微小病变肾病(课堂PPT)

微小病变肾病
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内 容
概 流行 病 念 病学 理
病 因
发病 机制
临床 表现
诊断 及 鉴别 诊断
治疗 及 预后
中医 认识
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概念
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微小病变型肾病(minimal change disease,MCD) 又称微小病变性肾小球病，是指临床表现为肾病 综合征，光镜下肾小球结构大致正常，电镜下仅以 足细胞足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病。 由于在肾小管上皮细胞中存在大量的含脂质的重吸 收颗粒，在20世纪中叶曾被称为类脂性肾病，其中 包括局灶阶段性肾小球硬化（FSGS），随着对本病 认识的深入，这一名称已被废弃。
• 并发症：感染、电解质紊乱、血栓、栓塞、营养
不良、内分泌紊乱、急性肾衰。
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• 肾功能：大多正常。30%患者可有轻微GFR下降
和Scr升高。
• 严重急性肾衰竭：较少。部分由于有效血容量不
足导致肾前性急性肾衰竭。不能找到病因者称微 小病变肾病合并特发性急性肾衰。其特点：年龄 大，蛋白〉10g/d,血白蛋白﹤20g/L，平均在 NS发病后4周出现急性肾衰，大多平均7周可恢 复。
女童为2:1 ●占成人肾病综合征的10%-30% ，中年人为低谷，
老年人为高峰。 ●黑人发病率较低，白人和黄人相对较高。 ●亚洲不同国家，本病在肾活检中所占比例差别较
大。
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肾脏病理
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●光 镜：
1.肾小球没有明显改变，或仅有轻微系膜增生。 2.近曲小管有重吸收颗粒，肾小管上皮细胞可 见空泡变性。伴有急性肾衰者，见肾小管上皮 细胞扁平化及其他肾小管损伤。 3.肾间质无明显异常，严重水肿时，可见肾间 质水肿。
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• 体液免疫方面： 患者血中IgG常降至非
常低的水平，且在NS缓解后其恢复需 要较长时间。
• 本病的蛋白尿是选择性蛋白尿，尿中 IgG丢失不多，且血中与IgG分子量接 近的IgA、 IgE不降低，说明低IgG血症 主要原因不是丢失，而是产生异常。
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二、循环通透因子/淋Biblioteka Baidu因子
• 有个例报道难治性MCD患者作为肾移植 供体，受者移植后无蛋白尿，说明致病因 素在全身而不在肾脏局部。
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治疗和预后
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90%患者经激素治疗后可缓解，但易复发 缓解后的治疗重点是维持缓解，防止复发
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●激素治疗有关概念
• 缓解：蛋白尿转阴或微量保持3天以上。 • 复发：缓解后再出现3天以上≥2+蛋白尿。 • 频繁复发：6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发。 • 激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴。 • 激素抵抗：激素治疗8周后NS不能缓解（成人＞
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鉴 别 诊 断：
●系膜增生性肾小球炎（非IgA型） ●局灶阶段性肾小球硬化 ●IgA肾病 ●膜性肾病
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一、系膜增生性肾小球炎（非IgA型）：表
现为NS的患者与MCD临床特点相似。
• 部分患者可有比较突出的血尿，光镜下见弥漫性 系膜细胞及基质增生，免疫荧光见IgG、IgM、C3 等沉积，电镜见电子致密物在系膜区沉积，以此 鉴别。若仅有轻度系膜细胞增生而无免疫荧光和 电镜异常，则为微小病变肾病。
2.除外诊断为MCD或轻度系膜增生性肾小球肾炎的NS患者， 经相应正规的糖皮质激素治疗无效；
3.电镜下，见到足突与肾小球基底膜分离，或在患者尿液中找 到脱落的足细胞。
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三、IgA肾病：
• 典型患者不易于本病混淆，而表现为肾病综合征 者光镜下无明显病变或仅有轻度系膜增生，免疫 荧光以IgA沉积为主，电镜见广泛足突消失及电 子致密物在系膜区沉积，激素治疗有效。
--王海燕，《肾脏病学》
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微小病变型肾病(minimal change disease,MCD)
一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。 光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近 端小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类 脂性肾病”。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性 足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免 疫荧光阴性。
