FeNO在儿童哮喘中的意义和应用

a.检查过敏原
无症状
如果哮喘已被控制至少3-6 个月，考虑ICS降阶梯治疗
b.检查依从性或吸入技术 c.如无发作史，维持治疗剂量
b.检查依从性或吸入技术 c.停用ICS治疗或降低剂量可能导致急性加重
d.如果有发作史，升阶梯抗炎治疗
d.升阶梯治疗，特别是伴有血嗜酸性细胞增高时
儿童肺功能及气道非创伤性炎症指标系列指南（七）：呼出气体一氧化氮监测
较高的FeNO水平 ≥12岁者，50 ppb ＜12岁者，＞35 ppb
嗜酸性炎症可能性较小有症状 谨慎解释：基于临床判断，考 嗜酸性炎症可能性较大症候患
的†患者受益于ICS疗法的可能 虑启动ICS疗法，并对FeNO水 者受益于对过敏原接触进行调
小；考虑其他病因‡
平的变化进行监测
查
†慢性咳和／或喘鸣和／或气短达到 6 周。
• 管壁肿胀 • 粘液分泌增加 • 导致管腔狭窄
气道高反应性
气道慢性炎症性疾病
炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2008
气道炎症的检测方法
一、有创技术 支气管镜镜下粘膜活检 支气管肺泡灌洗（BALF）
优点：可直接检查气道炎症，是诊断的“金标准” 缺点：属于侵入性检查，可引起气道高反应
FeNO在儿童哮喘管理方案的价值
预测哮喘的气道炎症类型及糖皮质激素治疗的反应性 常规临床指标联合FeNO进行哮喘管理，能够明显降低哮喘急性发作的概率 FeNO参与的哮喘管理可以在保证哮喘控制效果的基础上降低ICS的维持剂量
FeNO在儿童哮喘管理方案的价值
FeNO水平判断气道炎症类型和指导哮喘治疗决策的参考标准
FeNO在儿童哮喘 中的意义及应用
哮喘的本质——气道慢性炎症性疾病
哮喘是一种以呼吸困难和喘息发作为主要症状的呼吸道疾病。气道慢性炎症导 致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。
• 支气管痉挛 • 气道平滑肌收缩 • 引起管腔狭窄
喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状
气道慢性炎症
可逆性气流受限
‡例如，鼻窦炎、支气管扩张、原发性纤毛运动障碍、焦虑性换气过度、心脏病、胃食管反流疾病或声带 功能异常。
FeNO用于判断ICS治疗的反应性及依从性
预测价值：FeNO作用决定哪些患儿能够从糖皮质激素治疗中获益，哪 些患儿应当尝试其他药物(如白三烯调节剂)
评估ICS治疗的依从性。建议： • 对于无症状患儿：FeNO≤35 ppb可提示依从性良好；
二、无创技术 支气管激发试验--气道高反应性测定（BHR） 诱导痰检测（SI） 呼出气冷凝物检测（EBC） 呼出气一氧化氮测定（FeNO）
呼出气一氧化氮(FeNO)
优点：直接、客观、精确、量化气道炎症 过敏原等刺激因素诱发气道炎症，气道一氧化氮水平增高。 在哮喘患者其表达显著增高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关
类型 有症状
＜20ppb
20-35ppb
a.检查过敏原
考虑其他诊断/合并诊断
b.检查依从性或吸入技术 c.升阶梯抗炎治疗
＞35ppb a.检查Leabharlann Baidu敏原
b.检查依从性或吸入技术 c.升阶梯抗炎治疗，特别是当伴有血嗜酸性细胞增高时，或考 虑小颗粒ICS d.若为ICS耐受性哮喘需添加全身性抗炎治疗
a.检查过敏原
谢 谢！
FeNO>35 ppb可提示依从性较差； • 对于有症状患儿：FeNO>20 ppb则提示依从性可能较差
FeNO用于评估 哮喘控制水平和预测哮喘急性发作
判断气道炎症即将失控的标准
判断气道炎症即将失控的标准：预测未来一年中过度使用SABA和急性 发作风险预测 FeNO≥28ppb并且FEV1≤76％可能在将来出现哮喘急性发作 FeNO<28ppb并且FEV1>76％出现哮喘急性发作的可能性几乎为零
正常人气道上皮细胞 产生少量NO(一般低于25ppb)
哮喘时气道炎症细胞 产生大量NO(高出正常人2-10倍)
哮喘儿童的气道炎症类型
1.嗜酸粒细胞性 2.中性粒细胞性 3.寡细胞性 4.混合性
FeNO检测的临床应用
1. 辅助评估产生呼吸道症状的原因 2. 协助确定嗜酸粒细胞性哮喘的表现型 3. 评估对抗炎药物治疗的可能反应或无反应，尤其是ICS的治疗 4. 建立临床稳定状态下的基线FeNO水平，用药后续的慢性哮喘的检测 5. 用于指导抗炎药物剂量的变化：剂量的递减、升量或停用 6. 辅助评价抗炎药物治疗的依从性 7.评价气道炎症是否对患者哮喘控制状况较差有影响，尤其存在其他影响 因素时（如鼻窦炎、焦虑、胃-食道返流、肥胖或持续性过敏原暴露）
FeNO在评估气道炎症水平的价值
区别气道炎症类型：嗜酸性粒细胞炎症 判断严重难治性哮喘患者的哮喘炎症亚型
2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南
较低的FeNO水平 ≥12岁者，＜ 25ppb ＜12岁者，＜ 20ppb
中等/上升的FeNO水平 ≥12岁者，25-50 ppb ＜12岁者，20-35 ppb
FeNO在哮喘诊断及鉴别诊断中的 价值
协助儿童哮喘诊断 1、怀疑为哮喘的初诊患者； 2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者； 3、需做支气管激发试验但无法开展者
鉴别诊断： 1、从慢性咳嗽患儿中鉴别出咳嗽变异性哮喘(CVA)； 2、鉴别AC与CVA;非喘息性嗜酸性粒细胞性支气管炎； 3、合并GERC,辅助诊断嗜酸性粒细胞性气道炎症
小结
中国健康儿童FeNO界值：12岁以下<20bbp,12岁以上：<25bbp 不单独作为哮喘诊断的工具；可作为判断哮喘炎症类型，快速提示诊断方向 联合其他指标可更合理地进行哮喘的诊断和鉴别诊断 FeNO是新型、无创、检测方便的生物标志物，主要与过敏性气道炎症相关，
能明确哮喘的气道炎症类型，有助于哮喘的诊断、评估、治疗
FeNO用于指导哮喘治疗方案调整
根据FeNO水平将儿童嗜酸性粒细胞气道炎症水平分为3级
分级
炎症水平
A <20 ppb
B 20～35 ppb
C >35 ppb
建议
炎症可能性小或炎症控制良好， ICS可以减量或停药
为气道是否存在炎症需结合临床或 炎症部分控制，需继续目前ICS剂 量或结合临床谨慎考虑
为气道炎症持续存在或炎症未控制 ICS抵抗或ICS剂量不足