三叉神经解剖及三叉神经痛影像诊断
三叉神经痛 ppt课件
*眶上神经射频
其余特点
• 扳机点：扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、 齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼 痛发作；
• 表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活 动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬 牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗 糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈 精神紧张、焦虑状态；
眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上 裂入眶，为感觉神经。
上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶。 为感觉神经。
下颌神经mandibular nerve 经卵圆孔出颅在颞下 窝内即分出许多分支。为混合性神经。
各神经支配区域简易图
三叉神经痛病因及发病机制
• 各种学说 • ⑴部分影响学说；(2)压榨学说；(3)牙合系统杂 乱学说；(4)缺血学说；(5)中枢病因学说； (6) 失常反响学说；（7）其他学说 • 就三叉神经痛的病因及发病机制，至今尚无明确 的定论，各学说均无法解释其临床症状。目前为 大家所支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱 髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。
鉴腭、扁桃体、咽、耳道深部，少有扳机点。
• 蝶腭神经痛（Sluder神经痛）
• 疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭、 咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。
• 三叉神经炎
• 可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。 • 疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。
三叉神经的诊断：
• 二、有症状的三叉神经痛 诊断标准 • 1.发作性疼痛持续1秒到2分钟，在两次发作之间有或者 没有持续的疼痛，影响一个或者几个三叉神经分支，并 且满足标准2和3。 • 2.疼痛至少有以下特征之一： • ①强烈、锐利、表浅的活着刺痛性的。 • ②在触发区域或者由触发因子诱发。 • 3.对患者个人来说发作是刻板的。 • 4.特殊检查和（或）后隐窝探查表明有损害的原因，而 不是血管压迫的原因。
三叉神经的解剖
一、三叉神经解剖：三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大感觉根和细小运动组成。
感觉根上感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。
自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。
运动根紧贴三叉神经半月节深面，进入下颌神经。
故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。
三支神经感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。
1．眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。
（一）额神经frontal nerve最粗，在上睑提肌上方向前行，在眶中部分为二支，较大外侧支为眶上神经；较小内侧支为滑车上神经。
滑车上神经经眶上孔内侧额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部皮肤。
（二）泪腺神经Lacrimal nerve较细小，沿外直肌上缘向前至泪腺（三）鼻睫状神经nasociliary nerve在上直肌下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3支睫状长神经等。
分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部粘膜和鼻下部皮肤。
2．上颌神经：maxillary nerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。
上颌神经分布于眼裂和口裂之间皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔粘膜。
上颌神经主要分支有：（一）上牙槽神经superior alveolar nerve该神经分为前、中、后三支。
上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。
上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。
（二）蝶腭神经为两根短小神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出分支布于鼻腔和腭部粘膜。
（三）眶下神经infraorbital nerve为上颌神经本干延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。
