护理业务查房记录表
护理业务教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
护理业务查房记录文本表
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
科室护理业务查房记录内容
科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。
以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。
如有需要，请随时与我们联系。
护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。
根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。
头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。
此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。
十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。
药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。
基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文日期：2023年9月15日时间：上午8:00-9:00地点：XX医院护理站查房人：护士长张琳被查房护士：王婷患者姓名：李先生年龄：58岁诊断：冠心病入院时间：2023年9月10日1. 今日患者精神状态良好，表情稳定，与家属交流积极，对治疗配合度高。
患者表示饮食情况良好，无不适感。
2. 查房时观察到患者生活自理能力较强，能够自行洗漱、进食，无需过多的帮助。
建议适当提供一些心理护理，加强患者的信心，帮助其更好地应对疾病。
3. 今日患者体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，生命体征平稳。
各项生命体征指标正常，无明显异常。
4. 患者昨日夜间睡眠情况良好，无夜间呼吸困难、胸痛等不适症状。
建议继续监测患者的睡眠情况，确保患者能够获得充足的休息。
5. 患者近期心电图检查显示ST段改变，需继续观察。
已安排心内科医生进行进一步诊疗，随时关注患者心电图变化，确保患者的安全。
6. 患者近期饮食情况良好，无食欲不振、恶心、呕吐等症状。
建议继续提供清淡易消化的饮食，避免油腻食物，保证患者的营养摄入。
7. 患者近期排便正常，无便秘或腹泻情况。
建议继续关注患者排便情况，保持大便通畅，避免便秘对患者身体造成不适。
8. 患者近期情绪较为稳定，无明显抑郁情绪。
建议护理人员多与患者交流，关心患者的心理状态，帮助患者调整情绪，保持乐观心态。
9. 患者近期家属探视情况良好，家属对患者的护理工作十分满意。
建议继续与家属保持良好的沟通，及时向家属反馈患者的最新情况。
10. 总结：患者生命体征稳定，生活自理能力强，饮食、睡眠、排便等生活功能正常。
需要继续关注患者的心电图变化，加强心理护理，保持良好的护理效果。
以上为今日查房记录，如有遗漏或不足之处，欢迎指正。
护理业务查房记录
血五科一病区 唐会燕
护士长 王雯 讲课老师 唐会燕 责任组长 姚嘉 琳
责任护士 刘欣
参加人员
查房目的 针对一例嗜血细胞综合征患者的护理
患者姓名 胡茂东 性别： 年龄24岁 诊断 男
嗜血 细胞 综合 征
住院号 275151 职业农 其他 民
入院时间 201111-14
• 一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体
温39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐 色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及 背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大 小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、 牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院间断 输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月 前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低 （具体不详），肝功：ALT178U/L, AST 134 U/L， GLO 42.1 g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线： 双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎 .腹部B超： 肝、脾肿大。
• 七、社会心理评估：患者较年轻，对自己的病情有所了
解。能够配合医护人员积极治疗。 家庭条件一般，家 属在在患者住院期间照料其日常生活的护理及饮食。针 对患者入院以来至今，提出以下护理问题：
• 一、体温过高：最高可达40.2℃，自身疾病有关。 • 护理措施： • 1. 密切观察患者的体温变化，及时记录并通知医生 • 2遵医嘱给予相应的退热药物及抗生素治疗，并予以物
大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示：
WBC3.99×109/L、HGB 102g/L，生化： ALT53U/L, AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿， 骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。 B超示：
肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多
护理部业务查房记录【范本模板】
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。
责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士＊＊汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。
医护一体化查房记录模板
医护一体化查房记录模板
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、入院
日期等基本信息。
2. 查房日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追溯
和核对。
3. 查房人员，记录参与查房的医生、护士等医护人员的姓名和
职称。
4. 主诉和现病史，记录患者的主要症状和疾病发生的过程，包
括病情起因、发展过程、治疗经过等。
5. 体格检查，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征
指标，以及皮肤、黏膜、心肺、腹部、四肢等系统的详细体格检查
结果。
6. 实验室检查，记录患者的各项实验室检查结果，包括血常规、生化指标、影像学检查等。
7. 诊断与治疗，记录医生对患者病情的初步诊断和治疗方案，
包括用药、手术、护理等内容。
8. 注意事项，记录医生和护士在查房过程中发现的问题和需要
特别注意的事项，如药物过敏史、饮食禁忌、危险因素等。
9. 医嘱，记录医生对患者的治疗和护理医嘱，包括用药、饮食、活动、出院指导等内容。
10. 签名和日期，记录参与查房的医护人员的签名和日期，以
确认查房记录的真实性和完整性。
以上是医护一体化查房记录模板的一般内容，具体的模板格式
和内容可以根据医院的实际情况和要求进行调整和补充。
希望这些
信息能对你有所帮助。
护理部业务查房记录
２０13、０1。
25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。
责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。
今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。
二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。
于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。
左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。
0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理部主任查房记录
护理部主任查房记录日期：[日期填写]主任：[主任姓名填写]院区：[院区填写]---患者姓名：[患者姓名填写]住院号：[住院号填写]病区：[病区填写]1. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者精神状况良好，言语清晰，无明显不适。
- 生命体征：血压：[血压数值填写]，心率：[心率数值填写]，呼吸：[呼吸数值填写]，体温：[体温数值填写]。
- 医嘱执行情况：护士按时给予患者口服药物，更换导尿管，输液顺利。
2. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者表现出疼痛不适，及时给予镇痛药物缓解疼痛。
- 饮食情况：患者进食较差，及时联系营养科做出相应的调整。
- 护理措施：按照医嘱为患者更换包扎，保持伤口清洁。
3. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者情绪较低落，及时开展心理护理，与患者交流沟通。
- 特殊护理：为患者进行皮肤护理，防止压疮的发生。
总结：通过查房记录，患者整体情况稳定，生命体征正常，医嘱执行良好，护理措施得到及时执行。
特殊情况及时处理，并开展相应的护理措施。
需要继续指导护理团队做好患者的心理护理工作，加强与患者的交流和沟通。
同时，注重营养科与护理的紧密协作，及时调整饮食方案，确保患者的营养摄入。
护理部将继续做好护理工作，提高患者的满意度。
---该文档由护理部主任查房记录整理，供相关人员参考和记录患者情况，请妥善保存。
以上是一份护理部主任查房记录的样例，根据实际需要进行相应的调整和编辑。
护理业务查房记录表
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。
5、xxx：排尿异常 与留置尿管有关。
九、护理部主任总结
加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人：xxxx
6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。
2、患者皮肤完好，无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
4、情绪稳定、生命体征平稳。
5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。
6、能有规律性的排便。
7、患者情绪稳定，焦虑减轻。
8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。
3、安全指导：（1）环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必须有人照看,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。
4、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。
责任护士:xxxx
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。
2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。
3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
4、焦虑：与担心疾病有关。
5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。
4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。
5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人姓名：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
七、科室护士补充
1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱 与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。