五官科表格式病历
耳鼻喉科入院病历范文
耳鼻喉科入院病历范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如教师、工人等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵、鼻子和喉咙啊，就像被小恶魔给缠上了一样。
耳朵嗡嗡响得像有一群小蜜蜂在飞，鼻子呢，堵得就跟被水泥糊住了似的，喘气都费劲，喉咙也疼得要命，感觉像被砂纸磨过，尤其是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑啊。
这种情况都持续了[X]天了，实在是受不了才来的医院。
三、现病史。
您知道吗，大夫？刚开始的时候，就是耳朵有点轻微的响，我还以为是没休息好呢，就没太在意。
结果过了几天，这响声越来越大，就像耳朵里开了个工厂似的。
而且啊，鼻子也跟着捣乱，开始有点不通气，我就自己弄了点滴鼻液滴了滴，可是根本不管用啊。
再后来，喉咙也来凑热闹了。
刚开始是有点干痒，我就多喝了点水，可谁知道这喉咙越来越疼，现在连说话声音都变了，就像个破喇叭一样。
这几天啊，我整个人都没精神，吃也吃不好，睡也睡不香，感觉身体被掏空了一样。
这期间呢，我也没受过什么外伤，也没有接触过什么特别的东西，就是正常生活，突然就变成这样了，您说奇怪不奇怪？四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，我这过敏性鼻炎也有好些年了，一到春天和秋天就发作，那鼻涕就像断了线的珠子一样，止都止不住。
我没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
对了，我对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。
五、个人史。
我这人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过都是很适量的那种，不会喝得酩酊大醉。
我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么特别的粉尘或者噪音污染。
我平时也比较爱运动，像跑步啊、打羽毛球之类的，不过最近因为身体不舒服，都好久没运动了。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历
基本信息
姓名：王先生年龄：45岁职业：教师
性别：男病史号：202101
就诊信息
就诊时间
初诊时间：2021年1月8日
主诉
患者主诉左侧喉咙疼痛，有异物感，持续2周。
病史
患者平素耳、鼻、喉部无不适，2周前开始出现左侧喉咙疼痛，有异物感，自
测体温最高达38℃，并伴有畏寒、乏力等症状，予口服阿莫西林和奥美拉唑治疗，效果欠佳。
未曾行过喉镜检查和其他检查。
体格检查
查体：一般情况良好，神志清，精神状态好。
口腔：舌苔薄白，口唇正常。
鼻腔：鼻翼无扇动，无分泌物。
喉部：喉部左侧红肿，咽部淋巴结肿大，剑突下压痛。
检查结果
血常规检查：血白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比84.0%。
喉部CT：左侧喉部软组织肿胀，颈部淋巴结增大。
诊断
左侧喉部炎症
处置
药物治疗：口服头孢克洛200mg，每日三次；盐酸氯雷他定片10mg，每日一次。
喉部冷热敷。
随访
复诊时间：2021年1月15日
初步判断患者为急性喉炎，并建议按时来院复诊。
若病情加重或持续超过1周，应及时前往医院再次就医。
同时强调要多喝水，注意休息，避免辛辣、刺激性食物等。
本例患者初步诊断为急性喉炎，治疗后症状明显好转。
但需要进一步复查及观察。
遵医嘱，注意个人卫生和保健，可预防疾病的发生和复发。
耳鼻喉感染住院病历模板
耳鼻喉感染住院病历模板姓名： [患者姓名] [患者姓名]性别： [患者性别] [患者性别]年龄： [患者年龄] [患者年龄]住院号： [住院号] [住院号]主诉： [患者主诉] [患者主诉]现病史[患者姓名] 于 [日期] 就诊，主要症状为 [详细描述患者的症状]。
经过初步检查和诊断，患者被确诊为耳鼻喉感染。
病程记录在住院期间，患者接受了以下治疗和观察：- [日期]：开始使用抗生素治疗。
- [日期]：症状有所缓解，体温下降。
- [日期]：继续抗生素治疗，症状进一步缓解。
- [日期]：症状完全消失，患者无不适感。
体格检查- 体温：[患者体温]- 呼吸频率：[患者呼吸频率]- 心率：[患者心率]- 血压：[患者血压]实验室检查- [检查项目1]：[检查结果]- [检查项目2]：[检查结果]- [检查项目3]：[检查结果]诊断根据患者的症状和实验室检查结果，我们对患者做出以下诊断：- 耳鼻喉感染治疗方案根据诊断结果，患者正在接受以下治疗：- [药物1]：[用法和用量]- [药物2]：[用法和用量]- [药物3]：[用法和用量]预后评估根据目前的治疗进展和患者的症状改善情况，预计患者的预后良好。
建议继续按照医生的嘱咐继续治疗并定期复诊。
出院计划计划于 [日期] 出院，出院后建议继续按医嘱用药并注意休息，避免劳累。
随访计划建议患者定期复诊以进行进一步的评估和观察，以确保康复进展。
以上为耳鼻喉感染住院病历模板，仅供参考。
具体病历内容应该根据实际情况进行填写。
如有任何问题，请及时咨询医生。
耳鼻喉大病历
耳鼻喉大病历病历编号: xxxxxx患者姓名: xx性别: x年龄: xx岁初诊日期: xxxx年xx月x日主诉：患者称出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状3个月。
现病史：患者3个月前开始出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状，自行口服中成药治疗，无明显效果。