三叉神经的临床应用解剖[可修改版ppt]
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三叉神经节
1、位置：颞骨岩部近尖端的前面，骨面上有 三叉神经压迹。包于硬脑膜两层的裂隙中。 （meckel′s腔）
2、形态：半月形，又称半月神经节。长度： 12.39mm，宽度4.18mm，厚度2.58mm。
3、前缘的凸部向前发出三大分支后缘的凹部 与 三叉神经根相连
三叉神经感觉根
长：19.6mm 感觉根 （30-40束） 宽：4.7mm
厚：2mm
三叉神经根和血管的关系
1、三叉神经根与脑底某些血管接触的出现率为 38.82%，主要与小脑上动脉（24.70%），小脑 下动脉（24.11%）。
2、三叉神经根上出现三叉动脉：71.67%（胚胎期 为颈内动脉和基底动脉的交通支，正常在后交通 动脉发生后消失，不消失即为残存三叉动脉）
3、这些动脉与三叉神经根接触，当血管硬化，扩大 和弯曲时可以压迫三叉神经根，可能是引起三叉 神经痛的解剖学因素。
三叉神经的临床应 用解剖
三叉神经 the trigeminal nerve
感觉三级神经原传导、运动二级传导 1、一般躯体感觉纤维 ① 痛温觉-三叉神经脊束核spinal nucleus ② 触压觉-三叉神经脑桥核pontine nucleus ③ 本体觉-三叉神经中脑核mesencephalic n. ④ ④ 咀嚼反射-三叉神经上核
1、颞支temporal branches 2、颧支zygomatic branches 3、颊支buccal branches 4、下颌缘支marginal mandibular
branch 5、颈支cervical branch
面侧深区 the deep part of the lateral face
1、皮肤与浅筋膜skin superficial fascia：皮肤 薄而柔软、较多皮脂腺、汗腺、毛囊，还 有皮纹。浅筋膜睑部最梳松、一般不含脂 肪，易水肿；还有颊脂体。
三叉神经痛
预防角膜溃疡！
其他影响手术效果因素
压迫血管为粗大硬化的椎动脉
责任血管遗漏 短小穿通动脉压迫
Hale Waihona Puke 血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ脑神经之间
REZ（root exit zone)被动脉夹持包绕
术中未发现明显责任血管
术后即刻效果
约15.9%～18 %的患者存在延迟治愈, 即MVD 术后症状未立即消失,而是经过一段 时间甚至半年才逐渐消失。
封闭疗法 ：用无水酒精，甘油封闭神经分支
或半月神经节。
经皮半月神经节射频电凝疗法 ：
方法：在x线监视下或经CT导向将射频电极针经
皮插入半月神经节，通电加热至65-75摄氏度， 持续1分钟。 疗效90%以上。 长期随访复发率为21—28%，但重复应用仍有效。 并发症：面部感觉异常，角膜炎，咀嚼无力，复 发和带状疱疹。
牙痛：
三叉神经痛易误诊为牙痛，有的患者拔牙 后仍然疼痛不止才确诊。 • 一般牙痛呈持续性钝痛， • 局限于牙龈部， • 可因进食冷热食物而加剧。 • X线检查有助于鉴别。
舌咽神经痛（glosspharyngeal
neuralgia）
•是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，每
次持续数秒至1分钟。
口角，鼻翼，颊部和舌部为敏感，轻触
及可诱发，成为扳机点。 诱发第二支疼痛发作多因碰及触发点如 洗脸刷牙等。 诱发第三支发作多因咀嚼，呵欠和讲话 等。 痛性抽搐（tic douloureux）：严重者 伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向 患侧。可伴面部发红，皮温增高，结合 膜充血和流泪等。
三叉神经
临床表现
多发于中年人，40岁以上起病者占 70%-80%，
三叉神经痛
三叉神经痛概述“三叉神经痛”有时也被称为“脸痛”，容易与牙痛混淆。
是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科、神经内科常见病之一。
多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。
该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。
简介说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。
有人称此痛为“天下第一痛”。
分类三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。
原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。
可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。
继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。
此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。
病因和临床诊断原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，但多数认为其病变在三叉神经的周围，即在三叉神经半月节感觉根内。
根据显微外科和电镜观察，可能与小血管畸形、岩骨部位的骨质畸形等因素有关，而引起疼痛发作。
临床特点：骤然发作，无任何先兆，多为一侧。
发作时，疼痛剧烈如刀割、电击一样,持续数秒至1- 2分钟，常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状，随着病情的加重，间歇期愈来愈短，发作愈加频繁，经过一次强烈的疼痛刺激，使病人精神异常紧张，终生难忘，造成极大的痛苦。
