无创正压通气治疗

无创正压通气治疗

目的探讨预测无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）失败的相关因素。方法选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。将两组治疗前及治疗2h后的相关因素和指标的变化进行比较，分析NPPV治疗ACPE失败的预测因素。结果NPPV治疗失败28例，与成功组比较，失败组治疗前患急性心肌梗死比例高，心率较快，平均动脉压偏低，乳酸水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NPPV治疗2h后，成功组患者在临床症状，氧合改善优于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论治疗前，急性心肌梗死、平均动脉压低、心率快、高乳酸水平可能是预测NPPV失败因素；NPPV治疗后，呼吸频率下降、Pa02改善，可预测NPPV治疗的有效性。

标签：无创正压通气；急性心源性肺水肿；预测因素

ACPE是心血管内科及重症医学科常见的危重疾病之一，患者常迅速出现严重低氧血症，易累及多个器官功能，因此迅速纠正低氧血症，改善肺通气是抢救成功的关键。近年来，NPPV治疗各种原因引起的急性呼吸衰竭已在临床上广泛应用。大量循证医学证明，NPPV对治疗ACPE有显著效果，减少气管插管的概率和提高生存率。但在临床实践中仍然存在一定的失败率。因此，能否提高应用NPPV成败的预见性及选择的准确性，是提高抢救成功率的关键。本研究旨在探讨ACPE患者NPPV治疗失败的预测因素，为临床实践提供资料。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和NT-proBNP）作出ACPE的诊断。应用NPPV的标准：（1）临床标准：中至重度呼吸困难，伴呼吸频率>25次/min、辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动；（2）血气标准：Pa0290%。

1.2.2中断NPPV的标准

不能改善气体交换或呼吸困难加重；血流动力学不稳定；心电图不稳定（有新发的心肌缺血迹象或显著的室性心律失常）；需气管插管来处理分泌物或保护气道；意识障碍或烦躁不安，不能耐受或配合面罩；12～24h内应用NPPV无改善。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t 检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料及基础病比较

所有患者中，无创通气治疗成功率为60%。两组年龄、性别比例分布比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在病因方面，与成功组比较，失败组患急性心肌梗死比例高，高血压病比例低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2治疗前各项指标比较

与成功组比较，失败组治疗前心率较快，平均动脉压偏低，乳酸水平较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组呼吸频率、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaC02）、PH、APACHE II评分指标比较，差异无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.3治疗2 h后各项指标比较

NPPV治疗2 h后，成功组患者呼吸频率，心率明显下降，Pa02明显好转，乳酸水平降低，与失败组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3讨论

ACPE病情发展迅速，NPPV作为重要治疗手段，能否提高应用NPPV成败的预见性及选择的准确性，对于临床医生具有重要意义。

研究表明NPPV有利于克服气道阻力，增加肺泡通气量，改善气体交换，促进肺间质水肿的消退，纠正低氧血症。但应用NPPV治疗仍有一定的失败率。本研究中，48例患者NPPV治疗成功，治疗的成功率为60%，有效改善ACPE患者临床症状，纠正低氧血症，降低气管插管率。

Masip等人研究显示，急性心肌梗死，低收缩压（<140 mmHg）是ACPE患者NPPV需改行气管内插管的独立预测因子。急性心肌梗死并发肺水肿给予NPPV治疗成功率相对较低，这可能与急性心肌梗死本身的严重性有关。治疗前血压偏低的患者左室储备功能差，NPPV治疗成功率降低。以上结论与本研究结果是一致的。因此，急性心肌梗死并发肺水肿患者，在积极治疗原发病的同时，应根据病情选择适当的机械通气方式。

乳酸是体内无氧酵解的正常产物，ACPE患者由于心肌收缩力下降，组织利用氧能力降低，组织缺血缺氧，导致血乳酸水平升高。目前，国内外有研究显示，动脉血乳酸水平升高影响急性心力衰竭患者预后。但目前关于乳酸与NPPV成败

相关研究甚少。本研究发现，失败组治疗前动脉血乳酸水平高于成功组，且失败组治疗后2h乳酸水平改善不明显，说明动脉血乳酸水平升高可能是预测NPPV 失败因素。

尽管早期的一些研究未能发现反映疾病严重程度的基线疾病严重程度评分与患者的NPPV预后之间有任何关系，但许多新近的研究表明两者问存在相关性。在所有急性呼吸衰竭患者，术后低氧患者、脓毒症、肺炎或血液系统恶性肿瘤所致的急性呼吸衰竭患者中进行的研究均表明，较高的SOFA，APACHEⅡ评分与患者的NPPV失败相关。本研究中APACHEⅡ与NPPV失败无明显相关性，可能是观察样本小，病例不足的缘故，有待今后扩大样本再进一步分析。

有研究表明，NPPV开始1h后仍然加快的呼吸频率，是其一种常见的、可导致NPPV失败的危险因素。本研究中，应用NPPV2h后，成功组患者呼吸频率（RR）、Pa02的改善比较明显，失败组患者这些指标虽有改善但不显著。所以，应用NPPV后2h内，RR、Pa02明显改善提示NPPV成功机率较高，如这些指标改善不明显或无改善则是预测失败的因素。

目前，NPPV应用指征越来越广，但气管插管呼吸机辅助通气，仍是大多数ACPE抢救的金标准。因此，合理的选择病例，NPPV治疗前后对病情进行正确评估，实施期间对患者的生命体征和动脉血氣进行密切监测，提高应用NPPV成败的预见性，可扬长避短，最大限度的有利于患者从中获益。