慢性肾衰竭教学查房
教学查房肾衰竭
教学查房肾衰竭(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--ICU教学活动记录表教学查房具体过程随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。
钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。
此期持续1～2周。
3).恢复期尿量逐渐恢复正常，3～12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
4、提问住院医师：肾衰竭的检查及其特点？【解答】：1).血常规检查明显贫血，为正常细胞性贫血，白细胞数正常或增高。
血小板降低，细胞沉降率加快。
2).尿常规检查随原发病不同而有所差异。
其共同点是：①尿渗透压降低比重低，多在以下，严重时固定在～之间，作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过，最高和最低的尿比重差小于；②尿量减少多在每日1000ml以下；③尿蛋白定量增加晚期因肾小球绝大部分已损伤，尿蛋白反而减少；④尿沉渣检查可有多少不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型最有意义。
3).肾功能检查各项指标均提示肾功能减退。
4).血生化检查血浆中白蛋白减少，血钙偏低，血磷增高，血钾和血钠随病情而定。
5).其他检查X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断有帮助。
5、提问住院医师：肾衰竭的分类【解答】：1).急性肾衰竭急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足（如刮伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。
2).慢性肾衰竭慢性肾功能衰竭是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。
教学查房具体过程6、提问住院医师：肾衰竭的治疗有哪些？【解答】：1).病因治疗治疗造成肾衰竭的原因如血液供应不足或有失血情况时，就会给予患者补充失去的体液及水分；若是有感染时则针对感染做进一步的治疗。
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骼
管
系
系
统
统
甲状旁腺 甲状腺
2019/10/2性9 腺
皮肤搔痒 面色萎黄
尿素霜
深大呼吸 肺水肿
胸腔积液
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1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。 2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量
负荷、高血压、尿毒症心肌病） 3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常 4.水、电解质和酸碱平衡失调。 5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代 谢异常2】继发性甲旁亢3】1, 25（OH）2D3缺乏；表现： 骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。
选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。 (2)ACEI及ARB的使用 • 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力； • 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功
能减退； • 在血肌酐＞265umol/L时应慎用 （3）严格控制血糖 （4）控制蛋白尿 （5）饮食治疗 （6) 其他
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药物治疗
1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 （1）纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢） 静脉补碱（HCO3－ <13.5mmol/L或有症状） 静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙
（2）水钠紊乱的防治：限制钠摄入量；应用袢利尿剂。 （3）高钾血症的防治 判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI 等）、钾摄入过多 治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾＞6.5mmol/L，紧急处理（利尿剂、10%葡萄糖酸
• 多囊肾病 • 遗传性肾炎 • Fabry病
• ……………..
肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义
慢性肾衰竭病人教学查房医学PPT
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编辑版ppt
一、该患者的初步诊断？
1、慢性肾脏病5期 糖尿病肾病？
病因？
HBV相关性肾病？ 高血压肾病？
慢性肾小球肾炎？
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一、该患者的初步诊断？
1、慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 腹膜透析 肾性贫血 肾性高血压
2、2型糖尿病 3、双眼眼底出血 4、双眼老年性白内障
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编辑版ppt
一、该患者有哪些临床表现？ 慢性肾衰竭临床表现.doc
间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）
适应症：植管后1-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅 速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。 方法：每天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟—留腹30分钟—出液15分 钟，注入500ml透析液封管。
良性高血压肾硬化症患者年龄多在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上。早期 仅有夜尿增多，伴微量白蛋白尿，继之出现蛋白尿（一般为+至++），部分患者可 出现少量红细胞尿。高血压可导致其他脏器并发症：动脉硬化性视网膜病变、左 心室肥厚、脑卒中。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾衰竭，多数肾功能常年轻 度损害和尿常规异常。
明显蛋白尿（>500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中， 凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定 为糖尿病肾病。
2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可 能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。临床上出现 下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网 膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管 型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应 考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
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尿素清除指数（）增高，提高生存率 无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。
慢性肾衰竭临床表现.doc 若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
