受限空间作业工作票
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2（不33.13.23.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.113.123.13正式运行的电源上所接的非永久性用电。
3.14动土作业挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。
3.15断路作业在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。
4管理要求4.1 基本要求4.1.1 在公司区域内进行以下作业必须办理工作票：ab、下cdef)g）h4.1.2批准后的人员名单书面公布。
承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。
4.1.3 禁火区及受限空间a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。
形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。
特殊作业工作票要求规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。
3.10异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2（不33.13.23.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.113.123.13正式运行的电源上所接的非永久性用电。
3.14动土作业挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。
3.15断路作业在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。
4管理要求4.1 基本要求4.1.1 在公司区域内进行以下作业必须办理工作票：ab、下cdef)g）h4.1.2批准后的人员名单书面公布。
承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。
4.1.3 禁火区及受限空间a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。
形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。
受限空间作业票
备注：
9
无关作业人员禁止进入工作现场；悬挂明显标示
补充安全措施事项：
审批人
工作票签发人
作业单位
负责人
设备部
专业点检长
第二监护人
工作班成员签字栏：
有限空间作业区域（氧气、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
有限空间作业工作票
工作票编号：
工作内容
1号机组1号冷却风机检修
工作负责人
工作班成员
工作许可人
值长
计划工作时间
自年月日时分开始至年月日时结束
序号
必须采取的安全措施
验收人
工作负责人
第二监护人
1
保持良好的通风条件，防止窒息
2
专人监护并有可靠的联系方式，熟悉应急预案
3
准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用
4Байду номын сангаас
进出有限空间工作执行登记制度，作业人员未全部撤离工作现场，严禁断开照明设备、严禁封闭转轮室进人孔
5
确认是否有动火作业，做好防火措施；必要时协调好交替作业
6
工作现场应照明充足，使用安全电压等级的照明设备
7
若使用电动工具，应使用有保护装置的电源
8
工作现场执行6S管理，防止设备、零部件、工具器、电源线等物品绊倒作业人员，预留紧急通道
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。
3.10异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
受限空间作业票办理
8
作业票办理
安全工作许可证 工作安全分析（JSA）
LTT锁箱锁定表
受限空间进入作业安 全许可证
受限空间进入作业应 急救援预案
作业人员进出时 间记录
•
3
主要的定义
受限空间——满足以下所有要求的一个空间：
•
• •
•
必须足够大，可以容许一个人的身体进入；
进入或退出方式受到限制或制约，如只能通过人孔出入； 不是设计用来为人员持续占用的；以及具有以下一个或多个特点： 存在或有可能出现一种有害的工作环境； 存在一种可能会淹没进入人员的物料； 空间的墙壁向内聚合或者地板向下倾斜且逐渐缩小，以及类似的内部结构，会使进入人员 陷入或者窒息；或者
受限空间工作票办理
2019年3月7日
培训范围
目的和范围 主要的定义 受限空间地点举例 作业票办理
2
目的和范围
• 目的是为了防止由于进入或者在受限空间内进行作业时产生的各 种危害而导致的伤害或者疾病，这些危害包括化学性的、物理性 的以及生物性的。 适用于卡博特徐州的所有地点，包括实验室、办公大楼、仓库以 及工艺区域。
•
•
•
存在其它已经确认的重大安全或健康危害。
4
受限空间的举例
受限空间标记
受限空间标记 工厂在所有受限空间贴上标记。标记（标志）必须含有此类用语，如 “危险-止入内危险
7
可接受的作业环境
可接受的作业环境:
在允许进入前，氧气含量须在19.5%和23.5%之间。
定期测试
受限空间内的气体在必要时要定期进行测试以确保维持合格的气体条件。每隔十五（15）分钟 或更短的时间进行一次测试，并记录测试结果（可现场记录或通过机器记录的数据）。需要立 即进行测试，然后在以下时间再次进入受限空间（1）任何休息时间或者；（2）空间条件可能 有所改变，证实受限空间条件仍是合格的。
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票标准1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 标准性引用文件以下文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
但凡注日期的引用文件，其随后所有的修改单〔不包括勘误的内容〕或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
但凡不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2021化学品生产单位特殊作业平安标准3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业平安，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建〔构〕筑物、设备、设施的平安可能造成危害的作业。
