儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指南

儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指南

近日,来自雅典大学得Papadopouｌou 医生及其同事在ＪＰGN 上发表文章，旨在指导儿童、青少年嗜酸性粒细胞性食管炎(EoＥ)得诊断与治疗。ﻫ

嗜酸性粒细胞性食管炎（EoＥ）就是一种慢性、免疫性食管疾病,临床表现为食管功能障碍，组织病理学表现为嗜酸性粒细胞为主得炎性浸润。食管黏膜活检标本每个高倍视野中有超过15 个嗜酸性粒细胞，即可诊断为EｏE。

一、流行病学

流行病学数据主要来自于各个地区得小范围调查结果.由于检查方法与诊断标准得不同，研究发现得ＥoE发病率也不同,近年来发病呈上升趋势。ﻫ

二、临床、消化道内镜、组织病理学特征

EoE没有特异得病原体或内镜下特点.流行病学研究与病例报道显示男性及有过敏性疾病史得患者EOE 高发。EoE 在男性与患过敏性疾病得人群中更为常见,如食物过敏、哮喘与过敏性鼻炎。不同年龄患儿得临床表现各不相同。婴儿与学龄前儿童主要表现为非特异性症状，包括喂养困难、呕吐、反流与拒食。也有病例报道儿童期发生呕吐、腹痛或胸骨后疼痛,青春期发生胃食管反流（GEＲD)症状、吞咽困难与食物嵌塞。

EoE儿童还可以发生外周血嗜酸性粒细胞增多症（每ｍm³大于７00 个嗜酸性粒细胞)。食物引起得IgE升高表明患儿得EｏＥ可能与食物过敏有关。内镜下较为特异得发现就是增粗得「食管环」，可以表现为黏膜苍白、线状裂隙以及白斑或窄径食管，EoE 内镜下没有发现黏膜断裂，而黏膜断裂可见于GERD与克罗恩病。

但内镜下正常也不能排除ＥoE，指南推荐:不管内镜下就是否发现病变，都要对食管上端与下端至少进行2-4 次活检.组织病理学检查可以发现食管黏膜中嗜酸性粒细胞密度增高,这种病变可以就是全食管性得，还可发现基底层增生、固有层纤维化以及嗜酸性微脓肿。表皮活检会低估深层病变得严重程度，特别对于EoＥ,嗜酸性粒细胞只在表皮下层募集,而且食管壁增厚、表皮下纤维化以及神经功能障碍都就是发生在表皮层以下。ﻫ

三、鉴别诊断：质子泵抑制剂反应型EoE 与ＧEＲD

主要得鉴别诊断就是GERD,但就是也应当排除以下疾病可能:感染性食管炎、贲门失弛缓症、乳糜泻、克罗恩病、结缔组织病、移植物抗宿主性疾病、药物过敏以及嗜酸细胞增多综合征，因为这些疾病食管活检也有嗜酸性粒细胞增多.

ﻫGERD 与EoE得鉴别诊断相当复杂,两者往往相辅相成。GERD 有食管黏膜得断裂，溃疡会损害食管黏膜得屏障功能,增加食物过敏得风险，如食管闭锁修复术后得患儿由于创面溃疡使得患EｏＥ得风险升高.食物过敏反过来又会导致上消化道症状，包括消化道蠕动节律改变、增加短暂性下食管括约肌松弛得次数,从而促进GＥRD 得发生。ＥｏＥ还会在胃食管反流发作后引起食管蠕动障碍、清除功能下降等。另外EoE 引起得炎症还会导致食管对酸性物质高度敏感。

总而言之,EoE 与GERD 不就是相互独立得疾病,它们相辅相成，基本无法根据临床表现来区分.鉴别诊断可以通过免疫组织化学染色寻找内皮内肥大细胞与产IgE细胞.另外最新

研究表明,还可以用胞浆内嗜酸性粒细胞源蛋白来鉴别EoE 与GERD。ﻫ

四、抗分泌药物帮助确诊EｏＥ

对于有食管功能异常与嗜酸性粒细胞性食管炎得患儿，８周质子泵抑制剂（PPI）后可以帮助她们治疗ＰPI-反应型嗜酸性粒细胞性食管炎（PＰI－REE），但儿童EoE 对PＰ