近期症状逐渐加重，患者前来就诊。
既往史：患者无明显过敏史、手术史及其他重大疾病史。
个人史：患者有吸烟史，每天吸烟量约为10支。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神可，营养良好。
双侧耳廓无肿胀，外耳道无明显异常。
耳腔检查：双侧耳道有不同程度的耵聍堆积，鼓膜标识清楚，颜色正常。
双侧耳鼻喉部无其他明显异常。
辅助检查：听力检查：右耳听力损失明显，左耳听力正常。
纯音听力阈值：右耳：250Hz-60dB, 500Hz-55dB, 1kHz-65dB, 2kHz-70dB,4kHz-75dB, 8kHz-70dB左耳：250Hz-10dB, 500Hz-10dB, 1kHz-10dB, 2kHz-10dB,4kHz-10dB, 8kHz-10dB颈总动脉多普勒超声：无异常发现。
初步诊断：根据患者主述症状和体格检查，初步诊断为耳鸣症，听力下降。
治疗方案：1. 停止吸烟，避免噪声刺激。
2. 耳道冲洗，并清除耵聍堆积。
3. 给予口服利耳溶液，每日3次，疗程2周。
4. 监测听力变化，如症状无明显好转，考虑进一步检查治疗。
随访计划：患者需在2周后复诊，进行听力检查，评估疗效。
如有需要，进行进一步检查治疗。
耳鼻喉科病历
耳鼻喉科病历患者信息•姓名：张三•年龄：40岁•性别：男性•职业：教师•病历号：20210001•就诊日期：2021年1月1日主诉患者主诉耳鸣、鼻塞和喉咙疼痛。
现病史患者于一周前开始出现耳鸣，持续时间较长，且伴有鼻塞和喉咙疼痛。
耳鸣的声音为高频连续性响声，不受外界环境影响，且没有头晕或听力下降的症状。
鼻塞感较为明显，尤其在夜间更加严重，且伴有清涕流出。
喉咙疼痛主要集中在吞咽时感到不适，并伴有轻度干咳。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史。
平时身体健康，未曾患有类似的耳鼻喉相关疾病。
家族史患者无家族中有类似疾病的人。
个人史患者无吸烟和饮酒习惯，生活作息规律，饮食均衡。
体格检查•一般情况：患者面色正常，精神状态良好。
•头颈部检查：头部无异常，颈部无肿块。
•耳朵检查：外耳道无红肿，鼓膜正常。
•鼻腔检查：鼻腔黏膜充血，有清涕流出。
•喉咙检查：咽部充血，扁桃体轻度肿胀。
辅助检查•耳鼻喉CT扫描：未见明显异常。
•听力测试：听力正常。
初步诊断根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步诊断为：1.耳鸣2.鼻窦炎3.咽炎治疗方案药物治疗1.对耳鸣的治疗：–给予甲基钴胺片口服，每日三次，每次2片。
–给予维生素B12注射液肌肉注射，每日一次，连续5天。
2.对鼻窦炎的治疗：–给予鼻用去痛片，每日三次，每次2片。
–给予鼻用抗生素喷雾剂，每日两次，每次2喷。
–给予鼻用去充血药物，每日三次，每次2喷。
3.对咽炎的治疗：–给予消炎药口服，每日三次，每次2片。
–给予润喉片含漱，每日三次。
其他治疗1.提醒患者保持室内空气清新，并避免烟雾和异味刺激。
2.建议患者多喝温水，并避免食用辛辣和刺激性食物。
3.建议患者保持良好的作息习惯，并避免过度劳累。
随访计划患者预约复诊时间为一周后。
在此期间，患者应按时服用药物，并注意个人卫生和饮食调节。
如出现不适或症状加重，应及时就诊。
注意事项1.请患者遵医嘱服药，不可自行停药或更改剂量。
2.避免接触过敏原和刺激性物质，保持室内空气清新。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。
而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。
嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。
”三、现病史。
患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。
但是这几天不但没好，反而越来越严重了。
那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。
鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。
之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。
这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。
鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。
嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。
刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。
可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。
这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。
患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。
没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。
四、既往史。
“大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。
但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。