由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚，中医认为是由于“风寒湿邪”以及头部受到重寒袭击。
治疗的目的是止痛。
止痛的方法至今仍是多种多样。
可大概分为无创和有创治疗方法。
无创治疗方法包括药物治疗、中医疗法、中药针灸疗法、理疗和头部伽玛刀治疗等。
适用于病程短、疼痛较轻的患者。
三叉神经痛
三叉神经痛 2、临床表现
疼痛的规律 三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一
般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒 到1～2分钟骤然停止。初期起病时发作次数 较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等， 随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩 短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作 减少。间歇期无任何不适；
三叉神经痛 5、治疗方法
手术治疗 （2）.经皮半月神经节射频+阿霉素治疗 针对原发性三叉神经痛是一种安全、简单、
患者易于接受的治疗方法。其理论依据是可 选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留 触觉纤维。其方法是在X线或CT引导下将射 频针电极插入半月神经节内，通电后对靶点 进行射频调节+阿霉素注射。此法适用于因 高龄、不能或拒绝开颅手术、开颅后复发的 患者。而且疗效持久、复发率低。
三叉神经痛 4、鉴别诊断
肿瘤侵犯颅底 最常见为鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵
犯多数脑神经，颈淋巴结肿大，作鼻咽部检 查检查、活检、颅底X线检查，CT及MRI检 查可确诊。
三叉神经痛 4、鉴别诊断
舌咽神经痛 易于三叉神经第3支痛相混，舌咽神经痛的
部位不同，为软腭、扁桃体、咽舌壁、舌根 及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用 1%可卡因等喷咽区后疼痛可消失。
三叉神经痛 6、预防和日常保养
(3)．注意头、面部保暖，避免局部受冻、
受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保 持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常 听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。 (4)．保持精神愉快，避免精神刺激；尽量 避免触及“触发点”；起居规律，室内环境 应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风 寒侵袭。适当参加体育运动，锻炼身体，增 强体质。
面肌痉挛三叉神经痛磁共振影像诊断PPT
左侧PICA 压迫面神经 REZ 段 3D MRA 可清晰显示责任血管
横断面
3D MRA 可清晰显示责任血管
左侧PICA压迫面神经REZ段
3D MRA
斜冠状面
冠状面
横断面 左侧椎动脉压迫面神经REZ段 冠状面
迂曲的左侧椎动脉
3D MRA 斜冠状面
术前 术后
HFS患者面神经微血管减压术 （MVD）前后比较
AVM
绝大多数的病例是由于面神经脑干起始段的血管压迫 造成的。主要责任血管包括： ✓小脑前下动脉 (AICA) ✓ 小脑后下动脉 (PICA) ✓ 椎动脉 (VA) ✓ 基底动脉 (BA) ✓ 基底静脉 (BV)
DSA可用于评估血管性病变 CT 对评估骨骼病变很有价值 MRI 是评价血管和神经之间关系的理想成像技术
DSA
CT
MR主要成像序列
I. 神经、血管均呈低信号，脑脊液呈高信号：
三维积极干预稳态序列（three dimensional constructive interference in steady state,3D CISS） 三维T2加权快速自旋回波序列（three dimensional T2weighted fast spin echo,3D T2W FSE）
Teflon 海绵
左侧 HFS 8年
术前
术后
与上海公利医院耳鼻咽喉科合作课题
✓102例单侧面肌痉挛患者行MRTA检查 ✓其中52例患者接受了手术 ✓同时70例正常志愿者作为对照
研究结果
✓ MRTA显示患侧面神经血管接触或压迫的比率(83.33％)明显高于 健侧和正常对照组(13.22％) (p<0.01)
椎动脉推压右侧面听神经脑干起始段
三叉神经痛的症状
三叉神经痛的诊断（一）原发性三叉神经痛的诊断原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病人的病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另外，通过检查发现多数病人因长期吃饭受影响而全身情况较瘦弱。
疼痛发作时表情痛苦，面部油腻，不愿讲话，即使在间歇期患者也不愿讲话或很少讲话。
但病人神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。
有的病人因既往治疗造成颜面部局部疼痛感觉有所减退，此点应与继发性三叉神经痛引起的面部感觉减退相鉴别。
颅底X线照片可见圆孔、卵圆孔均无病理性改变。
总之，依据疼痛的部位和性质，无其它神经系统症状和体征，三叉神经痛的诊断一般不难。
