爱医资源-不同血液净化方式对心血管稳定性影响的临床研究

不同血液净化方式对心血管稳定性影响的临床研究

袁飞 刘国辉 郑东文 罗海凤

DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2011.01.004

基金项目：东莞市医学科学技术计划科研课题（2008105150204）

作者单位：523000 东莞市人民医院

【摘要】 目的 比较不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭(CRF)患者心血管稳定性的影响及其内在可能机制。方法 将90例CRF患者随机分为3组。A组(HD组)行每周3次标准血液透析(HD)治疗；B组(HDF组)行每周2次常规标准血液透析(HD)治疗和每周1次血液透析滤过(HDF)治疗；C组(HP组)行每周2次常规标准血液透析(HD)治疗和每周1次血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗。每一方案治疗时间为10周,间隔2周。间隔期用Fresenius F6或F8行常规HD治疗，共观察6个月。比较三组患者透析过程中心血管并发症的发生率以及治疗后6个月甲状旁腺素(iPTH)、血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的变化。结果 透析过程中B组和C 组患者心血管并发症发生率分别为11．3％、10．9％，较A组20．4％明显减少，治疗后iPTH、血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)较A组也均明显下降，但B组和C组间未见明显差异。结论 血液透析滤过和血液灌流治疗病人心血管稳定性更好，这可能与其能有效地清除血浆RA、AngⅡ、甲状旁腺素(iPTH)等中分子毒素有关，两者效果相当，而血液灌流由于操作简单，设备要求低，更易于基层临床普及。

【关键词】心血管并发症；血液透析滤过；血液灌流；甲状旁腺素；肾素；血管紧张素Ⅱ

心血管疾病是影响慢性肾脏病患者预后的主要因素。近30年来，血液透析已发展成为拯救慢性肾功能衰竭患者生命的一种常规治疗，而我国透析患者心血管疾病的死亡率早在1999年已为47％，近年来更是逐年上升，是导致慢性肾衰竭患者死亡的第一位原因[1]。近些年来，随着血液净化技术的发展，血液灌流、血液透析滤过等技术也日渐应用于临床。本研究目的在于比较这些不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭(CRF)患者心血管并发症的影响并对其内在可能机制进一步探讨，以寻求最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2003年7月～2008年12月收治90例达血液透析标准的慢性肾功能衰竭尿毒症(CRF)患者，其中男58例，女32例。年龄21～62岁，透析时间6～53个月。原发病为慢性肾小球肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾、慢性肾盂肾炎等。三组患者一般情况差异无显著性，其年龄、性别、病情及降压药应用等方面均具有可比性。将患者随机分为A组、B组及C组各30例。

1.2 治疗方法 A组进行标准血液透析(HD)治疗。采用反渗水和碳酸氢盐透析液，按患者体重采用F6或F8聚砜膜透析器，血流量平均200～300ml／min，透析液流量500ml／min，3次/周，4小时/次。B组行每周2次常规标准血液透析(HD)治疗并接受每周1次血液透析滤过(HDF)治疗，HD治疗同A组，HDF采用瑞典金宝公司生产的AK200ULI.RAS血滤机。血液滤过器采用德国费森尤斯公司生产的F60聚砜膜，膜面积113m2，超滤系数40ml／(mmHg•h)，每次4小时,采用前稀释法置换，置换液on-line产生，置换量7.0～9.0L／h。C组行每周2次常规标准血液透析(HD)治疗并接受每周1次HD联合血液灌流(HP)治疗，HP采用HAl30型一次性血液灌流器，在灌流器后串联血液透析器，血液透析器采用F6或F8聚砜膜透析器，先灌流透析2h，待灌流器饱和后取下灌流器继续透析2h。每一组方案治疗时间为10周，间隔2周，间隔期FreseniusF6或F8透析器行常规HD治疗共观察半年。

1.3 观察指标 比较治疗期间不同治疗组患者心血管并发症的发生率，观察治疗前及治疗后6个月三组患者甲状旁腺素(iPTH)、血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的变化。

1.4 统计学方法 计量资料采用(±s)表示，采用卡方和t检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 三组治疗期间心血管并发症的发生情况比较：治疗6个月期间B组和C组患者心血管并发症较A组明显减少(P<0.01)，B、C两组间比较差异无显著性(P>0.05)。见表l。

2.2 三组治疗后血浆中各激素的变化：A组治疗后较治疗前有轻度下降，但统计学分析差异无显著性(P>0.05)；B组和C组治疗6个月后甲状旁腺素(iPTH)、血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)下降，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)，与A组治疗后比较下降显著(P<0.05)，但B、C两组治疗后数值比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表1 三组治疗期间心血管事件发生率比较

组别 透析

例次

高血压（n） 低血压（n）心绞痛（n）

心律失常

（n）

心衰

（n）

发生率（%）

A组 2161 241 40 45 62 53 20.4 B组 2165 166a15a17a28a19a11.3a C组 2160 150a17a19a25a26a10.9a

注：与A组相比，P﹤0.05

表2 三组患者治疗前后各激素的变化(±s)

组别 iPTH(pmol/L) RA(μg·L-1·h-1) AngⅡ(mg/L) 治疗前 32.36±18.17 1.110±0.19 128.75±13.05 A组

治疗后 28.45±12.64 0.960±0.18 123.15±12.46

治疗前 34.35±17.17 1.210±0.17 126.26±13.43 B组

治疗后 19.18±11.21ab0.810±0.11ab77.36±10.45ab

治疗前 32.45±18.23 1.120±0.27 128.53±13.21 C组

治疗后 18.43±11.23ab0.780±0.16ab80.45±10.02ab

注: a与治疗前相比, P﹤0.05; b与A组治疗后比较, P﹤0.05

3 讨论

慢性肾衰(CRF)最常见的并发症是心血管并发症，CRF患者均存在不同程度、不同类型的心血管并发症，其发病率可高达80％，这严重地影响着尿毒症患者的预后，是尿毒症患者死亡的主要原因[2]。尿毒症病人血液中各种代谢毒素堆积，已被证实的尿毒症毒素种类高达200种以上，根据尿毒症毒素分子量的大小可将其分为小分子、中分子和大分子物质。中分子物质的潴留与尿毒症患者的许多并发症有关，中分子物质越多,尿毒症患者的心包炎、营养不良、高血压等发生率越高，病死率高，清除中分子物质有利于改善患者的并发症及预后。

甲状旁腺激素(iPTH)是由甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，由84个氨基酸组成直链多肽，为人体内钙磷代谢重要的调节激素。过高的PTH在体内蓄积对机体形成毒性作用。由于iPTH及其相关蛋白受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为PTH作用的靶器官，因此，iPTH已被确认为引起尿毒症临床症状的重要毒性物质[3]。Selge等提出PTH对心肌有特殊的损害，引起心肌和冠状动脉钙盐沉着；他们在动物实验中给肾衰大鼠PTH后，心肌损害加重，心肌存活时间缩短，心肌收缩不协调，去除PTH 后，心肌细胞存活时间延长，心肌收缩力正常[4]。在临床上发现继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者