还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。
”五、个人史。
患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。
饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。
工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。
喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。
耳鼻喉科门诊病历模版
上述内容为耳鼻喉科门诊病历模版的基本要素，填写时应尽量详实准确，以便医生更好地了解病情和制定治疗方案。同时，在填写病历时，患者也应该如实回答医生的问题，配合医生进行全面的诊断和治疗。希望患者能够保持乐观的心态，配合医生积极治疗，早日康复。
个人史：（患者的个人生活史，包括吸烟、酗酒、药物过敏史等）
家族史：（患者的家庭病史，包括家族遗传病史等）
体格检查：（医生对患者进行的身体检查，包括耳、鼻、喉的症状和体征）
诊断意见：（医生根据病史和体格检查结果对患者病情的初步判断，包括可能的诊断和建议的检查治疗方案）
处理意见：（医生对患者进行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
耳鼻喉科门诊病历模版
患者姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 联系电话：________
现病史：（患者当前就诊的病情发生的情况，包括症状、持续时间、病情变化等）
既往病史：（患者以往的病史，包括手术、慢性疾病等）
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵可太遭罪了。
就感觉嗡嗡的响，像有小虫子在里面开音乐会似的，都响了好几天了。
然后鼻子呢，就跟被啥东西堵住了一样，喘气儿都费劲，还老是流鼻涕，就跟那关不住的水龙头似的。
喉咙也疼，特别是咽东西的时候，就像有个小刺在那儿扎着，可难受了，这情况大概有一个星期了吧。
三、现病史。
这耳朵响啊，刚开始的时候我没太在意，以为是没休息好呢。
可是这几天越来越严重，白天晚上都响个不停。
我自己试着掏了掏耳朵，啥也没掏出来，还差点把耳朵弄伤了，可不敢再掏了。
这鼻子堵得我啊，晚上睡觉都睡不好，只能张着嘴呼吸，结果早上起来喉咙干得就像沙漠一样，还特别疼。
流鼻涕也是，清水一样的鼻涕不停地流，用了好多卫生纸。
喉咙疼也是慢慢加重的，刚开始就是有点轻微的不舒服，现在咽口水都觉得疼，吃东西就更难受了，我都没什么胃口了。
我这几天也没着凉啊，不知道咋就突然这样了，也没吃啥特别的东西。
哦，对了，我上班的地方空调开得挺低的，不知道有没有关系。
四、既往史。
以前身体还算不错呢，就是小时候爱感冒，一感冒就容易咳嗽、流鼻涕啥的。
但是像这次耳朵响、鼻子堵、喉咙疼一起的情况还真没有过。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
也没做过什么大手术，就拔过一颗智齿，那都好多年前的事儿了。
对了，我有点过敏性鼻炎，不过不严重，就偶尔发作一下，和这次感觉不太一样。
五、个人史。
我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，也就是朋友聚会的时候喝一点。
平时工作压力有点大，经常对着电脑一坐就是好几个小时。
我也不怎么运动，下班就想躺着休息。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢那种，不知道这次生病和吃辣有没有关系。
睡眠质量一般般，晚上容易做梦，有时候还会失眠。
六、家族史。
家里人身体都还挺好的。
我爸妈都没有什么遗传病，就是我爷爷有高血压，不过我爸妈到现在血压都正常。
体检报告五官科报告单
体检报告五官科报告单
病历号：*******
就诊日期：YYYY年MM月DD日
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
主治医师：XXX
五官科报告单：
眼科检查结果：
1. 视力检查：
远视力（VA）：右眼X.XX，左眼X.XX，矫正视力（VA）：右眼X.XX，左眼X.XX。
近视力（VA）：右眼X.XX，左眼X.XX，矫正视力（VA）：右眼X.XX，左眼X.XX。
是否需要配镜：是/否。
2. 眼压检查：
双眼眼压：右眼XX mmHg，左眼XX mmHg。
结论：正常/异常。
3. 检查眼底：
耳鼻喉科检查结果：
1. 听力检查：
听力正常/异常。
请进一步检查。
2. 鼻腔鼻咽检查：
鼻腔通畅/鼻塞。
鼻咽正常/异常。
请进一步检查。
3. 喉部检查：
喉部无明显异常/发现XXX病变。
请进一步检查。
口腔科检查结果：
1. 牙齿检查：
牙齿无龋齿/发现X颗龋齿。
牙齿有牙结石/无牙结石。
2. 口腔黏膜检查：
口腔黏膜无明显异常/发现XXX病变。
请进一步检查。
3. 口腔卫生状况：
牙周健康/牙周炎。
结论与建议：
根据以上五官科检查结果，患者的眼科、耳鼻喉科、口腔科等方面均存在一些异常情况，建议患者继续进行发现异常情况的相关检查和治疗。
请患者持续关注个人卫生，定期进行五官科体检，以确保身体健康。
主治医师签名：日期：YYYY年MM月DD日。
五官科病历模版大全
姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX入 院 记 录姓 名 XXX工 作 单 位 XXXXXXXXXX性 别 X职 别 XXXXXXXXXX年 龄XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯 XX省XXXXXX病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。
