生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查表

被监督单位法定代表人／负责人

地址联系电话

水源类型：□地表水□地下水□二次供水

1、建立生活饮用水卫生管理制度。是（）否（）

2、有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。是（）否（）

3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。是（）否（）

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。是（）否（）

5、配备水净化设施、设备。是（）否（）

6、配备消毒设备、设施。是（）否（）

7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。是（）否（）

8、是否有本年度水质检测报告书。是（）否（）

9、二次供水是否有加锁加盖。是（）否（）

10、二次供水是否有清洗消毒记录。是（）否（）

被检查人签名：检查人员签名：

年月日年月日