神经一肌肉接头疾病

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神经-肌肉接头(即突触)及其传递： 骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元
及其支配的所有肌纤维称为一个运动单位。 一个运动神经元的轴突可分出数十至数千
分支，分别与所支配的肌纤维形成突触。 神经-肌肉接头的传递过程是电学和化学传
递相结合的复杂过程。 神经冲动 –钙离子内流-囊泡边移融合Ach
释放-与突触后膜上的Ach受体结合-肌细胞膜去极 化-产生终板电位-最终产生肌肉收缩
重的特点诊断重症肌无力不难，下述检查有助于确诊： 疲劳试验（+）、新斯的明试验（+）、重复电刺
激（+）、或高滴度AchR-Ab等。
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八、重症肌无力的鉴别诊断： 1、伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如：进行性肌 营养不良，肌萎缩侧索硬化，多发性肌炎等。 2、Lambert-Eaton综合征（又称肌无力综合征或 癌性肌无力综合征），它是一组累及胆碱能突 触的自身免疫性疾病，其自身抗体直接作用于 周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。
物。起效快，近期疗效好，但不持久，适 于重症肌无力危象及难治性重症肌无力。
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5.重症肌无力危象的处理
一旦发生危象，呼吸肌麻痹，应立即气管切开 或用人工呼吸器辅助呼吸。
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重症肌无力危象的分类极其相应的处理 重症肌无力危象分为三类--肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象
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A、肌无力危象--是ＭＧ危象中最常见的危象； 病因：常因抗胆碱酯酶药量不足引起； 表现：有构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力 的ＭＧ患者有可能出现肌无力危象。 诊断：注射滕喜龙或新斯的明后症状减轻则 可诊断。 治疗：加大抗胆碱脂酶药剂量。
重症肌无力（MG）
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概述：
1.神经-肌肉接头疾病的概念 神经-肌肉接头疾病：是指神经-肌肉
接头处传递功能障碍所引起的疾病，其特 征表现是波动性肌无力和肌肉易疲劳。
重症肌无力（MG）:是一种神经-肌肉 接头疾病。
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2.神经-肌肉接头的解剖及生理 突触：骨骼肌肌膜的终板与神经末
梢构成突触---即神经肌肉接头，其组成结 构有突触前膜、突触后膜及两者之间的突 触间隙，它们共同完成神经肌肉的兴奋传 递。
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免疫抑制剂--适用于不能使用激素，或激素治疗无
效的患者，但副作用较大，周围血细胞减 少、脱发、胃肠道反应及肝肾功能损害等。
药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢 素A等。
大剂量静脉注射免疫球蛋白---
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3.胸腺治疗 胸腺切除：胸腺增生或药物治疗无效 的患者。 胸腺放射治疗：不能手术患者。
4.血浆置换 能清除血浆中的AchR抗体及免疫复合
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4.单纤维肌电图— 重症肌无力患者同一神经支配的肌纤维电位间 的间隔时间延长。
5. AchR抗体浓度测定— 对重症肌无力的诊断具有特征性意义。
6. 胸腺CT、MRI或X线检查— 部分可发现胸腺增生和肥大。
7.其他检查— 5%重症肌无力患者有甲状腺功能亢进表现，
或其他免疫性异常因素。
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七、重症肌无力的诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌，症状波动性及晨轻暮
（5）MG的病程 整个病程肌无力有波动、缓解与复发
交替。 晚期或重症者休息后不能完全恢复；
多数患者迁延数年或数十年，靠药物维持； 少数患者可自然缓解。
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五、重症肌无力的临床分型： 1.成人型（Osserman分型）： Ⅰ型--眼肌型，病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。 ⅡA型--轻度全身型，从眼外肌开始逐渐波及四肢，但无 明显延髓肌受累。 ⅡB型--中度全身型，四肢骨骼肌和延髓部肌肉严重受 累，但呼吸肌受累不明显。 Ⅲ型—急性重症型，起病急，进展快，症状危重，数周 至数月达高峰，有重症肌无力危象，常需气管切 开及呼吸机辅助呼吸，死亡率高。 Ⅳ型--迟发重症型，症状同Ⅲ型，但症状逐渐进展，经2 年以上逐渐达高峰，常合并胸腺瘤，预后较差。17
常。
腱反射通常不受影响，感觉正
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（3）重症肌无力危象
ＭＧ危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽 无力甚至呼吸困难，不能维持正常通气功 能，需用呼吸机辅助通气，此即为ＭＧ危 象。
MG危象是重症肌无力死亡的常见原因。 肺部感染或手术等可诱发危象，情绪波动 和系统性疾病可加重症状。
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（4）胆碱酯酶抑制剂治疗有效 这是重症肌无力一个重要的临床体征。
增强,持续收缩后又呈病态疲劳
新斯的明试验 可阳性
阳性
重复电刺激 低频使动作电位下降，高频 低频和高频均使动作电位
使动作电位升高。
降低10%以上。
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九、重症肌无力的治疗： 1、首先应避免诱发或加重因素，忌用对神经 -肌肉接头有阻滞作用的药物，忌用肌肉松弛剂。 禁用氨基糖苷类（庆大霉素等）抗生素，麻醉 剂（吗啡等），慎用地西泮等镇静剂。
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三、重症肌无力的病理： 1、胸腺：淋巴滤泡增生，淋巴细胞增殖，部分