3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热外表的非常规作业，如使用电焊、气焊〔割〕、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命平安构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反响器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑〔池〕、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。
3.10异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
工作票作业票管理制度
第一章总则第一条为加强我单位工作票和作业票的管理，确保作业安全，提高工作效率，依据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位所有涉及作业的工作票和作业票的使用、管理、审核、执行和存档等工作。
第三条本制度旨在规范工作票和作业票的填写、审批、执行、验收和存档等环节，确保作业过程中的安全措施得到有效落实。
第二章工作票和作业票的定义及分类第四条工作票是指为确保作业安全，对作业活动进行组织、指挥和监督的书面文件。
第五条作业票是指为确保作业安全，对具体作业活动进行详细记录和监督的书面文件。
第六条工作票和作业票的分类如下：（一）按作业性质分类：维修作业票、安装作业票、改造作业票、试验作业票等。
（二）按作业环境分类：室内作业票、室外作业票、高空作业票、受限空间作业票等。
（三）按作业内容分类：电气作业票、机械作业票、焊接作业票、化学作业票等。
第三章工作票和作业票的填写与审批第七条工作票和作业票的填写应当由作业负责人或者具有相应资质的作业人员负责。
第八条工作票和作业票的填写应当包括以下内容：（一）作业单位、作业地点、作业时间、作业人员等信息；（二）作业内容、作业方法、作业安全措施等；（三）作业所需设备、工具、材料等；（四）作业负责人及作业人员签名。
第九条工作票和作业票的审批流程如下：（一）作业人员填写工作票和作业票后，提交给作业负责人；（二）作业负责人对工作票和作业票进行审核，确保作业安全措施符合要求；（三）作业负责人将审核通过的作业票提交给安全生产管理部门；（四）安全生产管理部门对作业票进行最终审批。
第四章工作票和作业票的执行与监督第十条作业人员应当按照工作票和作业票的要求进行作业，严格遵守操作规程和安全规定。
第十一条作业负责人应当对作业过程进行监督，确保作业安全措施得到有效落实。
第十二条作业过程中，如遇特殊情况，作业人员应当立即停止作业，并向作业负责人报告，待问题解决后方可继续作业。
有限空间作业票模板
有限空间作业票模板在有限空间内进行作业需要一份清晰的作业票模板，以确保作业的顺利进行和管理。
以下是一个适用于有限空间作业的作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
作业票编号，______________。
作业日期，______________。
作业地点，______________。
作业负责人，______________。
作业人员，______________。
作业内容描述：1. 作业区域，描述作业区域的具体位置和范围，包括有限空间的尺寸、高度、宽度等限制条件。
2. 作业任务，明确作业任务的具体内容，包括清理、维修、安装等操作。
3. 作业风险，列举作业可能存在的风险和危险因素，包括有限空间内的通风情况、有害气体浓度、可能存在的物体和设备等。
4. 安全措施，详细描述作业所需的安全措施，包括个人防护装备、通风设备、应急救援措施等。
5. 作业工具，列出作业所需的工具和设备，包括通风设备、照明设备、测量工具等。
6. 作业流程，描述作业的具体流程和步骤，包括进入有限空间的程序、作业操作的步骤、作业完成后的清理和整理等。
7. 作业监控，说明作业的监控措施，包括现场监控、通讯设备、应急联系方式等。
8. 作业许可，列出作业所需的许可和审批手续，包括有限空间作业许可、特殊设备使用许可等。
9. 作业记录，留下作业的记录表格，包括作业开始和结束时间、作业人员签名、监督人员签名等。
以上是一个简单的有限空间作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
在有限空间内进行作业需要严格遵守安全规定，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
希望以上模板能够对您有所帮助，祝作业顺利！。
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票标准1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 标准性引用文件以下文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
但凡注日期的引用文件，其随后所有的修改单〔不包括勘误的内容〕或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
但凡不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全标准3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建〔构〕筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热外表的非常规作业，如使用电焊、气焊〔割〕、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑〔池〕、下水道或其他封闭、半封闭场所。
进入或探入受限空间进行的作业。
在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
坠落处最低点的水平面。
在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
低温是指作业地点的气温低于5℃。
采取地〔零〕电位或等〔同〕电位方式接近或接触带电体，对带电设备和线路进行检修的高处作业。
2类-有限空间作业工作票(落煤管)
落物伤人
1）工作人员必须戴好安全帽；2）上、下层同时作业时，中间应搭设严密牢固的隔离设施；3）高空作业时，拆卸的螺丝及工具不可随意乱放；4）高空作业时应一律使用工具袋，上下传递工具、材料时，应用绳索绑扎牢固，严禁上下抛掷；5）禁止无关人员在高空作业地点下方通过和停留，必要时应设置围栏及悬挂警告标志。
安全控制措施及注意事项
1、进入落煤管前检查落煤管管壁上是否附着大量积煤，清理干净后方可进入落煤管内部。
2、确认上一级设备确已停止运行，相关停电措施已执行到位并检查确认无误。
3、进入落煤管前应检测粉尘浓度，粉尘浓度必须符合国家标准的安全要求。未经检测或检测不合格的，严禁作业人员进入有限空间进行施工作业。
5
火灾、气瓶爆炸
1）气焊作业时，使用的气瓶应附件齐全，用专用小车运输；2）气瓶应垂直稳固放置，氧气瓶距离乙炔瓶距离不得小于8m，气瓶距离明火或热源之间不得小于10m；3）气焊工具、橡胶软管、氧气表、乙炔减压器、回火器等使用前应进行检查，均符合《电业安全工作规程》规定。
6
人身触电
