2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx
国家卫计委-医院感染管理质量控制指标(2015年版)【范本模板】
国家卫计委—医院感染管理质量控制指标(2015年版）一、医院感染发病（例次)率【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例.医院感染发病（例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次）的比例。
【计算公式】医院感染发病(例次)率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100％【意义】反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病(例次）率。
二、医院感染现患（例次）率【定义】确定时段或时点住院患者中,医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】医院感染现患（例次）率= （确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次)数）/同期住院患者总数×100%【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
【计算公式】医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况.四、多重耐药菌感染发现率【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数)与同期住院患者总数的比例。
【计算公式】多重耐药菌感染发现率= （多重耐药菌感染患者数（例次数)）/同期住院患者总数×100％【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。
2015年医院感染管理质量考核标准(改)
3、完善院感相关资料记录本：（1）医务人员职业暴露记录表；（2）医疗废物登记本；（3）院感病历登记本；（4）死胎与胎盘处置登记本（妇产科、产房）；（5）院感知识季度培训记录本；（6）空气消毒记录本；（7）紫外线消毒及监测记录本；（8）消毒液更换及监测记录本（含氯消毒液、戊二醛）；（9）环境卫生学监测及消毒效果监测记录本。
2、已开启的无菌溶液和无菌物品在规定时间内使用，并注明开启时间。抽出的药液、已开瓶的静脉用溶液及静脉肝素封管液有效期为2小时，各种溶液为24小时。
3、皮试液不保留（现配现用）。
4、无菌包、无菌储槽、无菌敷料罐（棉球、纱布等）开启后24小时内有效。
5、无菌盘4小时内有效。
6、各类使用中的消毒液和容器按规定时间更换，并注明消毒液的浓度、名称及更换时间。盛放碘伏、酒精的容器每周灭菌2次，每天大夜班要及时清底。碘伏、酒精开启后1周内有效。
4、医疗废物暂放室，配有明显警示标志和防渗漏、防鼠、防苍蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。每日2次由工人运送到医院的医疗废物暂存处，废物量时在科室储存时间不得超过2天，废物量多时增加运送次数。
现场检查
一处不符合要求扣1分
监
测
管
理
10分
1、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。
7、无菌持物钳及容器干式使用，有效期为4小时，一旦污染随时更换。
8、棉签开启后24小时内有效。
现场检查
一处不符合要求扣1分
消
毒
隔
离
管
理
30分
医院感染管理质量评价标准.doc
医院感染管理质量评价标准门急诊医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、有医院感染管理规章制度。
门诊建立预检分诊制度，设有隔离诊室。
5 一项不符合要求扣2分无隔离诊室不得分2、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊、发热门诊应做到（1）诊室、人员、时间、器械固定。
（2）肠道门诊必须设立专用厕所。
（3）发热门诊符合有关规定。
（4）各室布局合理，各区划分明确。
（5）有洗手装置并符合要求。
10 一项不符合要求扣2分3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设备或备有快速手消毒剂。
认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
5 一项不符合要求扣2分4、各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。
10 一人违反操作规程扣5分5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。
5 一项不符合要求扣1分6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。
5 一项物品过期不得分7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室布局合理，分区明确，标志清楚。
5 一处不符合要求扣2分8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包。
无菌物品必须一人一用一灭菌。
10 一项不符合要求扣2分有过期包扣5分9、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶酶不得超过24小时，灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
10 一项不符合要求扣2分10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。
并保持清洁。
使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物监测合格。
10 一项不符合要求扣2分11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁，感染伤口依次进行。
特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药。
处置后进行严格终未消毒。
5 一项不符合要求扣2分12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。
登记、报告、转诊等符合要求。
10 门诊日志漏登一例扣1分一项不符合要求扣2分13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。
2015年普通病房医院感染质量控制考核标准
科室： 质量考核内容
一、组织管理与制度建设 1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医 院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明 确，职责清楚，认真履职。 2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评 价，记录完整。 3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3
10 5 5 查看资料及 一项不合要求扣1分 现场 现场抽查及 一人不合格扣2分， 提问 执行有缺陷，酌情 扣分
5 5 查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。
第 4 页，共 4 页
检查者签名：
时间：
年 月 日 标准分 检查方法
17 3 查看资料
得分： 扣分标准
未建立不得分，不 合要求一项扣1分
扣分
扣分理由
4
查看资料
未制定不得分，不 合要求一项扣1分
3
查看资料及 未按要求组织，一 提问 次扣2分，相关知识 不知晓扣1分 查看资料 未制定、未开展不 得分，不完善酌情 扣分 无制度不得分，不 完善酌情扣分，不 合要求一项扣1分
标准分
4
检查方法
扣分标准
扣分
扣分理由
查看现场及 不合要求一项扣1分 资料
4
查看资料及 不合要求一项扣1分 现场
10 6 查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
4
查看资料
缺一样扣1分
五、手卫生管理 1、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施 设备符合规范，操作流程上墙。 2、随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操 作方法。手卫生依从性符合要求。 六、医疗废物管理 医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分 类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。
医院感染管理质量控制指标(2015年版).