一、该患者的初步诊断？ 对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法。 此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。 腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝； 或尿白蛋白/尿肌酐为30～300μg/mg。 如为阴性，则应每年检查一次。 蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。 其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小时。 持续性非卧床的腹膜透析（CAPD） 白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留 降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。 3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。 如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。 参与骨代谢——促使维生素D活化 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药 4、血透后一天可行血管内瘘手术 临床上主要针对以下几方面： 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：
⑷终末期肾脏病的替代治疗
• 进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。
• 糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾 脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症 状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的 长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立， 透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD）， 其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意 外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。
慢性肾功能衰竭查房
慢性肾功能衰竭护理查房相关知识•慢性肾功能衰竭又称尿毒症，是由各种原因引起的肾脏疾患并呈进行性恶化，肾功能减退、代谢产物潴留导致全身中毒症状，水电解质紊乱、酸碱平衡失调的临床综合征。
•分期：1、肾功能代偿期2、肾功能不全期（氮质血症期）3、肾功能衰竭期（尿毒症期）简要病史•患者男性，56岁。
12年余年前自觉消瘦到医院体检发现血肌酐升高，约200umol/L，尿蛋白+~++，尿糖+，伴有乏力，无腰痛，无眼睑及双下肢浮肿，无小便量减少，当时诊断为“慢性肾炎”，给予中成药保肾等治疗，定期复查肌酐，12年来血肌酐不断增高，多次住院治疗控制血肌酐。
近半年来血压开始增高，一般波动于140-150/80-90mmHg，服用“倍他乐克片12.5mg bid”，近数月复查血肌酐800umol/L。
为求进一步诊疗来我院，以…慢性肾功能不全、尿毒症期‟收住我科。
入院时神志清，精神软，胃纳可，睡眠欠佳，体力欠佳，小便如上述，大便正常。
查体：T37℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率80次/分，律齐，心音正常，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无压陷性浮肿戈登健康型态•1、健康感知-健康管理型态：患者在职期间经常参加体检，得知该病已有12于年。
本次住院最大的期望是尽快恢复健康，有吸烟喝酒史二十余年，现已戒。
•2、营养-代谢型态：患者平日食欲良好，既往无明显的挑食习惯，每餐进食米饭2-3两，发病后体重下降6公斤，皮肤无黄染，无假牙，无吞咽困难。
•3、排泄形态：患者小便清，量无减少，大便1次/日，成形，软，便色正常。
•4、活动-运动形态：患者平时喜欢下棋看书，不能快跑、走远路，自觉精力不充沛。
•5、睡眠-休息形态：患者一般晚上约11点睡觉，较易入睡，早上6点起床，有午睡习惯。
住院后睡眠质量偏差。
•6、认知-感知形态：患者高中文化，听力，记忆力正常，老花。
慢性肾衰竭护理教学查房
慢性肾衰竭护理教学查房
其次，在护理干预方面，护士应根据患者的具体情况，制定个性化的
护理计划。
首先，护士应注重患者的营养支持。
由于慢性肾衰竭患者常伴
有贫血、食欲不振、恶心呕吐等症状，护士应指导患者合理摄入高质量的
蛋白质、适量限制钠、钾和磷的摄入量。
其次，护士需要指导患者合理用药。
慢性肾衰竭患者需谨慎使用肾毒性药物，同时要注意监测药物的血药
浓度，避免药物过量或过低。
此外，护士还应关注康复护理，包括康复训练、心理护理和社会支持等。
康复训练可以帮助患者提高肌肉力量和体力
活动能力，心理护理可以帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，社会支持可以帮
助患者调整心态，增加生活动力。
最后，在康复措施方面，护士应与多学科合作，制定全面的康复护理
方案。
除了营养支持、药物管理和康复训练外，还可以考虑透析治疗、肾
移植等肾替代治疗方式。
透析治疗可以有效清除体内的代谢废物和水分，
减轻肾脏的负担，但同时也会造成一定的心血管并发症，护士需要注意监
测患者的血压、心率和液体平衡等指标。
肾移植是一种较为理想的肾替代
治疗方式，对于符合条件的患者来说，可以明显提高生存质量和生命质量。
慢性肾衰竭病人教学的查房_【课件】
病因
常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖 尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质 性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。
我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎， 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾 炎、梗阻性肾病、，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“ 尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。
(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿 毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见 ，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活 性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。
液过多 5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留 6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。
潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
• 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调： • 1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如
中国慢性肾衰竭分期
临床表现
1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾 或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、 低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒
临床表现
(2)血液系统表现：
贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞 、正色素性贫血。
导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（ EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的 急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存 在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短 等
(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸 血症和脂代谢异常等