1）照明使用应符合《电业安全工作规程》规定；2）禁止使用不合格的手持式电动工具、焊接工具和设备；3）移动式电气设备及手持式电气工具必须加装漏电保护器；4）使用电动工具时，作业人员应戴好绝缘手套及穿好绝缘鞋或铺设橡胶绝缘垫；5）使用的电源线、焊接电缆不应有裸露部分；6）电源线和焊接电缆不准接触热体或放在湿地上，避免载重车辆和重物压在电线上；7）工作完毕或临时离开工作场地时，必须及时切断电动工具及电焊机电源。
工作班成员签字：
工作许可人补充的危险点分析：
运行安全措施已做完。许可人签字：
允许开工时间：自年月日时分开始
值长签字：工作票负责人签字：
特殊作业工作票规范
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
坠落基准面坠落处最低点的水平面。
异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
低温是指作业地点的气温低于5℃。
安全工作票 (进入受限空间作业票)
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
受限空间工作票
工作许可人
现场监护人
作业人员：
对有毒有害介质、可燃气体、氧含量进行检测并将测定数据填入下表
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析结果
分析标准
分析数据
检测人签字：
完工验收
验收人签字： 年 月 日 时 分
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等，清楚危险报警信号
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
作业负责人：
12
补充措施： 工作签发人： 工作许可人：
签 字
作业负责人
工作签发人
受限空间工作票
编号：
申请单位
工作票编号
受限空间名称/地点
作业内容
所属单位
作业单分开始至 年 月 日 时 分结束
序号
安全措施
监护人确认
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，需列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
特殊作业工作票规范（工作票样表格模板）
特殊作业⼯作票规范（⼯作票样表格模板）精⼼整理特殊作业⼯作票规范1范围规定了⼋项特殊作业⼯作票管理要求。
适⽤于除动⼒⼚外各单位/部门及承包商有关动⽕作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、⾼处2（不33.1 3.23.3禁⽕区内可能产⽣⽕焰、⽕花或炽热表⾯的⾮常规作业，如使⽤电焊、⽓焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进⾏的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中⽕灾危险性分类为甲、⼄类区域的场所。
3.5受限空间进出⼝受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进⼊⼈员的⾝体健康和⽣命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下⽔道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进⼊或探⼊受限空间进⾏的作业。
3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.11作业。
3.123.13临时⽤电正式运⾏的电源上所接的⾮永久性⽤电。
3.14动⼟作业挖⼟、打桩、钻探、坑探、地锚⼊⼟深度在0.5m以上；使⽤推⼟机、压路机等施⼯机械进⾏填⼟或平整场地等可能对地下隐蔽设施产⽣影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产⽣影响的作业。
3.15断路作业在⼚区内交通主、⽀路与车间引道上进⾏施⼯、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。
4管理要求4.1基本要求4.1.1在公司区域内进⾏以下作业必须办理⼯作票：a）在禁⽕区内进⾏动⽕作业（包括电焊、⽓焊/割、喷灯、电钻、砂轮等）；b、下cdef)gh4.1.2承包商的“三种⼈”需由所属部门/单位考核和批准。
4.1.3禁⽕区及受限空间a）各单位应根据⽕灾危险程度和⽣产、维修、建设等⼯作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30⽶以内的区域⼀律划分为禁⽕区。
形成禁⽕区清单，由安全⽣产管理部登记审批后进⾏公⽰；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全⽣产管理部登记审批后进⾏公⽰。
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本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本工作票最长可延期至： 年 月 日 时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
神东电力公司XXXXXXX受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
工作部门、班组：
工作负责人
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
通讯设备
护耳
布质颈脖覆盖物
化学防护
其它辅助品的位置
声光报警器
防火设备
救援计划
检测仪
列出其它要求
安全措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
停止传送
锁和标签
断开或盲板隔离
张贴工作警告标志
工作区域围栏或警戒线
预防外部危险
蒸煮
吹扫置换
清污
泄漏检测
内部观察
化学清理
断开电路
上锁挂签测试
安全电压工具、照明
防爆设备、工具
接地和漏电保护
绝缘工具
焊接电弧保护
区域报警信号
展开灭火水龙带
保持区域湿润
盖上工业下水道井盖
CO2灭火器
干粉灭火器
阻燃毯
防火度 %
可燃气体浓度 LEL%（）
签名表明本人已阅读工作票且确信所有条件都满足。
监护人
受影响相关部门共同签署
本人确认收到工作票，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
部门： 确认人:
部门： 确认人：
工作票的结束：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，工作票结束。
申请人：
年 月 日 时
批准人：
年 月 日 时
工作票的取消：
因以下原因，此工作票取消：
部门： 取消人：
年 月 日 时
工作票的签批
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作票的安全措施已落实。
工作负责人:
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。
进入管理者:
年 月 日 时
进入受限空间的人员和监护人签名