。
G．血管活性药物
4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐 ）。
5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药 物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使 用多巴酚丁胺（弱推荐）。
6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快 动脉置管并连续监测血压（弱推荐）
H.糖皮质激素
如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血 流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉 滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现， 建议静脉使用氢化可的松200mg/d（弱推荐， 低质量证据）
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试 验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起 收缩压、脉压或每博量的变化。
6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目 标为65mmHg（强推荐）。
E.感染源的控制
• 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染 源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染 源的药物或操作来干预。（BPS） • 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑 引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）
• 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治 疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入 物、最终控制持续微生物污染的感染源)。 • 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时 间点定在诊断后6-12小时以内
• 输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症；
• 不推荐应用血管加压素作为支持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非 正常容量的患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该谨慎。 • 对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用
• 3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及 绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾 上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。
·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发 生率较高和耐药菌感染的易感性较高 ·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药 物而言分布容积增加了 ·氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物 血浆峰浓度；对于β-内酰胺类抗菌药，T> MIC更重要
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病 原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗 菌药物）（弱推荐） 7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休 克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐） 8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血 症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）
Sepsis新定义
• qSOFA （quik SOFA） • 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及 院内死亡的患者
• • • • qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
Sepsis新定义
诊断流程图
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以 指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力 学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
• 体温＞38℃or＜36℃
• 心率＞90次/分
• 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者 不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
Sepsis 3.0 感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
Sepsis-3新定义 感染引起宿主反应失调导致的危及生命
的器官功能障碍。 感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天。（弱推荐）。 11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡 萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减 少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。 12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染 灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和 非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。