以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。
患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律有烟酒嗜好。
无高血压及糖尿病史。
49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查体温 36。
50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。
耳鼻喉科病历
耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历患者信息：姓名：XX性别：男年龄：XX岁联系电话：XXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX（例如：耳痛、流鼻涕、喉咙痛等）现病史：XX年XX月XX日起，患者出现XX症状，具体表现为XX（例如：耳痛持续2天，流鼻涕，喉咙痛，伴有发热等）。
症状是否逐渐加重、缓解等也可以在这里描述。
既往史：患者过去是否有其他耳鼻喉相关的病史，例如过敏性鼻炎、过敏性咽炎、发音障碍等。
个人史：患者是否有吸烟、饮酒、暴露于有害物质等不良生活习惯或工作环境。
家族史：患者是否有耳鼻喉相关疾病的家族史。
体格检查：根据患者的主诉，医生进行相关的体格检查，包括但不限于以下方面：耳部检查（包括耳镜检查、听力测试等）、鼻部检查（包括内窥镜检查、鼻腔活检等）、喉部检查（包括喉镜检查、喉腔活检等）等。
辅助检查：根据体格检查的结果，医生可能会进一步进行一些辅助检查，以明确诊断，例如：血常规、应激标记物检测、X光检查、CT扫描、核磁共振等。
初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者病情进行初步诊断，例如：急性咽炎、中耳炎、鼻窦炎等。
治疗方案：根据初步诊断，医生制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
随访计划：医生会根据治疗方案制定相应的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：医生针对患者的疾病和治疗提出一些需要患者注意的事项，例如避免吸烟、保持休息、避免重体力劳动等。
医生：XX（医生姓名）XX医院（医院名称）。
病历书写-耳鼻喉科病历
病历书写- 耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历1( 现病史1) 耳部病史(1) 耳痛: 部位、性质、程度。
(2) 耳鸣: 时间(持续性、间歇性) ，强度(比喻某种声音)。
(3) 耳聋: 突发性、进行性，程度。
(4) 眩晕: 频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
(5) 分泌物: 时间(持续性、间歇性) ，性质(脓性、血性、粘液性) ，量，气味等。
2) 鼻部病史(1) 鼻塞: 持续性、间歇性、交替性。
(2) 分泌物: 性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂) ，程度(少、中、多)，与体位的关系。
(3) 嗅觉: 减退、丧失、异常。
(4) 鼻出血: 频发、偶发，每次出血量。
(5) 有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
3) 咽喉部病史(1) 有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
(2) 有无声音嘶哑、发音障碍。
2( 专科检查1) 耳(1) 耳廓: 有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
(2) 外耳道: 有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
(3) 鼓膜: 鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位) ，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
(4) 乳突: 有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
( 注: 耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。
)2) 鼻(1) 外鼻: 有无畸形、压痛、红肿。
(2) 鼻前庭: 鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
(3) 鼻甲: 有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
(4) 鼻道: 有无脓液( 体位引流情况) 、粘液、痂皮、息肉、新生物。
(5) 鼻中隔: 有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
3) 咽(1) 鼻咽部: 粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
(2) 口咽部:软腭: 有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
五官科病历模版-手术同意书模板-A