常用护理诊断/问题
营养失调：低于机体需要量：与消化道功能 紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。
体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、 多饮水或补液不当有关。
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住院医师规范化培训
教学查房目的
1.掌握肾病综合征的诊断标准及治疗原则
2.了解肾病综合征常见的病理类型
住院医师规范化培训 病史汇报
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住院医师规范化培训 病史特点
病史汇报
患者 冯某某，男，66岁。 主诉：间断水肿3年余，再发20天。
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病史汇报
3余年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，偶伴胸闷、夜间明显，深吸气后能自行缓解；无 恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、关节痛、听力、视力减退等，曾在我院查尿蛋白 3+，隐血3+，血白蛋白29.1g/L，胆固醇6.92mmol/L，肾功能、心电图正常，B超：双肾轻度积 水，诊为肾病综合征，给与激素治疗，水肿消退，激素减至50mg/d时自行停药，改服中草药治 疗，效差，水肿再发，再来我院，均拒绝穿刺，再次给予激素治疗后，好转，又自行停药，症 状再发后在卫校附属医院就诊，效一般，自行服用偏方治疗，水肿时轻时重，但复查尿蛋白均 阳性，20天前，水肿再发，无恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、关节痛等症状，我 院门诊查尿常规：尿蛋白3+，隐血3+；血常规：血红蛋白102g/L；血生化：白蛋白22.7g/L， 尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L，24小时尿蛋白 定量6996mg/24h，门诊以“肾病综合征”收入我科
目前治疗方案及疗效
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1.慢性肾衰竭病因？我国与西方国家差别？ 2.肌酐清除率计算？意义？ 3.慢性肾衰竭分期？ 4.药物治疗？ 5.肾脏替代治疗方式，指征？
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病因及发病机制
慢性肾衰竭（CRF）：是指CKD进行性进展导致肾脏 慢性进行性损害，引起肾单位和肾功能不可逆地丧 失，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒 素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分 泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原 发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归， CRF 常常进展为终末期肾病（end-stage renal disease， ESRD）， CRF晚期称为尿毒症（uremia）。
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病史汇报
既往史&个人史&家族史
既往史：13年前因臀部肿块在信阳市肖店乡行“臀部肿瘤切除术”，术后病理提示良性 肿瘤，余无明显异常
婚育史：已婚，3女，均体健
个人史：有吸烟史40余年，约1包／天，否认饮酒及药物等嗜好。
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病史汇报
入院查体
T：36.4℃，脉搏：68次/分，呼吸：19次/分，血压：135/81mmHg 神志清，精神差， 轻度贫血貌，颜面浮肿，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率68次/ 分，律齐，腹软，剑突下压之不适，无反跳痛及肌紧张，肾区无叩击痛，双下肢浮肿 。
体液、细胞免疫 继发感染
尿毒症脑病 外周神经病
水
神
电
系
经
解
统
精
血
消
质
免
神
液
化
酸
疫
系
系
系
碱
统
统
统
内 分 泌 系 统
皮 肤 系 统
呼 吸 系 统
心
骨
血
骼
管
系
系
统
统Hale Waihona Puke 甲状旁腺 甲状腺 性腺皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜
深大呼吸 肺水肿
胸腔积液
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1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。 2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量负荷、高血压、尿毒症心肌病） 3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常 4.水、电解质和酸碱平衡失调。 5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1, 25
体内积蓄中毒。 2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官， EPO，骨化三醇等减少。 3、营养素的缺乏或不能有效利用
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临床特征
• 肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状； • 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来； • 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。
住院医师规范化培训 健存肾单位学说
病因
发病机制 肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
肾功能失代偿
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一、CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多
二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，
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病史汇报
相关检查
血常规：白细胞 10.50*10^9/L , 中性粒细胞百分比 84.7 % ， 淋巴细胞百分比 11.20 % , 中性粒细胞计数 8.89 *10^9/L , 红细胞 2.94*10^12/L , 血红蛋白 94 g/L , 血小板 185 10^9/L； 血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血 钾6.09mmol/L 尿常规：尿蛋白3+，隐血3+ 24小时尿蛋白定量6996mg/24h 风湿免疫系列抗体：阴性 甲状腺功能：FT3 2.94pmol/L↓ FT4 10.76pmol/L↓ TSH 6.440uIU/ml↑ 肿瘤相关标志物：未见明显异常
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病史汇报
相关检查
凝血功能： 贫血三项： 心电图：窦性心律，大致正常心电图。 心脏超声提示：主动脉窦部增宽，左室舒张功能减低，三尖瓣少量反流。 泌尿系超声示：前列腺增大，双肾及膀胱未见异常 胸部正位片示：右下肺野小结节，建议随访，请结合临床。
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病史汇报
目前诊断
1、肾病综合征 肾功能不全；2、高钾血症；3、右下肺小结节； 4、心功能不全
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病因
各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性 疾病、肾血管性疾病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、代谢性疾病、先 天性和遗传性肾脏疾病等。
我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾病、糖尿病肾病、 狼疮性肾炎﹑慢性肾盂肾炎、多囊肾等。近年糖尿病肾病、高血压肾病的发病率有明显 的升高。