医院感染“不存在”指：
（ 1）过去发生的感染，在4月15日已经痊愈的病人或部位； （ 2）没有感染的病人。
调查对象：
纳入调查（分母）： 排除调查：
√ 4月15日0:00-24:00在院的病人 √ 包括15日0:00-24:00出院、转科及死亡的病人 × 不包括15日0:00-24:00的新入院病人
病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期
一位住院患者两次入院均住该病区，病区住院人数计为2；同 期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区，病区住院人数 计为1。
2. 医院感染现患（例次）率
定义：
确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数
占同期住院患者总数的比例。
现患率包括了新、老病例，所以其总是大于同期发病率。
同期住院患者总数 日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数+ （2015年版质控标准）
此数字等于同期（月）出院人数+期 末（当月最后一 期初（单月第一天）在院人数。
分母 — 住院人数
全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同期出院
人数+确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全 院住院人数计为2。
2. 医院感染现患（例次）率
2014年全国医院感染现患率初步调查报告
2. 医院感染现患（例次）率
3. 医院感染病例漏报率
定义：
应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总 数的比例。
数据来源：
目前很多医疗机构监测靠人工报，才会有漏报率。
若开展前瞻性监测工作，疑似院感病例都诊断了，监测系统或
定义：
多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、
国家卫计委-医院感染管理质量控制指标(2015年版)
国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）一、医院感染发病（例次）率【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
【计算公式】医院感染发病（例次）率=（医院感染新发病例（例次）数”同期住院患者总数X100%【意义】反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
二、医院感染现患（例次）率【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】医院感染现患（例次）率=（确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数”同期住院患者总数X100%【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
【计算公式】医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数X100%【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、多重耐药菌感染发现率【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CR日、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。
多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。
【计算公式】多重耐药菌感染发现率=（多重耐药菌感染患者数（例次数）”同期住院患者总数X100%【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。
五、多重耐药菌感染检出率【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
医院感染管理检查评分标准
2
现场查看：污水处理人员培训证书，污水消毒效果监测记录
无监测记录扣2分，污水处理人员无培训证书扣0.5分
六
职业暴露（4）
制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程
2
查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程
3
查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况
不符合要求或配备不可用每项扣1分，扣完为止
医务人员洗手处有六步洗手法图示，医务人员严格执行手卫生
5
现场查看，洗手方法图示，抽查重点部门5名医院人员手卫生执行情况
无洗手方法图示扣1分，有手卫生指征未洗手每人扣1分，扣完为止
四
环境清洁消毒（4）
重点部分的清洁用具要分区域使用，并一床一巾一用，用后统一清洗消毒，干燥备用
发现1处不规范扣1分，扣完为止
（三）
消毒供应中心（22）
供应室三区划分符合要求：分区污区、检查包装区、无菌物品存放区（物品由污到洁不逆返），有职业防护设施
3
供应室实地查看三区划分及职业防护设施落实情况
三区划分不规范扣2分，缺一件防护用品扣1分
建立清洗、消毒、灭菌操作过程日常监测和定期监测记录，记录可追溯，清洗、消毒记录保存≥6个月，灭菌记录保存≥3年
6
现场查看和询问
一项不符合规范要求每项扣1分，扣完为止
包装材料符合规范要求
1
现场查看包装材料是否符合要求
包装材料不符合规范要求每项扣1分
储存：灭菌药品分类存放，一次性无菌物品去除外包装存放在无菌物品区；储存架柜符合要求，物品放置固定位置，设置标识，消毒物品干燥，包装后专架存放，有效期合理
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
1 / 1。
医院感染管理质量考核评价标准[1]
![医院感染管理质量考核评价标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/483f898dcd22bcd126fff705cc17552707225e86.png)
医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准重症监护室（ICU）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准营养室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46-2001）6．卫生部《消毒技术规范》（2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行)》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范(WS 310—2009）14．《医院隔离技术规范》(WS/T 311—2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312—2009)16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程(2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。
2015年感染科医院感染管理质量评价标准
23、正确执行消毒灭菌监测，采样记录及时、准确，超标分析、整改到位，监测资料保存完好；
23、不符合要求扣1分/项次；
24、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液有名称、时间标示须放入盘内，有防污染保护；无菌溶媒开启24小时内使用。
项目
考核内容
分值
评分标准
组织
管理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确；
10
1、一项职责不明确扣1分；
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核；
2、无培训考核记录扣2分；
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2针对传染性疾病特点的医院感染管理制度及医院感染预防与控制的工作流程；
10
28、未按时报告扣2分/例，未采取预防控制措施扣
3分，发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分；
29、科室对存在的医院感染病例监测问题有改进措施，持续改进有成效。
29、未体现持续改进扣1分。
病室消毒管理
30、病室每日通风、消毒，病床每日湿式清扫，一床一套；被服清洁干燥无污染；禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服；
17、不符合要求扣1分/项次。
项目
考核内容
分值
评分标准
无菌物品管理
18、侵入性操作、接触破损皮肤黏膜的诊疗用品必须一人一用一灭菌；
15
18、不符合要求扣2分/项次；
19、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确；
19、不符合要求扣1分/项次；
20、无过期物品，无菌包干燥、包装清洁完好，一次性无菌医疗用品去掉外包装后方可进入清洁区，内包装完好；一次性医疗用品严禁复用，无科内私自采购；
2015医疗质量评价标准：医院感染管理
2015 年湖州市医疗质量评论标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评论内容有医院感染监1测指标系统，依照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ 312-2009 ）展开监测工作并记录。