五官科病历模版-⼿术同意书模板-A五官科病历模版-⼿术同意书模板-A 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性⿐窦炎,III型3期,病～需作:⿐内窥镜下双侧⿐窦功能开放术+⿐息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎 45:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命～术后伤⼝感染3:术后终⾝失⾳4:术后咽瘘5:术后肺部感染～全⾝衰竭6:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管:术中因各种原因终⽌⼿术 78:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管异物病～需作:⾷管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中上切⽛松动或脱落4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后⾷管穿孔并发颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿、纵隔脓肿、⾷管周围炎等6:术中术后⽓管⾷管瘘导致肺部感染:术中因各种原因终⽌⼿术 7病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:声带息⾁病～需作:⽀撑喉镜下声带息⾁摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: :⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后出⾎3:术后感染3:术中损伤⽛齿,松动、脱落,～咽侧壁拉伤～颈椎⾻折～环杓关节脱位4:术后声⾳恢复不佳5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⽿前瘘管病～需作:⽿前瘘管摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经致⾯瘫可能4:术中损伤⽿廓软⾻或术后感染致⽿廓软⾻膜炎～引起外⽿畸形5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性扁桃体炎～需作:双侧扁桃体摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后咽部⼲燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:先天性⼩⽿畸形病～需作:外⽿、中⽿成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫4:术中下颌关节囊损伤～导致张⼝受限5:术后创⾯感染～植⽪不能成活～需再次⼿术可能～术后软⾻膜炎可能 6:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～术后⽿鸣、眩晕可能7:术后外⽿道狭窄甚⾄再次闭锁可能8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌窦混合瘤病～需作:⾯中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术后⿐腔狭窄、⿐腔⼲燥不适3:术中送病检～如为恶性肿瘤～需⾏上颌⾻全切甚⾄眶内容物剜出可能 4:术后⾯部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后⼤出⾎危及⽣命7:术后伤⼝感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉梗阻病～需作:⽓管切开术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染、肺部感染等4:术后终⾝带⽓管套管病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:1、⿐中隔偏曲 2、慢性⿐窦炎,I型2期,病～需作:⿐内窥镜下⿐中隔偏曲矫正+双侧⿐窦功能开放术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术后中隔⾎肿、脓肿～导致⿐中隔穿孔7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,III型3期,病～需作:中⽿乳突探查及⿎室成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能6:术后继发中⽿感染7:术中视情况可能改⾏乳突根治术8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽓管⽀⽓管异物病～需作:⽓管镜⽓管⽀⽓管异物取出术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中插管损伤⽛齿、咽部周围组织引起⽛齿松动、脱落～咽部疼痛 4:术中喉部损伤～导致声嘶或失⾳可能5:术中未见异物或异物不能⼀次完全取出～需⼆次⼿术 6,术后纵隔⽓肿、感染7:肺部感染加重8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⽿廓假性囊肿病～需作:⽿廓假性囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术后感染导致化脓性软⾻膜炎4:术后外⽿畸形5:术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:外伤性听⾻链中断病～需作:⿎室探查术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤⾯神经导致⾯瘫可能4:术后继发⿎膜穿孔可能5:术后听⼒改善不理想或听⼒下降加重、⽿鸣、眩晕可能 