生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

卫生监督协管巡查记录

编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期3、是否有生活饮用水管理制度。

有口无口4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。

有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。

有口无口6、是否有水质检测报告。

有口无口7、是否有室外蓄水池。

有口无口如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。

是口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。

有口无口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目：11、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

编号：学校卫生监督协管巡查记录（传染病防控）当事人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。

有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。

有口无口3、突发公共卫生应急预案。

有口无口4、传染病管理制度。

有口无口5、卫生宣传栏。

有口无口6、学生健康教育记录。

有口无口7、是否有宿舍。

有口无口如果有宿舍消毒通风制度。

有口无口消毒记录。

有口无口通风记录。

有口无口8、学生病假与患病情况登记。

有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。

有口无口10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。

有口无口11、疫情信息。

有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表【原创实用版】目录1.生活饮用水巡查记录表的作用和重要性2.巡查记录表的内容和结构3.如何填写和使用生活饮用水巡查记录表4.生活饮用水巡查记录表的意义和价值正文一、生活饮用水巡查记录表的作用和重要性生活饮用水巡查记录表是记录饮用水水质安全巡查过程的一个重要工具，对于保障人民群众的饮水安全具有重要的意义。

通过生活饮用水巡查记录表，可以有效地监督和管理饮用水水源、水质、供水设施等方面的情况，及时发现和解决饮用水安全隐患，防止水质污染事故的发生。

二、巡查记录表的内容和结构生活饮用水巡查记录表通常包括以下几个部分：基本信息、巡查内容、巡查时间、巡查人员、巡查结果、问题及整改措施等。

基本信息包括巡查地点、水源类型、供水范围等；巡查内容包括水源地环境、水质状况、供水设施运行情况等；巡查时间和巡查人员需要实时记录，以便对巡查过程进行追踪和监督；巡查结果用于描述巡查过程中发现的问题和异常情况；问题及整改措施用于记录针对巡查结果所采取的处理措施和整改方案。

三、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表在填写生活饮用水巡查记录表时，应确保信息的准确性和完整性。

首先，根据巡查实际情况，如实填写基本信息、巡查内容等；其次，对于巡查过程中发现的问题，应详细记录在巡查结果栏，并提出针对性的整改措施；最后，对于重大问题和紧急情况，应及时报告上级部门，确保问题得到及时有效的解决。

在使用生活饮用水巡查记录表时，应将其作为水质安全管理的重要依据。

通过分析巡查记录表中的数据和信息，可以了解饮用水水质安全状况的变化趋势，为制定饮用水水源保护和供水设施管理政策提供依据。

同时，可对巡查过程中发现的问题进行追溯和分析，总结经验教训，提高巡查工作的效果和效率。

四、生活饮用水巡查记录表的意义和价值生活饮用水巡查记录表是保障饮水安全的一项重要措施，对于维护人民群众的生命安全和身体健康具有深远的意义。

通过生活饮用水巡查记录表，可以提高饮用水安全管理的科学化、规范化水平，为政府部门决策提供有力支持，为公共卫生事业做出积极贡献。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXX市XXX村XXX号村民家一、巡查目的：本次巡查旨在检查村民家庭的生活环境和卫生状况，保障居民的健康与安全。

二、巡查内容：1.室内卫生状况：检查居民家中的卧室、客厅、厨房、卫生间等各个区域的卫生情况，包括地面、墙壁、家具、卫生间设施的清洁程度，堆积物和垃圾的处理情况等。