3按照手卫生规范，正确配置有效、便利的手卫生设备和设备，2为执行手卫生提供必要的保障与有效的监分档评论标准1．有医院感染监测指标系统，依照《医院感染监测规范》（ＷCＳ / Ｔ 312-2009 ）展开监测工作并记录。
2．有监测信息采集与反应渠道，保证信息质量，保存原始记录C文件。
医院感染管理组织按期（起码每季度）对监测信息进行剖析议论，有会议记录或简报，按期（起码每季度）公布医院感染监测信息，B对医院感染风险、医院感染率及其变化趋向提出预警和改良诊断流程等建议。
医院感染监测指标真切、正确、完好，能为医院感染管理供给依A据，连续改良医院感染管理工作。
1．依据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理有关制度和实C施规范。
C2．手卫生设备和设备配置有效、齐备、使用便利。
职能部门有敌手卫生设备和手卫生允从性进行督导、检查、总结、B反应，有改良举措。
A医院全员手卫生允从性≥95%。
评论说明与评分查医院感染监测的原始资料。
评分标准：1. 监测记录未保存或不真切不得分；不正确扣 2 分，不完好扣 1 分，无剖析议论或信息反应扣 2 分 .2. 未按期进行剖析议论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无剖析和改良举措扣 1 分；制度未联合医院的实质状况扣 1 分；3. 未按期公布医院感染监测有关信息与建议扣 2分。
（扣完为止）查有关制度与资料，现场查察。
随机察看不一样科室医护人员起码10 人洗手的允从性。
评分标准：（该项可倒扣）1. 设备、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。
2. 医务人员允从性不切合要求扣 1 分 / 位。
3.无有关制度和实行规范，或可操作性不强扣 2分；不全扣 1 分。
二级及以下医疗机构医院感染管理工作质量评价标准
第二部分
基础措施维度
六、手术卫生制度落实情况 1.病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，应配备洗手液 ，洗手处应张贴 洗手流程图。重点科室如ICU、新生儿病房应配备非手触式水龙头。 2.应配备干手物品或者设施，干手方法必须达到没有二次污 染、方便、可行 的要求，宜选择干手纸巾。也可选风干机、 擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾 应每人一用，用后清洁、灭 菌；盛装消毒中的容器应每次清洗、灭菌。 3.应配备快速手消毒剂，尤其是不便于洗手时可方便获取。 速干手消毒剂写 开启日期，含醇类手消毒剂开启后一个月有效，不易挥发性速干手消毒剂开 启后使用期限为两个月。 4.医务人员应掌握六步洗手法、卫生洗手指征和手消毒指征，特别是在诊断 、治疗、护理等操作前后严格实施手卫 生。 5.洗手液、速干手消毒剂和纸巾应有一定的消耗量。 6.目标：手卫生设置和用品配置合格率≧50%,重点部门手卫生设置和用品配 置合格率≧75%;医务人员手卫生培训覆 盖率≧80%;手卫生知识知晓率 ≧70%;医务人员手卫生依从 率≧40%，手卫生正确率>60%。
第二部分
基础措施维度
八、医疗废物及污水管理 1.医疗废物严格分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国 家规定，外标识 明确。锐器等损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物 等医疗废物置双层黄色包装袋。 2.医疗废物应置于医疗废物暂存处的周转箱内，交接登记内 容完善，登记资 料齐全，与医疗废物集中处置单位进行交接登记的记录单至少保存3年。 3.医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防滲漏、防鼠、 防蚊防蝇、防蟑 螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 4.医疗废物应该交由有资质的医疗废物集中处置单位处理， 自行处置的医疗 废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采 取消毒并毁形后填埋处理。 5.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标 准》(GB184662005)的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处 理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常， 药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符 合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层 医疗机构产生的污水、传染 病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国 家规定的排放标准后方可排放。
2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
![2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5d86cf0bcd126fff6050b2c.png)
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。
扣分
组织
管理
1、健全医院感染管理文档。
10
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核。
3、无培训、考核记录扣2分
手
卫
生
4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。
10
4、一项不合格扣1分
5、考核七步洗手法。
10、存放不符合要求扣2分。
11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。
11、不符合要求各扣2分。
12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。
12、一项不符合要求扣1分。
环境、物品管理
13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后。
25
13、一项不符合要求扣1分。
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2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。
3按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷCＳ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。
2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录C文件。
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，B对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依A据，持续改进医院感染管理工作。
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实C施规范。
C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、B反馈，有改进措施。
A医院全员手卫生依从性≥95%。
评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。
评分标准：1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 .2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分；3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2分。
（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。
随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。
评分标准：（该项可倒扣）1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。
2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。
3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2分；不全扣 1 分。
管措施。
5医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求3（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
9有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性4肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执4. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。
C1．对医务人员提供手卫生培训。
查相关资料，现场查看。
随机观察不同科室医护人2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）员至少 10 人洗手是否正确（其中重点科室医务人C的宣教、图示。
员不少于 2名）。
C3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。