一般认为，三叉神经痛的诊断应具备下述特征：1、性别与年龄：年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。
女性多于男性，约为3∶2。
2、疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。
其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。
偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%。
3、疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。
4、疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。
每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。
初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。
夜晚疼痛发作减少。
间歇期无任何不适。
5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。
6、扳机点：扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。
轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。
7、表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。
三叉神经痛课件
三叉神经REZ有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。
病史在7年以下的患者手术疗效好，大于7年者容易复发。 女性容易复发。 多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。 既往三叉神经手术史也是远期疗效的影响因素，以往曾
经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）
理论基础：三叉神经中传导痛觉的纤维为无髓鞘的Aδ和C 纤维，可在70～75℃发生变性，而传导触觉的Aα和Aβ纤 维不受影响。
适应症：同封闭手术。
方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经 节，加热至65～70 ℃，持续1分钟。
充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。
如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术， 切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。
手术方法 A.体位 B.手术切口及骨
窗
C.术中所见
MVD手术疗效
近期疗效
早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有 效率为82～95％。
行三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切断术或伴有感 觉障碍者效果差。
MVD术后症状复发的原因
术中未能发现责任血管或减压不充分。 乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫。 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连。 隔离物（interpositor）放置位置不当或移位。
性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时， 面部可扭曲或凝固。
持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可 有面部残留钝痛或烧灼感。
详解三叉神经磁共振成像及多回波动静脉同时成像
详解三叉神经磁共振成像及多回波动静脉同时成像解剖三叉神经为混合神经混合性神经，由粗大的感觉根和细小的运动根构造，为颅内最粗大的神经。
三叉神经感觉纤维和运动纤维共同从桥脑中上 1/3 层面、桥脑外侧面近桥脑臂处起源，发出于桥前池内，从桥臂向外向前行，通过小脑幕游离缘，越过岩尖，分成一束或几束经三叉神经孔进入颅中窝的Meckel 腔，形成三叉神经节，其周围突组成三叉神经三大分支，既眼神经(感觉性神经)、上颌神经(感觉性神经)及下颌神经(混合性神经)。
其解剖见下图，图片参考《奈特人体解剖彩色图谱》•三叉神经痛(TN)10.5037/jomr.2012.3402三叉神经痛(TN)是颅神经最常见的疾病之一，其最常见的临床表现就是面部疼痛。
三叉神经痛的病因和发病机制通常可分为3 种最流行的理论：1) 与其他疾病有关，2) 三叉神经直接损伤，以及 3) 传播疾病的多病因起源，见下表。
此外，还提出了三叉神经痛的两种发病机制，第一：外周发病机制，通常由三叉神经外周分支周围的渐进性营养不良引起；其次，中枢发病机制通常由外周病原体触发，导致持久的传入冲动和稳定的病理阵发性刺激的形成集中在中枢神经系统（CNS）。
•定位一：在工作中，引起三叉神经痛最常见的病因是由于血管压迫或者肿瘤压迫，因此必须要扫描出三叉神经与毗邻组织的关系。
在此之前先要找到三叉神经的位置，可以先用一个2mm层厚的快速T2序列，或者真实稳态自由进动梯度回波序列行矢状位扫描，见下图，利用快速T2序列在初始定位像上行矢状位扫描(可以扫描左边，也可以扫描右边)，然后在T2矢状位上找到三叉神经。