2.垃圾分类和处置情况：检查居民对生活垃圾的分类情况，包括可回收物、有害垃圾、湿垃圾等是否分类投放，并检查垃圾袋的密封情况以及垃圾桶的清洁程度。

3.食品卫生：检查居民家中的食品卫生情况，包括存放食品的环境、冰箱的清洁和卫生状况、食品的储存方式、是否过期、食品加工的卫生情况等。

4.水源和饮用水卫生：检查居民家中的自来水管道是否存在漏水、堵塞等问题，检查水龙头、水龙头过滤器的卫生情况，以及居民自来水的饮用情况。

5.家居安全：检查居民家中的火灾隐患，包括电线电器的安全状况、煤气管道的安全情况等，并检查燃气灶的使用情况以及安全措施是否到位。

三、巡查过程：1.检查室内卫生状况：进入居民家中，首先检查卧室的卫生状况，发现床上用品整洁，地面无明显污渍，墙壁清洁无异味。

客厅的沙发、茶几等家具整洁，地面无杂物。

厨房设施完善，并且厨房台面和地面清洁干净，厨具和锅具干净整齐。

卫生间的马桶、洗手盆、淋浴器等设施无明显污渍，水槽没有堵塞。

整体来看，该居民家中的室内卫生状况良好。

2.检查垃圾分类和处置情况：询问居民垃圾分类投放的情况，得知他们按要求进行垃圾分类投放，可回收物和有害垃圾均有专门的垃圾桶，湿垃圾和干垃圾也有相应的分类处理。

检查垃圾桶内的垃圾袋，发现袋口都有扎口，并无溢出物或异味，垃圾桶的外表也整洁无污渍。

3.检查食品卫生：查看居民家中的食品储存情况，发现他们将食品储存在干燥清洁的柜子或冰箱中，储存方式正确，食品也没有过期。

冰箱内部整洁，食品分类齐全，食品加工过程也较为卫生。

总体来说，该居民家中的食品卫生情况良好。

生活饮用水卫巡查记录表

卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。

□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。

□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。

□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。

□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。

□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。

□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。

□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。

□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。

生活饮用水卫生监督巡查记录表

一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和人员培训卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生安全产品
被监督巡查表
被巡查单位：检查大类检查小类卫生许可证检查内容有无卫生许可证、是否超过有效期限有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作是否经卫生知识培训、培训证是否有效是否有卫生管理制度和人员是否配备水质检验仪器、设备和人员集中式供水水质检验是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验是否向当地卫生行政部门报送检测资料饮用水污染事故销售单位使用单位有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告销售的产品是否取得卫生许可批准文件是否有卫生许可批准文件卫生巡查人员（签字）：年月日年月日巡查日期：检查结果年月日

(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表

是否有卫生管理制度和人员
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位：日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和
人员培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有效
销售的产品是否取得卫生许可批准文件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日

卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校) (2)

职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

2：卫生监督协管巡查登记表

张三
巡查发现的问题已口头责令学校改正，并于2012.3.10日上报县卫生监督所。
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
附件2卫生监督协管巡查登记表
机构名称:
年度
Байду номын сангаас序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
1
…水厂位于…乡镇…村…屯…河取水点水源地卫生防护情况
1、取水点上游50米有网箱养鱼现象；
2、未设置水源地防护标志。
2012.4.25．10：15
张三
对巡查发现的问题巡查人口头责令其改正，并于2012.8.26日上报县卫生监督所。
2012.2.13．10：10
张三
已经将情况及时报告给县卫生监督所
4
Xxx学校传染病、饮用水卫生安全巡查
1、未建立突发公共卫生事件应急预案、未落实晨检制度、因病缺勤登记制度。
2、学校使用的直饮水设施不能提供饮用水设施卫生许可批件复印件，无水处理装置的清洗、消毒、更换记录及水质检测报告
2012．3．10．15：30
2
**村非法行医与非法采供血
在**村**集贸市场，发现姓名为*** 的人在出租屋内为一名患者补牙，现场有牙椅一套及牙模若干，未取得《医疗机构执业许可证》，人员未取得医生执业资格
2012.2.12．9 ：15
张三
已经将情况及时报告给县卫生监督所
3
**村非法行医与非法采供血
**村村民***向该村村医反映，本村村民***冒充***去**单采血浆有限公司献血浆

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表一、引言生活饮用水是人们日常生活中必不可少的资源，保证饮用水的安全和质量对于人们的健康至关重要。

为了确保生活饮用水的安全性，进行巡查记录是必要的措施之一。

本文将详细介绍生活饮用水巡查记录表的相关内容，包括巡查内容、巡查频率、巡查结果等。

二、巡查内容生活饮用水巡查记录表的内容需要包括以下方面：1. 水源地巡查•水源地环境是否干净整洁；•水源地周围是否有污染源；•水源地附近是否有畜禽养殖场等可能造成污染的企事业单位。