6:术后继发中⽿感染7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐中隔偏曲病～需作:⿐中隔偏曲矫正术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:术中术后⿐中隔穿孔4:术后⿐中隔⾎肿、脓肿5:症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:甲状⾆管囊肿病～需作:甲状⾆管囊肿摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤周围组织如喉上神经、⾎管等4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:额窦⾻瘤病～需作:额窦⾻瘤切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎～术后感染3:眶内并发症如眶内⾎肿、眶内感染、⿐泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤⾎、流泪、复视、视⼒下降甚⾄失明等4:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎5:术后⾯部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性中⽿炎,胆脂瘤型,病～需作:乳突根治术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液⽿漏、颅内感染4:术中术后出现⾯瘫5:术后听⼒⽆提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后术⽿不能⼲⽿7:术后症状改善不理想或术后复发8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⿐咽新⽣物,⿐咽纤维⾎管瘤,病～需作:全⿇下⿐咽新⽣物摘除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中因插管损伤⽛齿、咽部组织引起⽛齿松动、脱落、咽部疼痛 4:术中咽⿎管损伤5:颅内并发症:如脑脊液⿐漏、化脓性脑膜炎6:术后⾆⿇⽊7:术后感染8:术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后新⽣物送检明确性质～可能⾏⼆次⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:⾷管狭窄病～需作:⾷管狭窄扩张术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中可能出现⾷管穿孔～颈部⽪下⽓肿、纵隔⽓肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号: 因患:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病～需作:腭咽成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性⿐⾳ 4:术后伤⼝感染5:术后局部肿胀～导致窒息～可能⾏⽓管切开6:术中⽛齿损伤,松动、脱落,5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:慢性化脓性中⽿炎,禁⽌,病～需作:⿎膜修补术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下:1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后出⾎3:术中损伤⾯神经引起⾯瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液⽿漏 4:术后感染5:术后听⼒⽆明显提⾼或下降～出现⽿鸣或眩晕6:术后可能出现继发性⿎膜穿孔7:症状改善不理想8:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:⽉⽇军医: 年病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:下⿐甲肥⼤病～需作:下⿐甲部分切除术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后感染4:术后出现萎缩性⿐炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:青春期变⾳障碍病～需作:甲状软⾻成形术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术中术后声门⽔肿或术后术区出⾎、肿胀～导致呼吸困难～需⾏⽓管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终⽌⼿术病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:喉癌病～需作:全⿇下⾏⽓管切开全喉切除术+双侧颈廓清,X侧根治性～X 侧功能性,+⽓管造瘘⼝⽀架,记忆合⾦,植⼊术⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下::⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停, 