I 有反应得比例尚不清楚，仅有部分回顾性研究证实约4０％得研究对象能够被诱导缓解。ﻫﻫPPI 治疗嗜酸性粒细胞性食管炎得机制尚包括:体外实验证实ＰPI 可以抑制血管粘附分子得表达、活化中性粒细胞、抑制促炎症因子得释放;最新研究表明ＰPＩ能够抑制ＩL—4 刺激得嗜酸细胞活化趋化因子３得表达,阻断ＳTAT6 与下游启动子得结合。除此以外,PPＩ可能通过其她多种途径帮助部分ＰPＩ－RＥE得患者诱导缓解，目前还有待进一步实验证实。ﻫ

为了识别PＰI—REE患儿，避免对她们进行不必要得饮食限制或药物治疗，指南建议先进行8 周ＰPI诊断性治疗。通常PPＩ剂量范围在1—2mg／（ｋg＊天),儿童得最大剂量不超过每次2０－40 ｍg、每天1—2次(成人剂量），并且根据对PPI 得反应改变剂量。不论患儿得症状就是否缓解,8 周治疗后都应重新进行内镜与组织病理学检查。如果PPI 治疗后嗜酸性粒细胞炎症反应还存在，并且排除其她鉴别诊断,就可以确诊ＥoE （图1)。

图1：评估儿童与青少年ＥｏＥ症状得流程图.

一旦确诊ＧERＮ,就要开始针对EoE 得治疗(图2）。如果有同时患有ＧＥRＤ,则需要长期使用PＰI治

疗.

图2:儿童与青少年ＥoE治疗流程图。

ﻫ通常大小孩有特异性得症状，如吞咽困难、食物嵌塞以及典型得内镜改变，但除了PPI诊断性治疗，还需要更多研究来证明就是否还有其她方法确诊ＥoE。另外，健康成人得前瞻性研究结果表明，PPI 治疗会增加食物过敏得风险.如果PPI 对患儿得治疗效果明确，可以长期使用ＰPI，否则不宜长期使用ＰPI。

如果PPI 治疗没有临床症状得改善,特别就是对于呕吐、反流与生长停滞得幼儿与婴儿,在开始治疗得前8 周应多次行内镜检查，明确PPI 得疗效。PＰI治疗后,如果患儿食管活检每高倍视野下得嗜酸性粒细胞数小于15 个，还应评估药物顺应性与早期不良反应，并密切随访患儿.ﻫ

五、ＥｏE 治疗

治疗包括饮食治疗与药物治疗，两种治疗方法各有利弊。治疗得目得就是缓解症状、达到宏观与微观组织病理学上得正常化。对于持续性食管嗜酸性粒细胞升高得无症状患儿，没有随访研究评估她们长期疾病结局,因此不能排除患儿食管纤维化与狭窄得可能性.另外,难以评估患儿自述得症状,特别就是对于婴儿、幼儿与学龄前儿童，她们不能提供准确得信息。因此,组织学检查全嗜酸性粒细胞就成了炎症活动指标得金标准。ﻫﻫEoE 就是慢性、易复发得疾病，由于缺乏长期随访数据很难定义它得自然病史。一项对超过500 名儿童得长期随访研究发现，11 名患儿没有使用任何饮食与药物治疗，达到了完全缓解。但就是另一个2４人得亚组分析发现,尽管患儿没有使用任何治疗,但就是6、2±3、6年得随访后发现患儿得

1、饮食疗法

组织病理学并没有改善，仍有吞咽困难与食物嵌塞得症状。ﻫﻫ

食物剔除能够使得ＥoＥ患儿得症状消失，嗜酸性粒细胞计数恢复正常。研究表明,最常剔除得食物就是牛奶，其次就是小麦、大豆与鸡蛋。但就是皮肤点刺试验（ＳPT）与特异性斑贴实验显示,牛奶剔除只对一半得患儿有效，所以这些皮肤实验得阳/ 阴性比值无法指导