2. 水源地保护设施巡查•水源地是否建有围栏、标识牌等保护设施；•保护设施是否完好无损。

3. 取水点巡查•取水点是否干净卫生；•取水点周围是否有垃圾堆放等不良环境。

4. 自来水管网巡查•自来水管网是否有漏水、渗漏等问题；•自来水管网是否有杂质、沉淀物等。

5. 水质检测巡查•水质是否符合国家相关标准；•水质检测结果是否合格。

三、巡查频率生活饮用水巡查的频率应根据实际情况进行确定，一般建议按照以下频率进行巡查：1. 水源地巡查每季度进行一次巡查，以确保水源地的环境和周围情况符合要求。

2. 水源地保护设施巡查每月进行一次巡查，以确保保护设施的完好性。

3. 取水点巡查每周进行一次巡查，以确保取水点的卫生状况良好。

4. 自来水管网巡查每月进行一次巡查，以确保自来水管网的正常运行。

5. 水质检测巡查每季度进行一次水质检测，以确保生活饮用水的质量符合标准。

四、巡查结果记录生活饮用水巡查记录表应包括以下内容：1.巡查日期：记录巡查的具体日期。

2.巡查地点：记录巡查的具体地点，包括水源地、取水点等。

3.巡查内容：记录巡查的具体内容，包括水源地环境、水源地保护设施、取水点卫生状况等。

4.巡查结果：记录巡查的结果，包括存在的问题、需要改进的地方等。

5.处理措施：记录对于巡查结果的处理措施，包括改进措施、整改计划等。

6.负责人签字：记录巡查的负责人签字，以确保巡查的真实性和有效性。

五、巡查记录的应用生活饮用水巡查记录表的应用主要有以下几个方面：1.监督管理：巡查记录表可以作为监督管理的依据，对于生活饮用水的质量进行监督和管理。

生活饮用水卫生监督协管服务现场巡查记录

卫生监督协管服务现场巡查记录
（生活饮用水）被检查人：巡查单位：巡查时间：巡查地点：巡查情况：
巡查项目巡查情况
Байду номын сангаас
年
月
日
取得生活饮用水卫生许可证建立岗位操作规程、供水设施清洗、水质消毒、检验、突发水污染事件应急预案等卫生管理规章制度取水、输水、净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制订和落实防范措施配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作有水质净化消毒设施配备必要的水质检验仪器、设备和人员对水质进行日常性检验检测资料建档保存对取水、输水、净水、蓄水和配水等设施进行定期清洗、消毒和检修清洗、消毒和检修工作予以记录，相关资料建档保存直接从事供、管水的人员持有效健康证、供、管水人员经卫生知识培训上岗工作使用的涉及饮用水卫生安全的产品（如各种管件、设备、消毒产品等）有卫生许可批准文件
注：巡查情况用√、X表示是否合格。被检查人签名：年月日卫生监督协管员签名：年月日

重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

生活饮用水日常卫生监督检查表

生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染

饮用水卫生巡查工作记录表

放射性指标消毒剂指标4．可检项目项
七、生产经营状况
1．营业2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日
巡查处理意见：
被巡查
单位签字
日期
年月日
பைடு நூலகம்协管人员签字
日期
年月日
Xx区（街道、镇乡）卫生院
饮用水卫生巡查工作记录表
被巡查
单位名称
负责人
姓名
地址
联系
电话
一、基本情况
职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数.万人
二、单位类别
1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他
2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表摘要：一、生活饮用水巡查记录表的概述二、巡查记录表的内容和要求三、巡查记录表的重要性和作用四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表正文：一、生活饮用水巡查记录表的概述生活饮用水巡查记录表是一种用于管理和监督饮用水质量的重要工具，可以记录饮用水水源、水质、设施设备等方面的巡查情况，确保居民饮用水的安全和卫生。

二、巡查记录表的内容和要求生活饮用水巡查记录表主要包括以下几个方面的内容：1.水源情况：记录水源的位置、类型、保护措施等，确保水源的安全和卫生。

2.水质情况：记录水质检测的结果，包括水中的微生物、有害物质、污染物等指标，以及水质是否达到国家相关标准。

3.设施设备情况：记录饮用水处理设施、输水管道、储水设施等设备的运行状况、维护保养情况等，确保设施设备的正常运行和安全使用。

4.巡查人员信息：记录巡查人员的姓名、职务、巡查时间等，以便对巡查工作进行管理和监督。

巡查记录表的要求是内容完整、真实、准确，记录及时，字迹清晰，便于管理和查阅。

三、巡查记录表的重要性和作用生活饮用水巡查记录表的重要性和作用主要体现在以下几个方面：1.及时发现和解决问题：通过巡查记录表，可以及时发现饮用水水源、水质、设施设备等方面存在的问题，及时采取措施进行解决，确保饮用水的安全和卫生。

2.管理和监督：巡查记录表是管理和监督饮用水工作的重要依据，可以对巡查工作进行管理和监督，确保巡查工作的质量和效果。

3.提供依据：巡查记录表可以提供详细的巡查信息，为饮用水安全事故的调查和处理提供依据。

4.提高服务质量：通过巡查记录表，可以了解饮用水服务的实际情况，及时改进服务，提高服务质量。

四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表填写生活饮用水巡查记录表时，应根据巡查实际情况，如实填写相关内容，同时注意保持记录表的整洁和规范。

使用生活饮用水巡查记录表时，应根据需要查阅记录表的内容，了解饮用水的水源、水质、设施设备等情况，及时发现和解决问题，确保饮用水的安全和卫生。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附表6
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人／负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现：（注:有√无×）
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日。

卫生监督协管现场检查记录

第六节卫生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：㎥
设施基本结构：蓄水池□水箱□
水处理：（过滤□软化□矿化□消毒□其他□）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有□无□（2）水质污染报告制度：有□无□（3）水质污染防范措施：有□无□（4）设施清洗、消毒和检验记录：有□无□2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是□否□（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有□无□（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有□无□（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施；（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是□否□；入口有无上锁装置：有□无□（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是□否□（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是□否□（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是□否□（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。