评分标准：（该项可倒扣）B1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改1.无培训资料扣 2 分。
进措施。
2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣 1 分。
B2．医务人员洗手正确率≥ 90%。
3.医务人员洗手不正确扣 1 分 / 人。
A 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。
4.重点科室医务人员手卫生不正确扣 3 分 / 人。
5. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。
C1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、C2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时有数据。
间等。
评分标准：C3．有医疗废物管理相关规定及措施。
1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管C 2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；相关性感染等相关制度及措施。
3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1 C5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
个扣 2 分；B1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 4. 制度不全，每缺一项扣 1 分；制度不符合医院实及整改措施。
际每一项扣 1 分；制度不符合相关指南或规定每一B2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
项扣 1 分；5. 相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整行。
4A医院感染得到有效控制。
改措施，任缺一项扣 1 分。
（扣完为止）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸CC1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；现场查看与资料相结合。
三级综合医院监测项目≥10 项，二甲综合与三级专科医院≥10 项，其他医院≥5 项。
要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：5道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具C呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关C血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣 2 分3. 监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣 1 分 /项；体预防控制措施并实施。
（★）10BBA1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
1．手术部位感染（ %）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
4. 相关数据不准确或不能追踪，扣 1 分 / 项；5. 相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无改进措施，任缺一项扣 1 分。
6. 主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与高危险因素的监测及分析，扣 1 分。
A2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测A及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个C环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
C 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
有多重耐药菌6医院感染控制C3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落管理规范与程实抗菌药物的合理使用。
序，实施监管与改进。
（★）C4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉5素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性B监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监B管情况采取相应改进措施。
8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的发生率低于国家相关要求。
（该项可倒扣）现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但未实施有效监测扣 2 分；3.相关制度、措施执行不到位或不规范，扣 1 分 / 项；4.主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
5.医院临床微生物实验室能满足临床相关需求，扣 1 分。
6.细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询不方便，扣 1 分。
（扣完为止）A1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
A 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、有多部门共同7参与的多重耐药菌管理合作机制。
（★）3有预防多重耐药感染措施培8训。
（★）3C等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
C 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部B门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，B有持续改进措施。
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷A获得。
2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药A敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多C重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制B措施等知识培训，相关资料可查询。
有数据。
评分标准：1.无相关机制或未执行（无相关资料）不得分；2.相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料不全），扣 1 分 / 项；3.各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反馈及整改建议。
扣 1 分 / 项。
4.医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得扣 1 分。
5.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况公布不全，缺一次扣 1 分；内容不全面0.5/ 项。
（扣完为止）现场查看与资料相结合。
随机访问医、护各 2 名，检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部9门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3根据国家法除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药A菌感染预防和控制有效。
C有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
C各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
C有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分C析。
B有上述细菌耐药监测变化趋势图。
B主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。
A有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。
C1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2.计划部分落实（有资料但不全）扣 1分。
3.对培训效果无追踪总结与持续改进，扣 1 分；4.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，扣 0.5 分 / 位。
（扣完为止）现场查看与资料相结合。
随机访问临床医师、药师各2 名，检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2. 计划部分落实（有资料但不全）扣1分。
3.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，扣 0.5 分 / 位。