医保政策培训资料PPT课件

2001年1月1日后参加工作
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状态 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
医院级别及个人支 付比例
三级 二级 一级 20％ 15％ 10％
30％ 25％ 20％ 15％
40％ 40％ 35％ 30％
50％ 55％ 50% 45%
50％ 55％ 50% 45%
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城保
住院（急诊观察室、留院观察）
医疗费支付分三段： 第一段：起付线段 第二段：统筹基金支付段 第三段：附加基金支付段
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城保
门诊大病－－不设起付线 医疗费用根据在职或退休状况， 由统筹基金支付85－92％ 个人支付8－15％
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城保
门诊大病治疗范围
尿毒症病人透析治疗、肾移植抗排 异治疗
恶性肿瘤化疗、放疗、同位素、介 入、中医药
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城保
城保个人医疗帐户中单位缴纳的基本 医疗保险费计入部分计入标准：
类别 在职 职工
退休 职工
年龄 34岁以下 35-44岁 45岁以上 74岁以下 75岁以上
单位缴费个人医疗帐户计入标准 140元 280元 420元 1120元 1260元
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城保
个人医疗帐户资金的使用：
精神病治疗
注：大病医保实行定点医疗
治疗需办理登记手续：
医生根据患者病情和治疗需要为患者填 写大病申请表，经医院有关部门审核确认 盖章后，到区医保事务中心或街道（镇） 医保服务点办理登记手续。
注：同一治疗项目限于1所医院进行
恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构，
同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。
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2
医保改革
我国于20世纪90年代初开始试行全新的 医疗保险制度－－社会医疗保险。替代 了原有医疗保险体制（公费、劳保医 疗）。
上海自1996年开始实施城镇职工住院医 疗保险，至今已有十余年改革历程。
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3
上海社会医疗保险的类型
目前主要有三种类型。 第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险，
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城保
门急诊 第三段：地方附加基金支付段 地方附加基金支付比例，依据参保
人属性和就诊医院的级别不同而不同， 具体见下表：
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城保
种类 老人
中人
新人
人群属性
识别标记 2000年12月31日前退休 1955年12月31日前出生 1956年1月1日-1965年12月31日出 生
1966年1月1日后出生
医疗保险
医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗 保险两大类。
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1
社会医疗保险的概念
社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成 的经济损失而建立的一种社会保险制度。 由参保单位和参保人员缴费建立医疗保 险基金，当参保人员患病就诊发生医疗 费用时，由医疗保险机构给予一定的补 偿。
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城保
家庭病床－－不设起付线 医疗费用不分在职或退休状况， 由统筹基金支付80％ 个人支付20％
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城保
享受职工基本医疗保险待遇的条件： 单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的 次月15日起，职工可以享受基本医疗保险 待遇；未缴纳医疗保险费的次月15日起， 职工不能享受基本医疗保险待遇。
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城保
待遇恢复起算时间： 应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其 职工，在足额补缴医疗保险费的次月15日 起，职工恢复享受基本医疗保险待遇，停 止待遇期间所发生的医疗费用，医保不承 担。
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城保
城保缴费年限的最低条件：
单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视 作缴费年限）累计超过15年的，其中参加基 本社会保险后按月缴费年限不低于5年。
若满15年后未就业的，其退休后可以享受 其相应的基本医疗保险待遇。
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13
城保
个人医疗帐户 在用人单位办理基本医疗保险登记手续并 按规定缴纳医疗保险费次月15日起，为职 工建立个人医疗帐户。
单位的缴费基数为本单位职工缴费基数 之和。 单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳 基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的 比例缴纳地方附加医疗保险费。
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9
城保
职工缴费基数的计算方式及缴费比例
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比 例缴纳基本医疗保险费。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
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简称城保，2001年实施。
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4
上海社会医疗保险的类型
第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员 和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗 保险，简称个保，2002年实施。
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5
上海社会医疗保险的类型
第三种类型是上海市小城镇医疗保险， 简称镇保，2003年实施。
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6
医疗保险正向医疗保障过渡
本市户籍的支内（支疆）退休回沪定居人 员”、 “知青退休回沪定居人员” 参加 市民社区医疗互助帮困计划（2003年）
精减回乡老职工纳入基本医疗（2005年） 普通高等院校学生医疗保障（2007年） 城镇居民基本医疗保险（2008年）
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7
城保政策部分
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8
城保
单位缴费基数的计算方式及缴费比例
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部 计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳 的基本医疗保险费的30％左右计入个人医 疗帐户。
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城保
个人医疗帐户的资金计入 在职职工缴纳的基本医疗保险费+单位 缴纳的基本医疗保险费计入部分。
个人医疗帐户的资金计入时间 每年4月1日
注：医保年度（每年4月1日－次年3月31 日）
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城保
门急诊 医疗费支付分三段： 第一段：个人帐户段 第二段：自负段 第三段：地方附加基金支付段
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城保
门急诊
第二段：自负段 个人现金支付，在职职工与退休职工不同，退休 职工也因退休时间不同而不同。
2000年12月31日前退休：300元。 2001年1月1日后退休：700元。 在职：1500元。
个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资 金。
其中，当年帐户仅可用于一般门急诊医疗 及医保定点药店购药；历年帐户除可用于 一般门急诊医疗及医保定点药店购药外， 还可用于支付住院、门诊大病的自负部分 医疗费用。
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城保
享受医疗保险待遇的范围 普通门急诊、住院治疗（急诊观察室、 留院观察）、门诊大病医疗、家庭病床。