word 格式电子病例模板,首次病程记录
首次病程de记录 word版
2009年×月×日×时×分患者XXX，×性，×岁。
因×，于2009年×月×日×时×分急诊×入院。
病史特点及入院时情况：（1）×性，×岁。
于×。
患者病后无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呕吐、大小便失禁，意识障碍等。
病后未在院外诊疗，即由家人送来我院就诊。
（2）既往有×史×年，个人史、家族史无特殊。
（3）查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×/×mmHg。
皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇无紫绀。
颈静脉无充盈。
浅表淋巴结不大。
双肺呼吸运动对称，语颤均等，叩呈清音，双肺呼吸音清,未闻及啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，心音有力，无杂音；腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉显露，腹壁软，无压痛，肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统：神志×，精神×。
×面瘫，瞳孔等圆等大，约3cm，对光反射存在。
右侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；左侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；痛、温、触觉存在；Babinski征×；脑膜刺激征×；指鼻试验×，跟－膝－胫试验×，闭目难立征×。
（4）辅助检查：血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,L YM %。
尿常规：SG，PH，PRO，GLU，KET，BIL，WBC，BLD，UQJ。
大便常规：WG，XZ，QIA，WC，GXIC，NAC，KOC，BIC。
电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L,Ca mmol/L。
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx录急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
首次病程记录书写模板
住院病历录姓名：王××住院号：710123 2007-09-08，09：00首次病程记录患者×××，女，××岁，因“何主诉”，于××××年××月××日入院。
病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前在横过公路时被一长安小货车撞伤，致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈。
3、查体：4、辅助检查：初步诊断：1、诊断Ⅰ；2、诊断Ⅱ；3、诊断Ⅲ；4、……诊断依据及鉴别诊断分析：（书写格式如下）1、诊断Ⅰ：2、诊断Ⅱ：3、诊断Ⅲ：4、……诊疗计划：（书写格式如下）1、2、3、4、……医师签名：李××/王××书写说明1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书首次病程记录。
实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写首次病程记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单住院病历录姓名：王××住院号：710123击“关闭”退出页眉栏的修改。
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改。
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。
书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。
输入内容一律为黑色字体。
6、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我院进修的执业助理医师书写的首次病程记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧）。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
病程记录MicrosoftWord文档
病程记录MicrosoftWord文档第一篇：病程记录 Microsoft Word 文档北京德胜门中医医院病程记录姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX首程记录患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。
于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。
病例特点：1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。
门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。
舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。
4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊北京德胜门中医医院病程记录姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
(2020年7月整理)首次病程记录格式范文.doc
首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx录急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录
首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。
该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。
首次病程记录 (3)
首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。
首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。
既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。
•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。
个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。
无不良嗜好，无过敏史。
家族史无家族成员患有类似疾病。
体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。
皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。
头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。
腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢下肢无水肿，步态正常。
辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。
•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。
•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。
影像检查•胸部X光片：未见明显异常。
•腹部B超：未见明显异常。
诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。
2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。
3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。
随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。
2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。
结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。
本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
中医病历首程doc
2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。
病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。
30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。
入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜苍白。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。
大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。
四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。
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***人民医院
病程记录
姓名：性别：年龄科室：病室：床位：住院号：
2013-06-17 16:30 首次病程记录
患者53岁,男性,已婚。
因“尿频尿急尿痛三天”,于2013年05月15日入院。
（一）病历特点:
1.中年男性，无明显诱因出现尿频尿急三天。
2.患者于三天前晚上开始出现排尿次数稍增多，尿意明显，不以为然；次日，症状开始加重，次数明显增多，并有疼痛感；自行服药后症状未见好转，今日前来我院门诊就诊。
发病至今无明显发热，无痛腹胀，精神饮食可，大便正常。
4.查体：T：37.0℃ P：80次/分 R：20次/分ＢＰ：130／80mmHg。
神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛，双侧肾区无压痛及叩击痛，殖器未见异常。
5、辅助检查：尿常规示：WBC（+++） RBC（+）。
（二）拟诊讨论：
1、初步诊断:尿路感染
2、诊断依据:
(1)中年患者，无明显诱因起病；
(2)有尿频尿急三天，膀胱刺激征，双侧肾区无压痛及叩击痛，无发热。
（3）尿常规示：WBC（+++） RBC（+）
3、鉴别诊断: 诊断明确无需鉴别
（三）诊疗计划:
1.完善相关检查（三大常规等）
2.给予抗炎对症治疗。
3、养对症支持治疗。
住院医师：
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