--中华医学会，《临床诊疗指南,肾脏病学》
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微小病变型肾病(minimal change disease,MCD) 近年对肾小球足细胞研究，发现足细胞是微小
病变肾病和局灶阶段性肾小球硬化肾组织病变形成 的主要受损细胞，并将它们列为最具代表性的足细 胞病。
-- 《中国肾脏病学》
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流行病学
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●原发性微小病变肾病发病高峰在儿童及青少年。 ●占10岁以内儿童肾病综合征的70%-90%，男童：
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二、局灶阶段性肾小球硬化：由于本病的局灶阶段性
特点，因而可能在肾活检或病理切片时未取到阶段 性硬化的肾小球而被误诊为微小病变肾病，对此类 患者，在以下情况时应高度警惕FSGS的可能：
1.以蛋白尿为主要表现的原发性肾小球疾病，光镜下肾小球病 变轻微，但肾小球体积增大，或存在球囊粘连、灶状肾小管 萎缩、肾间质纤维化；
显增加，隔日顿服比每日服用副作用小。
• 第一次复发者：再次单用激素仍有效，同时可了解对激素的
反应类型，但延长治疗时间与以后频繁复发无关。因此，NS 缓解后即可减量。
• 频繁复发者：环磷酰胺在减少复发方面优于环孢素，2月作为
理想疗程（相当于累计量6-8g）。
• 对于激素依赖和频繁复发者，左旋咪唑具有增加肾病综合征 缓解、减少激素用量、减少复发的作用。
2mg/（Kg.d)口服2月，可使停药后完全缓解率达 到75 %，但对于激素激素抵抗者效不佳。
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●环孢素（ CsA ）使用
• 单用CsA治疗初发及频繁复发者，完全缓解率可 达80%，接近激素疗效；
• 对于激素抵抗者，完全缓解率仅为14%，合用激 素可提高至24%，但停药后复发率在75%以上。
• 副作用：高血压和肾间质纤维化。可使部分患者 缓慢进展到慢性肾衰。
• 近端肾小管重吸收功能下降：受大量蛋白尿影响。
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诊断 及 鉴别诊断
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诊 断：
• 单纯性NS（血尿不明显、血压正常、肾功能正 常）：由于该病是儿童及青少年常见病，且激 素疗效好，因此，可通过NS经足量激素治疗完 全缓解做出推断性诊断，不需肾活检。
• 非单纯性NS或复发的、激素依赖或抵抗的单纯 性NS及老年患者 ：激素治疗前先行肾活检。 大量蛋白尿、电镜下足突消失，除外其他肾小 球疾病，才能诊断为原发性微小病变肾病。
4.过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬。
其中，非甾体类消炎药引起者常导致微小病变肾病与急 性间质性肾炎并存，因而可同时表现出肾病综合征、急 性肾衰、无菌性白细胞尿及全身过敏表现。
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发病机制
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●1974年Shalhoub首先提出本病是由T细胞 功能异常导致，证据是：
1.临床上可见到部分患者感染麻疹后，NS自行缓 解，该病毒通常可抑制细胞免疫。 2.应用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等免疫抑 制剂治疗有效。 3.体外培养患者T淋巴细胞，将其上清液注射给大 鼠可以诱发蛋白尿。
• 但此类诊断存在几种可能： 1、微小病变肾病合并IgA肾病 2、IgA肾病的一种特殊类型 3、微小病变肾病伴IgA在肾小球内沉积
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四、膜性肾病：
早期膜性肾病光镜下可见肾小球大致正常，但 免疫荧光可见IgG沿毛细血管壁颗粒样沉积及电镜 下见电子致密物在上皮下沉积。
• 微小病变肾病合并特发性急性肾衰： 先除外肾灌流不足引起的肾前性急性肾衰及双侧 肾静脉血栓，病理上除外急性肾小管损伤及急性 间质性肾炎。
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病因
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●原发性微小病变肾病 ●家族性微小病变肾病： 很少报道，未明确病因。 ●继发性微小病变肾病
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●继发性微小病变肾病
1.药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素、干扰素、 锂、金制剂、甲硫咪唑。
2.感染相关性:HIV、梅毒、寄生虫。
3.肿瘤相关性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、实体肿 瘤、嗜酸细胞性淋巴肉芽肿。
也有人发现微小病变肾病患者残留的足突间的裂隙膜 明显减少，而膜性肾病变化不明显，提示该变化可能 参与该病蛋白尿形成机制。
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临床表现