12:术中术后⼤出⾎危及⽣命,术中如病变组织与颈总动脉粘连严重～分离时可能造成颈总动脉破裂～术后因颈总动脉被病变组织侵蚀～也可出现颈总动脉破裂～以上情况可导致病员⽴即死亡,～3:术后伤⼝感染4:术后终⾝失⾳5:术中损伤迷⾛神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染～全⾝衰竭8:术后如植⼊物发⽣排斥反应或造瘘⼝疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终⾝带⽓管套管9:术中因各种原因终⽌⼿术10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:因患:上颌物新⽣物～需作:上颌窦探察术,若术中发现恶性肿瘤～须⾏上颌⾻全截术,⼿术或检查～因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病⼈及家属谈话如下: 1:⿇醉意外,呼吸、⼼跳骤停,2:术中术后⼤出⾎危及⽣命3:术后伤⼝感染4:术中发现新⽣物侵⼊眼眶内～可能进⼀步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中⾏上颌⾻全截术～上颌⽛齿须切除～术后会出现发⾳改变～下⽛伸长～以后下颌⾻偏斜～咀嚼功能受限7:术后切⼝感染可能导致⾻髓炎和继发性出⾎8:术后⾯部畸形、凹陷9:⿐腔塌陷、狭窄～⽆正常⿐腔功能10:术后复发转移病⼈意见并签字:病⼈家属意见并签字,注明代签理由,: 与病⼈关系:军医: 年⽉⽇。
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：55岁- 住院日期：2021年10月10日- 住院号：主诉- 患者主诉耳鸣、咽喉疼痛已有一周。
现病史- 患者于一周前出现左耳耳鸣，伴有咽喉疼痛，未使用任何药物治疗。
- 患者没有发热、咳嗽、流涕等症状。
- 患者没有过敏史和手术史。
既往史- 高血压，确诊于5年前，一直口服降压药物控制。
- 无其他重大疾病史。
个人史- 不吸烟，不饮酒。
家族史- 无家族遗传疾病史。
体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神可，无发热。
- 耳鼻喉检查：左耳道内无明显分泌物，鼓膜无明显异常，咽喉有轻度充血。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，其他指标正常。
- 肝肾功能：正常。
- 血压：偏高，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
诊断- 中医诊断：耳鸣、咽喉疼痛（未作西医诊断）。
- 西医诊断：待明确。
治疗方案1. 中医治疗：- 中药口服：方剂A，每日3次，连续7天。
- 中药外敷：方剂B，每日1次，连续7天。
2. 对症治疗：- 口腔含漱：复方硼砂溶液，每日3次。
- 鼻腔冲洗：生理盐水，每日1次。
- 注意休息，避免过度用声。
随访计划- 随访日期：2021年10月17日。
- 随访内容：评估症状变化，检查耳鼻喉状况，调整治疗方案。
预后评估- 预后良好，一般可在2周内症状缓解。
以上为患者中医耳鼻喉科住院病历的范文完整版本，仅供参考。
医生开具的耳喉鼻科病历模板
医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如“鼻塞、流涕1 周”“耳鸣3 天”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕。
”2. 主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。
“耳鸣为持续的嗡嗡声，24 小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕。
”鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞）、流涕的性质（清水样、脓性、血性等）、有无喷嚏、鼻痒等。
“双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒。
”喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。
“咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。
例如：“伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。
曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3 天，效果不佳。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。
”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。
如：“对头孢类药物过敏。
”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。
五官科表格式病历
竭诚为您提供优质文档/双击可除五官科表格式病历篇一：五官科病例分析眼耳鼻咽喉科病例分析1、某患者，女，56岁，主诉右眼突发性胀痛一天，伴同侧头痛，视力明显下降，口服去痛片不见好转来诊，有重度哮喘病史。
查体：视力右眼0.1，左眼1.0,睫状充血明显，角膜高度水肿，前房变浅,瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窥不清。
①为进一步诊治，应行哪些检查？②此患者最可能的诊断是？③治疗原则及主要治疗措施如何？④主要与哪些疾病鉴别？2、患者，女，68岁，右眼无痛性视力逐渐下降3年。