二：在矢状位上平行于三叉神经，扫描出轴位，见下图；垂直于三叉神经可以得出冠位(这里为给出图)，然后再在轴位上平行于三叉神经扫描，可以得出矢状位图•序列选择一：SPACE VISTA CUBE MATRIX目前关于三叉神经磁共振扫描成像最多的是脑池段成像。
采用三维T2加权可变翻转角快速自旋回波序列可行高分辨率各向同性成像，此序列优点是分辨率高,可实现各向重建，高信号的脑脊液与低信号的神经、血管对比明显,易于发现、评估及诊断病变,是三叉神经检查的首选序列之一;缺点是动脉、静脉及神经均为低信号,三者之间信号对比不明显,仅能通过走行判断。
精华三叉神经解剖（高清）
精华三叉神经解剖（高清）三叉神经为混合神经，是第五对脑神经。
也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维，支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。
三叉神经由眼支（V1）、上颌支（V2）和下颌支（V3）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。
特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分布至咀嚼肌等。
一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经节内，此节位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹前面。
三叉神经节有假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核，其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜。
1眼神经眼神经在三支中最小，只含有一般躯体感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜）。
(1) 泪腺神经细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。
(2) 额神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分2～3支，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。
(3) 鼻睫神经在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。
此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。
2上颌神经上颌神经也是一般躯体感觉神经，自三叉神经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。
上颌神经分支分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的粘膜以及睑裂间的面部皮肤以及部分硬脑膜。
12月6日河南新型膏药、液体膏药、三伏贴、膏方及中药泥灸制作培训班←点击链接查看(1) 眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。
三叉神经痛ppt课件
I支少见，双侧少见 无神经系统定位体征（原发） 卡马西平及神经阻滞治疗有效
临床特点
诊断标准（原发性）
国际头面痛学会分类委员会 1.阵发性发作的面部疼痛，持续数秒 2.至少包含以下4种标准 只限于三叉神经的一支或多支分布区 突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或灼烧痛 疼痛程度严重 刺激扳机点可诱发 痉挛发作间歇期 3.无神经系统损害表现 4.每次发作形式刻板 5.排除其他疾病
87 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
舌 神 经
粘膜
颏 神 经
颊 长 神 经
下 牙 槽 神 经
牙
内容大纲
1 相关解剖 2 临床特点 3 鉴别诊断 4 治疗及相应问题 5 病例 6
临床特点
病因及发病机制
病因
原发性TN的病因学说：
周围病变学说 ：
1.血管神经压迫学说：脑桥小脑角部的微血管压迫邻近的 神经感觉根是引起TN的主要原因，其压迫血管常见的有小 脑上动脉、小脑下前动脉、椎动脉、岩静脉、或多血管压 迫，血管的压迫可导致神经出现切迹、神经移位或扭曲， 并发生脱髓鞘性变，这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维 发生“短路”，轻微的触觉刺激即可通过“短路”传入中 枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短路”而成为传入冲 动，如此很快达到一定的“总和”引起一阵疼痛发作。
（三）与鼻窦炎的鉴别：
急性上颌窦炎、疼痛呈持续性，不如TN剧烈；
额窦炎等
多在感冒后发生，可伴有嗅觉障碍、流脓性鼻涕、鼻阻塞等症
状
局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症表现
X线可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平 面。
鉴别诊断
三叉神经痛课件PPT课件
持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可 有面部残留钝痛或烧灼感。
频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重， 甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月。
痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。
伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪、 唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。
疼痛部位：
侧别：多限于一侧，右侧略多，4％的患者有双侧疼痛， 多见于多发性硬化的患者。
支别：最常见第2、3支同时受累，其次为单纯第2、3支
受累，眼支最少-见。
6
鉴别诊断
舌咽神经痛
部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。
蝶腭神经痛（Sluder神经痛）
疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭、 咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。
额神经：约在眶中部分为滑车上神经和眶上神经，分 布于额顶、上睑、内眦和鼻背的皮肤。
鼻睫神经：发出滑车下神经、筛前神经、筛后神经、 睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪 囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。
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14
三叉神经的分支
上颌神经
含有躯体传入纤维，行经海绵窦外侧壁，沿其下 部经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，继续前行经眶 下裂入眶，延续为眶下神经。
眶下神经：经眶下沟、眶下管出眶，分布于下睑、鼻 翼、上唇的皮肤和粘膜。
颧神经：在翼腭窝内分出，分布于颧、颞的皮肤。
上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后三支，分布于上 颌牙齿、牙龈和上颌窦粘膜。
翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。
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三叉神经的分支
下颌神经
三叉神经痛ppt课件
三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN
治疗
继发性TN的治疗： 对因治疗
原发性TN的治疗：
（一）药物治疗： 首选，无效时再考虑其他治疗方法。
首选药物：
卡马西平
药理作用：为抗癫痫药，作用于网状结构-丘脑系统，可抑制三叉神经脊束核
-丘脑的病理性多神经元反射，对约70%的病例有效。
三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN
病因
❖ 原发性TN的病因学说：
中枢病变学说
①认为三叉神经痛是属于一种感觉性癫痫发作，其发放 部位可能在三叉神经脊束核内； ②病变在脑干； ③病变在丘脑。
周围病变学说
认为病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节 或其周围支及末梢。
三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN
TMD
一般无自发痛，其临床表现为在张大口及咀嚼时诱发颞下颌关节区及 其周围肌群出现疼痛，常伴有关节弹响、开口型偏斜歪曲等症状，并 在关节后区、髁突部及相应肌群和骨质破坏区有压痛。
（三）与鼻窦炎的鉴别：
急性上颌窦炎、 额窦炎等
疼痛呈持续性，不如TN剧烈；多在感冒后发生，可伴有嗅觉障碍、 流脓性鼻涕、鼻阻塞等症状，局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症 表现；X线可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平 面。
三 叉 神 经 痛 trigeminal neuralgia，TN
鉴别诊断
（一）与牙源性疼痛的鉴别：
临床上有不少TN患者误认为牙痛而要求拔牙，此时必须认真鉴别。
牙髓炎
疼痛呈持续性，对冷热刺激敏感，夜间疼痛加剧，有病灶牙存在。
髓石
疼痛多在体位改变时或睡下后发生，无扳机点，无周期性，X线查见 牙髓腔内有结石。
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三叉神经病变
三叉神经的任何原发性病变或邻近结构的病变累及三叉神 经引起的症状不外乎三叉神经痛和相应区域的运动神经功 能障碍。前述三叉神经中的眼神经、上颌神经都是单纯的 感觉神经纤维，下颌神经的感觉支亦明显较运动根粗大， 故感觉神经异常占了三叉神经病变临床表现的绝大部分。 其中三叉神经痛较为常见的疾病，患者症状通常表现为三 叉神经分布区面部痛性抽搐。既往把三叉神经痛分为原发 性和继发性两类。其中原发性指不表现有神经系统体征看 ，并且无明显和发病有关的器质性病变发现者。继发性是 指由明确病因的三叉神经痛，在三叉神经通路上，任何病 变的刺激均可引起，如桥小脑角或半月神经节部位的各种 肿瘤、胆脂瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬 化等。
三叉神经痛
血管神经空间关系的显示：在许多研究中，作者将上述 3D序列采集的图像多方位重建，将三叉神经与其邻近血 管之间的最短距离作为评价标准将二者间关系分为5级：
无血管：三叉神经周围5mm内无血管影； 远离：三叉神经与最近血管之间距离≥2mm，但＜5mm； 接近：三叉神经与最近血管之间距离＜2mm； 接触：三叉神经与血管紧贴，但神经无变形； 压迫变形：血管不仅接触神经并且使神经干变形。