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• 肾病综合征：常突然起病，水肿一般较明显。甚
至可有重度胸腹水。
• 血尿：不突出，20%患者仅轻微镜下血尿。明显
者应警惕静脉血栓或合并其他导致血尿的疾病。
• 血压：大多正常。成人患者高血压常见。
12周）
• 激素依赖：激素停用或减药后2周内复发。
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●儿科患者的治疗中，有大量的循证医学证据，成人患者中缺 乏前瞻性随机对照研究，儿科资料可供借鉴：
儿科治疗思路：泼尼松60mg/(㎡.d)6周，再用
40mg/(㎡.48h)至少6周，以后缓慢减量；
• 初次治疗：足量激素使用超过3月，可减少复发，副作用无明
北京大学第一医院组织的使用吗替麦考酚 酯（MMF）治疗难治性肾病综合征患者的多中 心 观察表明其有效： 口服MMF1-2g/d 6月，同时口服泼尼松 20-60mg/d ，11/19例四周起效，12/19例 最终完全缓解，MMF有助于加快激素的减量 速度，减少后者副作用。
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中医认识
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微小病变肾病属中医学“水肿”范畴,发病与肺 脾肾三脏功能失调有关。蛋白在中医属精微物质,其 大量排出导致阴精亏损。肾病 病程多长, 病因涉及 内伤、 外感, 病理维系脏腑、 气血、 阴阳。久病湿 热伤阴, 或因精微物质( 蛋白尿) 的排出导致气阴两 虚, 或长期应用 大量激素, 或过用温燥之 品而致阴 虚, 其病机属性为本虚标实、 虚实夹杂之病证。气 阴两虚为本, 湿热瘀阻为标。
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参与发病的环节中， 现有线索：
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一、免疫系统异常：
• 该病患者中可以比较普遍的观察到Th1下调和 Th2上调，该失衡可能进一步造成T细胞免疫细 胞反应异常、免疫球蛋白产生异常及产生某些 致病因子使患者发病。
• 该病发病时，患者外周血淋巴细胞中核因子 NF-kB活性增高，缓解时恢复正常，复发时再 次升高。激素可使其抑制剂I-kBα上调，环孢 素可使灭活I-kBα的蛋白酶体活性下降，从而 使NF-kB保持非活性状态，起到治疗作用。
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• Meyrler提出治疗微小病变肾病中使用CsA 专家意见：
1.CsA适用于激素依赖、激素抵抗、不能耐受激 素毒副作用患者，剂量应在5 mg/(Kg.d)以内；
2.用药后血肌酐比基础值上升超过30%，应立即 停药，使用4-5月后无效也应停用。有效1年后 开始逐渐减量至停药。
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●吗替麦考酚酯（MMF）使用
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●免疫荧光：
1.典型者肾小球内各种免疫球蛋白及补体均阴 性。偶见IgM和补体C3在系膜区微弱阳性。
2.肾小管上皮细胞内可见白蛋白阳性的重吸收 颗粒。
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●电镜：
1.肾小球足细胞广泛足突消失，实际是同一足 细胞的足突消失、胞浆扁平的附在肾小球 基底膜上，而不是相邻足细胞间的足突融 合。
2.足细胞内可见蛋白重吸收颗粒和空泡变性。 3.包曼囊内见足细胞伸出的微绒毛。 4.球内其他结构正常，无电子致密物。
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●成人患者年龄越大，激素治疗完全缓解率越 低，所需时间越长，复发率也越低。推荐治 疗方案为：
• 初次治疗：泼尼松1mg/（Kg.d)口服（一般不超过
60mg/d），8-12周后(或完全缓解2周后)缓慢减量， 约为每2周减10%剂量，总疗程为9个月或1年。
• 复发者：再次使用足量激素，同时加用环磷酰胺
• 通透因子：
功能紊乱的免疫系统可能在血液循环中产 生某些通透因子导致NS，体外培养的患 者淋巴细胞上清液可诱发动物的蛋白尿为 此提供支持证据。
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但目前这种通透因子仍未被确切分离出来，以下因子 被发现可能与致病有关:
• IL-2及IL-2受体： 部分患者血中IL-2及可溶性IL-2受体升高，且后者在 环孢素治疗有效者中下降，复发者中升高。 动物实验中，注射IL-2可导致肾小球基底膜负电荷减 少、足突消失、蛋白尿。 在患者的肾活检组织中， 仅发现IL-2受体mRNA表 达，未见IL-2表达，说明致病作用可能来自循环中 的IL-2。
• 其他被怀疑为通透因子的有：血结素，血管内皮细 胞生长因子、乙酰肝素酶等，
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三、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失
既往研究表明本症与肾小球滤过膜电荷屏障功能 紊乱、毛细血管壁净负电荷下降有关。目前大多数学 者认为该病肾病水平蛋白尿的的形成与此有关。
足细胞也出现结构性变化，不但出现广泛足突消失， 且附着于肾小球基底膜上的蛋白-dystroglycan，在发 病时明显减少，肾病综合征缓解后恢复，另一蛋白— 整合素则无明显变化，而在FSGS中则没有这种现象， 提示可能与MCD广泛足突消失的形成机制有关。