体检：视力右眼0.2，左眼0.6，矫正效果差。
裂隙灯检查：双眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圆，光反射（+），双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊（+），右眼眼底略朦胧，左眼底正常。
①最有可能的诊断为？②最适宜的治疗方案？③为进一步诊治，应行哪些检查？④主要与哪些疾病鉴别？2、患者男性，32岁，农民，右眼视物模糊1个月来诊。
诉1个多月前在田间收割稻谷时，不慎被水稻叶子割伤右眼，当时觉眼痛、流泪，曾到乡村卫生所诊治，具体不详。
检查：右眼混合充血，角膜有一黄白色病灶，有伪足，表面有苔垢样物，前房积脓1mm。
①最可能的诊断为？②为进一步诊治，应行哪些检查？③治疗原则如何？④主要与哪些疾病鉴别？4、患者，男性，45岁。
因回吸涕中带血，发现右颈部无痛性肿物10天来诊。
检查：右胸锁乳突肌上段前缘有一2×2cm肿物，肿物质硬、无压痛、固定、表面不光滑，局部肤色正常；鼻腔检查未见出血点及新生物，后鼻镜检查见右咽隐窝处有一1×1cm新生物，表面不平，左侧咽隐窝及鼻咽顶后壁未见异常。
①最可能的诊断是什么？②为进一步诊治，应行哪些检查？③最合适的治疗是？④主要与哪些疾病鉴别？5、患者，女性，21岁。
一周前患感冒。
三天前开始鼻塞，流脓涕。
晨起后，双侧眉弓上方逐渐加重钝痛，中午头痛最重，午后逐渐减轻，晚间头痛消失。
但次日又重复类似头痛发作。
①可能的诊断是？②病变的部位很可能是？③为进一步诊治，应行哪些检查？④主要与哪些疾病鉴别？6、患者，女，21岁，右耳反复流脓8年，1周前加重入院。
最新五官科门诊病历书写范例
五官科门诊病历书写范例急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎 R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
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五官科表格式病历
篇一：五官科病例分析
眼耳鼻咽喉科病例分析
1、某患者，女，56岁，主诉右眼突发性胀痛一天，伴同侧头痛，视力明显下降，口服去痛片不见好转来诊，有重度哮喘病史。
查体：视力右眼0.1，左眼1.0,睫状充血明显，角膜高度水肿，前房变浅,瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窥不清。
①为进一步诊治，应行哪些检查？②此患者最可能的诊断是？③治疗原则及主要治疗措施如何？④主要与哪些疾病鉴别？
2、患者，女，68岁，右眼无痛性视力逐渐下降3年。
体检：视力右眼0.2，左眼0.6，矫正效果差。
裂隙灯检查：双眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圆，光反射（+），双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊（+），右眼眼底略朦胧，左眼底正常。
①最有可能的诊断为？②最适宜的治疗方案？
③为进一步诊治，应行哪些检查？④主要与哪些疾病鉴别？
2、患者男性，32岁，农民，右眼视物模糊1个月来诊。
诉1个多月前在田间收割稻谷时，不慎被水稻叶子割伤右眼，当时觉眼痛、流泪，曾到乡村卫生所诊治，具体不详。
检查：右眼混合充血，角膜有一黄白色病灶，有伪足，表面有苔垢样物，前房积脓1mm。
①最可能的诊断为？②为进一步诊治，应行哪些检查？③治疗原则如何？④主要与哪些疾病鉴别？
4、患者，男性，45岁。
因回吸涕中带血，发现右颈部
无痛性肿物10天来诊。
检查：右胸锁乳突肌上段前缘有一2×2cm肿物，肿物质硬、无压痛、固定、表面不光滑，局部
肤色正常；鼻腔检查未见出血点及新生物，后鼻镜检查见右咽隐窝处有一1×1cm新生物，表面不平，左侧咽隐窝及鼻
咽顶后壁未见异常。
①最可能的诊断是什么？②为进一步诊治，应行哪些检查？③最合适的治疗是？④主要与哪些疾病鉴别？
5、患者，女性，21岁。
一周前患感冒。
三天前开始鼻塞，流脓涕。
晨起后，双侧眉弓上方逐渐加重钝痛，中午头痛最重，午后逐渐减轻，晚间头痛消失。
但次日又重复类似头痛发作。
①可能的诊断是？②病变的部位很可能是？③为进一步诊治，应行哪些检查？④主要与哪些疾病鉴别？
6、患者，女，21岁，右耳反复流脓8年，1周前加重
入院。
检查：体温：37℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：13/9kpa，神清，左耳鼓膜紧张部后上区穿孔约2
×3mm，外耳道及鼓室内有豆渣样物，伴恶臭，听力检查为重度传导性耳聋；右耳检查未见异常。
问：①本病例最可能的诊断是什么？②为进一步明确诊断，还需作哪些检查？③最适宜的治疗方案？④主要与哪些疾病鉴别？
篇二：门诊病历规范
初诊门诊病历书写要求与示例
1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，
日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，
时，分），时间按12h计。
2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
3.病史：现病史要点突出（包括本次患病的起病日期，主要症状，
伴随症状，病情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉
与本病有关的过去史，个人史及家族史。
要突出重点，言简意明，术
语规范，不列标题。
4.体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体。