肛肠外科医生必备的基础知识

一：肛门直肠解剖：

直肠：上接乙状结肠，下连肛管，全长12-15厘米，直肠膀胱陷窝，女性为直肠子宫陷窝；直肠柱：直肠下端与肛管相连处，10个左右；

肛瓣：相邻直肠柱之间半月形的皱袋；

肛窦（肛隐窝）：肛瓣与直肠壁之间的，开口向上漏斗状间隙；

齿线：肛瓣与直肠柱的基底，在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状边缘；齿线上下解剖的比较

组织血液供应神经支配淋巴回流

齿线上粘膜动脉：直肠上、下动脉植物神经腹主动脉旁

静脉：直肠上静脉丛—门静脉无痛觉或髂内动脉

齿线下皮肤动脉：肛管动脉阴部内神经腹股沟淋巴

静脉：直肠下静脉—腔静脉痛觉敏锐髂外淋巴

肛管：长3厘米，上缘为齿线，下缘为肛门缘；

肛门内扩约肌：不随意肌，受植物神经支配；

肛门外扩约肌：分为皮下部、浅部、深部，随意肌；切断外扩约肌皮下部，不会引起大便失禁，切断深部、耻骨直肠肌、内扩约肌共同组成的肛管直肠环，引起大便失禁；

二：肛门直肠检查方法:

1.体位：按病人身体情况和具体要求。

膝胸位：此体位使肛管下垂，肛门部位暴露清楚，加以内脏上移，盆腔空虚，检查方便易于成功，为最常用体位；

左侧俯卧位：此体位适于身体虚弱或同时作简单治疗者；

截石位：暴露清楚，可同时作双合诊，此体位也是作直肠肛门手术的常用体位；蹲位：适用于检查内痔，脱肛或直肠息肉等，此体位直肠肛管受压最大，可见内痔和脱肛的最严重情况；弯腰扶椅位：暴露较差，但是方便省时，适用于人群健康普查；

2.视诊：有无血迹，脓液，粪便，黏液，瘘管口，肿块，湿疹，溃疡，瘢痕，肛门紧缩还是松弛，有无外痔，脱垂的内痔或直肠黏膜，有无蛲虫，肛裂，前哨痔，让病人向肛门方向用力，观察有无内痔，息肉或肛门直肠脱垂等；

3.直肠指诊：简单但是及其重要；

4.肛门镜检查：先全部进入肛门，然后缓慢退出，观察，按时钟记录，全面观察不要遗漏；检查禁忌症：肛门狭窄，妇女月经期，肛裂或局部炎症疼痛明显时；

5.乙状结肠镜检查：是诊断直肠上段和乙状结肠下段病变的重要检查方法，对：原因不明得便血，黏液便，慢性腹泻，里急后重，粪便变细等临床表现，均应考虑乙状结肠镜检查；方法：检查前一日给无渣饮食及缓泻剂，术前灌肠。先行肛门指诊，进镜约15厘米，肠腔变小并有螺旋形黏膜皱襞，即为乙状结肠。可以同时取活检，但是不要取溃疡中心或肿瘤溃烂部分，以免引起穿孔。

并发症：出血，穿孔；

6．X-线钡剂灌肠检查：充盈缺损或黏膜破坏；

7．排粪检查：适于长期便秘者，测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学的方法；8．CT检查：了解肿瘤的位置，大小，提供肿瘤与周围盆腔脏器的关系及肿瘤侵犯的范围，进行直肠癌的分期；

9．MRI：进行直肠术前检查或术后复查；

10．直肠腔内超声扫描：直肠癌术前分期及术后复查；

三：痔

定义：直肠下端，肛缘静脉丛曲张所形成的软性静脉团块，20-40岁多见；

(一)病因：

1. 解剖因素：直肠肛管位于躯干下部，门静脉系统无静脉瓣，痔内静脉丛压力增高；

2. 腹内压增高：妊娠，排尿困难，便秘等；

3. 直肠下端和肛管的慢性感染：

4. 先天缺陷或外伤：

(二)临床表现：

内痔、外痔、混合痔；

1. 出血：与粪便不相混合，或排便时滴血；

2. 脱出：多呈环行；

3. 疼痛：感染、糜烂、血栓形成或嵌顿时疼痛明显；

4. 瘙痒：合并湿疹；

内痔：直肠上静脉丛曲张；

I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；

II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；

III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时均可脱出，不能自行还纳，必须用手托回，容易嵌顿坏死；

IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；

外痔：位于齿线下方，由痔下静脉丛曲张形成，表面覆以皮肤，不能推入直肠内；易形成血栓性外痔，有外痔皮赘；

混合痔：

诊断与鉴别诊断：诊断不难；

鉴别诊断：

直肠癌：

直肠腺瘤：无痛性便血，有蒂，表面光滑；

直肠肛管脱垂：可及直肠黏膜的环状皱壁；

肛裂：常在排便时出血，排便时及排便后剧痛；

肛乳头肥大：因伴有慢性肛窦炎，排便时可疼痛，指诊触及变硬的肥大乳头；

治疗：I 期内痔：润肠通便，避免久坐，定时排便，热水坐浴；

II 期内痔：局部注射硬化剂，造成静脉丛周围炎：5-10%的酚，植物油，5%的鱼肝油酸钠；III 期：切除，内括约肌侧位切开术；

肛裂：实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。一：临床表现：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛持续数小时，恶性循环；

出血：量少；

便秘：

检查：禁用直肠指诊，或肛门镜检查，可轻轻暴露肛管；

二：治疗：保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；

扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；

方法：麻醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；

手术切除：内括约肌切开术，手术并发症为大便失禁

肛瘘：

一：定义：肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管。

二：分类：①高位肛瘘：瘘管的位置在外括约肌深部以上；

②低位肛瘘：-------------下；

③单纯性肛瘘：一个外口；

④复杂性肛瘘：多个外口；

三：临床表现：有肛周脓肿的切开引流史，分泌物流出，直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物；

四：治疗

很少自行愈合

肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌，一般不会引起大便失禁；

挂线疗法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁；

结直肠癌：

一：发病率居我国恶性肿瘤发生率的第四、五位，占8.25%，近十年来，发病率有上升趋势；发病年龄多在30-70岁，占80%，30岁以下患者占10-15%，男：女＝1.5～2.0：1；在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占60～70%，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。直肠癌好发于直肠中、下段，约占70-80%。多发性癌比较多见，约占5-8%，可同时或先后在不同部位出现；二：病因

1.饮食因素：高脂肪、低纤维素饮食，使肠道内胆酸和胆固醇代谢产物增加，大便中厌氧菌增多，使致癌因素增加；食物中纤维素缺乏，大便量减少，肠道运动减慢，以致肠道内致癌物浓度增加，致癌物质与大肠粘膜接触时间延长，大肠癌发生机会增加；

2.强烈的遗传倾向：

A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病，累及所有大肠乃至整个消化道，如不治疗，100%发生恶变；

在大肠癌形成的病人中，50%有两处或两处以上的癌灶。

Gardner's 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为"Gardner's 综合征"；

Turcot's 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者；

B：癌症家族综合征（cancer family syndrome）：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90%（即子女中90%可以发病）；癌的发病年龄较早，常为多发性大肠癌；此类病人患子宫内膜癌、卵巢癌及其它器官癌的机会也较多；

C：大肠癌患者的家族成员中死于大肠癌比一般人高4倍；

D:炎性大肠疾病：溃疡性结肠炎病人发生大肠癌机会比正常人高5-10倍，病期愈长、病变范围愈大，癌变的危险性愈高，克隆氏病及血吸虫肠炎患者发生大肠癌的机会亦大于正常人；E:大肠腺瘤：此类病人癌发生的危险性增加，息肉愈大，数目愈多，上皮分化愈差，癌变机率愈高。

在病理分型上，绒毛状腺瘤恶变率高达40%，混合性和管状腺瘤发生癌变的机会分别为20%