继发性三叉神经痛
三叉神经纤维瘤 独立的三叉神经纤维瘤罕见，其往往是神经纤维瘤病Ⅱ型 （NF-Ⅱ）的组成部分。NF-Ⅱ为第22对染色体基因变异 的显性遗传病，其诊断标准为：①双侧听神经瘤；②有家 族史伴单侧听神经瘤；③任何下列两个病变：神经鞘膜瘤 、神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、青少年豆状核囊下致密 。三叉神经是NF-Ⅱ神经纤维瘤的次好发部位。其他脑神 经如动眼神经、滑车神经、展神经也可受累，常是多脑神 经受累。三叉神经纤维瘤的典型MR表现是沿增粗的神经 干分布的串珠样肿瘤，抑或增粗的三叉神经作为载瘤神经 发生单个肿瘤，神经纤维瘤强化明显，较少囊变。
三叉神经解剖
炎性病变 （1）脑膜炎性病变：脑膜的炎性病变无论是细菌性脑膜 炎（特异性或非特异性），病毒性脑炎/脑膜炎，化学性脑膜 炎（脂肪瘤破裂所致），还是恶性脑膜炎（肿瘤转移所致） 累及桥小脑角池、脚间池、鞍上池时，有可能引起三叉神经 痛。MR表现为脑膜局限性或弥漫性增厚，明显强化，脑膜 粘连（脑池或局部蛛网膜下腔变形）。病变可累及三叉神经 脑池段、半月神经节及节后神经纤维。 （2）三叉神经脱髓鞘改变的影像学报道极少，但却有少 数多发性硬化患者以三叉神经痛为首诊症状就诊。有文献报 道脑桥的脱髓鞘病变可累及三叉神经根进入区，引起三叉神 经根局部的增粗/肿胀及T2信号增高，临床表现为典型的三 叉神经痛症状。
三叉神经痛
原发性三叉神经痛 三叉神经感觉支在脑桥入口区是神经中枢和周围神经鞘交 换区，血管对神经根的压迫，是神经纤维挤压在一起，继而 使之发生脱髓鞘变，从而引起相邻神经纤维之间伪突触形成 ，即发生“短路”。轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动通 过“短路”而成为传入冲动。如此，很快达到一定的“总和”，而 引起一阵剧烈疼痛，直到参与此过程的神经疲惫为止，经过 间歇期（长短各异）后，又重复上述过程。 显然血管减压术用以治疗三叉神经痛有赖于术前准确的评 估，在比较影像学的范畴内，对三叉神经脑池段及其周围血 管结构的显示MR具有不可比拟的优势。
三叉神经解剖
（2）脂肪瘤：桥小脑脂肪瘤多发生于桥小脑角池内，极 少发生于内听道内，即使发生在内听道内亦很少发生骨质 破坏。脂肪瘤的MR信号是特征性的，脂肪抑脂序列的应 用可以进一步印证诊断。3D薄层扫描可见三叉神经穿行 其间。 （3）桥小脑角脑膜瘤和听神经瘤：体积较大时会自下而 上推挤三叉神经，在3D-FIESTA和3D-CISS序列上可以清 晰显示。
三叉神经解剖
继发性三叉神经痛
发生于桥小脑角的肿瘤(如胆脂瘤、脂肪瘤)可包绕或挤压 三叉神经从而导致三叉神经痛的临床症状。
（1）胆脂瘤：又称表皮样囊肿或珍珠瘤，是神经管闭合期间外胚层细胞移行 异常所致的先天性良性肿瘤。青壮年男性多见，好发于桥小脑角池、鞍上池等部 位。胆脂瘤在形态上分为扁平型和团块型。扁平型位于蛛网膜下腔，有“见缝就 钻”的生物学行为特点，肿瘤沿蛛网膜蔓延。团块型肿瘤位于硬膜外。胆脂瘤内 含有大量的胆固醇结晶和不成熟脂肪组织，故而在T1WI上信号较脑脊液较高， 在T2WI上呈高信号，FLAIR序列上信号多不均匀。胆脂瘤缺乏血供，增强扫描 无强化。当常规序列检查显示肿瘤与脑脊液信号相似时，易误诊为蛛网膜囊肿。 弥散加权序列（DWI）有助于鉴别诊断：胆脂瘤因其内胆固醇结晶限制水分子弥 散而在DWI上呈明显高信号，ADC图上呈低信号；蛛网膜囊肿内为游离水，弥散 加快，故而在DWI上呈均匀的低信号。薄层的3D序列可以显示肿瘤与神经干的 关系。
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三叉神经解剖及三叉神经痛影像 诊断
三叉神经解剖
三叉神经为混合性脑神经，含一般躯体感觉和特殊内脏运 动两种纤维。 特殊内脏运动纤维起于脑桥三叉神经运动核，组成三叉神 经运动根，由脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑，位于感 觉根下内侧，纤维并入下颌神经，经卵圆孔出颅，随下颌 神经分支分布于咀嚼肌等。运动根内尚含有来自三叉神经 中脑核的纤维，主要传导咀嚼肌和眼外肌的本体感觉。 三叉神经内躯体感觉神经纤维的胞体位于三叉神经节内， 该节位于颅中窝颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹，为硬 脑膜形成的美克尔（Meckle）腔包裹。 自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支 ，至内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经。
三叉神经解剖
美克尔（Meckle）腔
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经解剖
三叉神经痛
三维稳态构成干扰序列(constructive interference in steady state,CISS)和三维稳态旋进快速成像序列(fast imaging with steady state precession,FISP)结合三维预磁 化快速梯度回波序列(magnetization prepared rapid gradient echo imaging,MPRAGE or 3D-MPR),并采用三 维多平面或曲面重建技术。 在上述序列中，正常三叉神经表现为束状低信号，周围的 小血管因流空亦呈迂曲的低信号，二者在高信号的脑脊液 衬托下显示尤为清晰。原始图像在工作站后处理（MPR、 CPR等），用以观察神经和血管的关系；或连续层面的动 态观察以明确责任血管的来龙去脉.
三hthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体 感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶 ，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结 膜和部分鼻腔粘膜。 上颌神经(n.maxillaris) 也是一般躯体感觉神经，自三叉神 经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅， 进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。上颌神经 分支分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的粘膜 以及睑裂间的面部皮肤以及部分硬脑膜。 下颌神经(n.mandibularis)为混合神经，是三支中最粗大的 分支。自三叉神经节发出后，经卵圆孔出颅腔达颞下窝， 立即分为许多支。其中特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一 般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔 底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。
三叉神经痛
三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经 分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计 的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增 长。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病 的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤 停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈 性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会 导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛 呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。
继发性三叉神经痛
三叉神经瘤 1）三叉神经瘤是神经鞘瘤的一种，其发病率仅次于听神经 瘤。三叉神经瘤中有50%源于三叉神经半月节；约50%起于 中颅窝，其中25%源于三叉神经根神经节，是硬膜内肿瘤， 另25%牵系中后颅窝，为硬膜外-硬膜内肿瘤。三叉神经瘤占 颅内肿瘤的0.3%，占脑神经鞘膜瘤的5%-6%。高发年龄为 35~60岁，女性发病率是男性的两倍。 2）临床上根据三叉神经瘤发生部位不同将其分为三型：
继发性三叉神经痛
3)较小的三叉神经瘤呈圆形或类圆形，如发生于三叉神经节 ，可使周围脑池略宽，在T2WI上即使小于10mm的肿瘤亦能 在高信号脑脊液的衬托下清晰显示。注射Gd-DTPA后肿瘤强 化明显。体积较大的三叉神经瘤信号上无特征性，跨越中后 颅窝生长而表现为哑铃状。有学者指出在T1WI上颞骨岩尖部 脂肪高信号消失对三叉神经瘤的诊断有强烈的指示意义。对 邻近脑干、三~四脑室的挤压可导致脑积水。发生于半月神 经节的三叉神经瘤可使Meckel腔扩大、变形，海绵窦内信号 异常。
① ② ③ ④ ⑤
将④、⑤作为阳性结果，和手术结果进行对照，结果显示MR对原发 性三叉神经痛的诊断敏感度达100%，特异性达80%。接触或压迫三叉神 经的血管多为（几率由高到低）小脑上动脉(往往背侧挤压三叉神经)、小 脑前下动脉、椎动脉及部分不知名动脉和小静脉
三叉神经痛
三叉神经敏感区：根据手术观察，大部分三叉神经痛患者的血管神经 压迫部位位于近脑桥处，即神经根部，少部分位于神经根以外。所谓 三叉神经敏感区指的是三叉神经根进入区，此区为周围神经和中枢神 经的移行区，缺乏施万细胞包裹，即使有微血管压迫，因有神经鞘膜 “减压”不会形成神经“短路”。这一手术发现表明，尽管血管压迫三叉神 经的形式、程度多种多样，甚至是神经变形、移位，但除非压迫神经 敏感区，否则不会引起三叉神经痛。 MR之于原发性三叉神经痛微血管减压术后评价：微血管减压术用以 治疗三叉神经痛的主要方式是在血管神经压迫处植入垫片（主要成分 是Teflon棉）。MR能够清晰显示血管与神经之间的垫片结构。对于术 后复发的患者，亦能较好显示垫片脱位表现。因此，MR对于三叉神 经痛微血管减压术后的随访有重要意义。