病人有胸腺瘤 2、肌纤维：可见灶性坏死；肌纤维间及小血管
周围可见淋巴细胞浸润；慢性病变者可见肌萎缩。上 述表现不明显，为非特异性表现。
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3.神经-肌肉接头：突触间隙加宽，突触 后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触 后膜上有免疫复合物沉积，突触后膜崩解 等。
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3、MG的主要临床特征：
（1）受累肌肉的易疲劳性和波动性 易疲劳性---指受累肌肉连续收
缩后发生严重无力甚至瘫痪，经休息后可 缓解。
波动性---“晨轻暮重”---指肌 无力症状易波动，晨起和休息后减轻，下 午或傍晚劳累后加重。
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（2）受累肌肉的分布
全身骨骼肌均可受累，起病时 受累肌肉常明显地局限于某一组肌群，如 咽喉肌、眼肌、颈肌等，后逐渐累及其它 肌群。肢体无力很少单独出现，一般上肢 重于下肢，近端重于远端。
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2.药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂— 溴吡斯的明，成人每次口服15-30mg， 每天3-4次，30-60分钟达高峰，作用时 间为3-4小时。不良反应为毒覃碱样反 应，可用阿托品对抗。 肾上腺皮质激素—
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肾上腺皮质激素—可抑制自身免疫反应。 激素治疗：通常对所有年龄的中至重度MG病人， 特别是40岁以上的成人有效，常合用抗胆碱酯酶药。 目前采用的治疗方法有三种： a. 大剂量递减疗法（又称冲击疗法），治疗初期 （1-2周）可使病情加重，甚至出现危象。适合住院病 人。 b.小剂量递增疗法。可避免治疗初期病情加重。
MG的发病机制为机体对骨骼肌上突触后膜的乙酰 胆碱受体（AchR）产生自身免疫反应，其依据如下： （1）由鳗鱼提取AchR注入家兔，家兔产生实验性重症 肌无力，且血清中可检出AchR的抗体。 （2）临床上80~90%的重症肌无力患者血清中可检出 AchR特异性抗体。而其他肌无力中一般不易检出，因此 对诊断该病有特征性意义。 （3）临床上80%以上重症肌无力患者伴有胸腺异常。其 中10~15%患者合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大，淋巴滤泡 增生。作胸腺切除，大部分病人可获得症状缓解。 （4）重症肌无力常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢、 SLE等。
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MG危象的基本处理原则
(1) 保持呼吸道通畅 (2) 积极控制感染 (3) 激素治疗 (4) 血浆交换 (5) 免疫球蛋白治疗 (6) 严格气管切开和鼻饲护理
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四、重症肌无力的临床表。现： 1、MG的发病率：任何年龄组均可发病；40岁
以前，女性患病率为男性的2~3倍；40岁以后则以男性 居多,大多合并有胸腺瘤；10岁以前占10%；常见发病 诱因为感染、手术、疲劳等，有时还可诱发重症肌无 力危象。
2、起病及首发症状：大多数患者起病隐袭；首 发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹。10岁以下小儿眼 肌受损较为常见。
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肌无力综合征与重症肌无力的鉴别
t-Eaton 男性患者居多 2/3伴发癌症，尤肺癌常见 下肢症状重，颅神经支配
MG 女性患者居多，尤10~40岁间 其他自身免疫性疾病 多有眼外肌，颅神经支配肌受
肌受累轻或无。
累，有复视，构音障碍。
疲劳试验
休息后肌力减退,短暂用力后 休息后症状减轻
重，休息后恢复即为疲劳试验阳性。 2.新斯的明试验--新斯的明0.5-1mg肌注，注射前、
注射后（15分钟、30分钟、1小时、2小时） 观察症状演变情况，戏剧性好转为阳性。
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3.重复神经电刺激— 应在停用新斯的明17小时后进行，否则
可出现假阴性。典型改变为低频和高频重 复刺激神经可出现动作电位波幅递减10% （低频刺激）或30%（高频刺激）以上为阳 性。
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B、胆碱能危象--病因：抗胆碱酯酶药物过量所致； 表现：肌无力加重、肌束颤动、毒蕈碱样 反应； 诊断：注射滕喜龙或新斯的明后症状加重 则可诊断； 治疗：立即停用抗胆碱脂酶药物，待药物 排出后应重新调整剂量，或改用其 他疗法。
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C、反拗危象--病因：抗胆碱酯酶药不敏感所致； 表现：呼吸困难等症状无缓解，甚至加 重； 诊断：注射滕喜龙或新斯的明后无反应 则可诊断； 治疗：停用抗胆碱酯酶药而输液维持， 待运动终板功能恢复（症状好转 后）再重新调整剂量或改用其它 用药方案。
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一、重症肌无力的定义： 重症肌无力（MG）:是一种神经-肌肉
接头处传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病， 其临床特征为部分或全身骨骼肌波动性肌无力 和肌肉易疲劳。
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二、重症肌无力的病因及发病机制： 1、重症肌无力的病因 MG的病因到目前仍不清楚，据实验研 究结果提示可能与遗传及免疫有关。
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2、重症肌无力的发病机制
2.儿童型： 约占重症肌无力患者的10%，大多仅为
眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现；约 1/4患者可自然缓解；少数可累及全身骨骼 肌。 3.少年型：
14-18岁左右的重症肌无力患者多为眼 外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。
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六、重症肌无力的辅助检查 1.疲劳试验--受累肌肉重复活动后症状明显加