健康生活方式行为调查问卷

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健康问卷(最全)

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健康问答亲爱的会员:您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗(半年内)□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹)□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗(近三个月以内)□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?限制很大有限制毫无限制( 1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□( 2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□( 3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□( 4)上几层楼梯□□□( 5)上一层楼梯□□□( 6)弯腰、曲膝、下蹲□□□( 7)步行 1600 米以上的路程□□□( 8)步行 800 米的路程□□□( 9)步行 100 米的路程□□□( 10)自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?是不是( 1)减少了工作或其他活动的时间 □ □ ( 2)本来想做的事情只能完成一部分 □ □ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制 □□( 4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□ □8. 在过去 4 星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑) ,而出现以下问题? 是 不是 ( 1)减少了工作或活动的时间 □ □ ( 2)本来想做的事情只能完成一部分□□( 3)干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里, 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往?□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13.烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸,已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸,已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 :1. 您希望得到哪种类型的健身计划(可多选)□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)?□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好(可多选)□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间?□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是(可多选)?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是(可多选)□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间?□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身?□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸?□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到?□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何?□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的(可多选)□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因(可多选)□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐?□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物?□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐?□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类:□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类:□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料:□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况?□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量?(每杯 250ml)□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量?□每次只是品尝一点□每天都吃, 1-2 次 / 天□每天吃,大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类?(可多选)□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味?(可多选)□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物?□否□是 _____________35.平时吃饭的速度?□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量?□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么?□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么(可多选)?□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉(素)包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基(麦当劳)41.您在晚 9 点后通常吃什么食物(可多选)?□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃(注:量具图示)42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少(一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两)□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少(熟重)?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少(一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个,葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根)?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少( 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小, 1 厘米厚;鸡小腿1个、虾 1两)?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少?□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯,原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些(可多选)?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面(可多选)?□色香味□热量□食品安全□食物营养。

小学学生健康生活方式、蛔虫与行为调查问卷

小学学生健康生活方式、蛔虫与行为调查问卷

xxx小学学生健康生活方式、预防蛔虫与行为调查问卷年级班级一、健康知识部分(请将您认为正确的选项,填写在括号里。

)1、看书写字时要注意:()A、看书时间越长越好B、姿势正确,光线适宜C、眼睛与书本距离越远越好D、可以在阳光下看书2、如何预防沙眼?()A、每人一条毛巾B、毛巾、手帕、盆经常清洗消毒C、不用脏手揉眼睛D、以上都是3、甲型肝炎的传播途径是?()A、空气传播B、食物传播C、虫媒传播D、以上都是4、为什么不能咬笔头和手指?()A、姿势难看B、笔头、手指不干净C、会咬坏手指和笔头D、老师和家长会批评5、怎样预防肠道寄生虫病?()A、饭前便后洗手B、不喝生水C、生吃的水果要洗净或削皮D、以上都是6、脊柱弯曲主要是由于:()A、感冒的后遗症状B、外伤所致C、不良的读写、行走和睡眠姿势造成D、营养不良7、人体缺碘会引起:()A、骨质疏松B、甲状腺肿C、贫血D、感冒8、新冠病毒感染饮食营养专家建议:每天吃新鲜蔬菜和水果,在平时的基础上适量加量。

这种说法正确吗()请选择:A.正确B.错误9、预防蛔虫病的不正确做法是( )。

A.饭前便后洗手;不喝生水B.生吃瓜果、蔬菜C.吃预防药D.不咬手指和笔头E.常吃驱虫药10、预防蛔虫病,我们应做到()①不喝不干净的生水②生吃瓜果和蔬菜必须洗净③饭前便后要洗手④不随地大便⑤粪便要发酵处理,杀死虫卵后再做肥料.A.①②B ①②③C.①②③④D.①②③④⑤11、蛔虫的感染方式为()A经口B经皮肤C输血感染D直接接触12、下面哪项不是蛔虫病的防治原则()A治疗病人B加强卫生宣传教育C手、足涂抹防护剂D加强粪便管理二、健康生活方式与行为部分(请将符合你平时情况的选项,填到括号里。

)1、看电视时你习惯于:A、坐在离电视机1—2米的位置B、坐在离电视机3—4米的位置C、躺着或斜靠着看D、无固定,以上都可能2、你每天刷牙的时间和次数:A、早上刷牙B、晚上刷牙C、早、晚都刷D、有时早上刷,有时晚上刷3、买了水果后,你会:A、洗水果后再吃B、马上用手或纸擦擦后吃C、回家洗手后吃D、回家洗水果或削皮后吃4、吃饭时你是:A、喜欢吃的菜多吃B、不喜欢的菜不吃C、菜好时多吃饭D、不挑食,吃饱饭5、当你走在大街上,口里有痰时,你是:A、吐在地上立即用脚擦去B、吐在路边花草中C、马上吐在地上D、吐在纸上包好然后丢到垃圾桶6、你每天睡眠时间是:A、8小时B、9小时C、10小时7、喝开水时,你是:A、随手拿杯子喝B、用自己的杯子喝C、自己有杯子用自己的,自己没有杯子用别人的D、直接对着壶嘴喝8、学校多长时间组织一次身体检查:A、每学期B、每学年C、一年以上检查一次D、没有检查。

亚利桑那州心理健康生活质量问卷表

亚利桑那州心理健康生活质量问卷表

亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
该问卷旨在了解亚利桑那州居民的心理健康和生活质量。

请以您个人的经历和观点回答下列问题。

您的回答将有助于我们更好地了解社区的心理健康需求,并提供相应的支持和资源。

请在每个问题后的括号内选择相应的答案或填写相关信息。

1. 您的年龄是?(填写年龄)
2. 您是否有长期的心理健康问题?(选择是或否)
3. 您每周是否参加任何心理健康活动(例如:瑜伽、冥想、心理咨询等)?(选择是或否)
4. 您是否在工作中经常感到压力或焦虑?(选择是或否)
5. 您是否有良好的人际关系和支持网络?(选择是或否)
6. 您认为您的生活质量如何?(选择非常好、好、一般、差、非常差)
7. 您是否每晚都能获得充足的睡眠?(选择是或否)
8. 您是否经常感到疲劳或精力不足?(选择是或否)
9. 您是否有抑郁或焦虑症状?(选择是或否)
10. 您是否过度使用电子设备(如手机、电脑等)?(选择是或否)
请在下方提供任何其他您认为重要的信息或建议:
请在此填写您的回答。

感谢您花时间参与我们的调查。

您的回答对我们非常重要,将对改善亚利桑那州居民的心理健康生活质量起到积极的作用。

健康生活方式调查表

健康生活方式调查表

健康生活方式调查表
背景
随着现代生活节奏的加快和生活惯的改变,越来越多的人开始关注自己的健康生活方式。

本调查旨在了解人们对健康生活的认知和实践情况,以及他们对于改善健康的期望和挑战。

调查内容
请回答以下问题,以便我们更好地了解您的健康生活方式。

1.您每天的运动时间是多少?
2.您每天的饮水量是多少?
3.您每天的膳食结构如何?(如主食、蔬菜、水果等的比例)
4.您是否经常吃快餐或外卖?如果是,请注明频率。

5.您是否有限制摄入糖分和油脂的惯?如果有,请说明限制的情况。

6.您每天的睡眠时间是多少?
7.您是否有定期进行身体检查?如果有,请注明检查项目和频率。

8.您是否有参加健身活动的惯?如果有,请注明活动类型和频率。

9.您是否有养成良好的心理健康惯?(如放松、减压等)
10.您是否经常接触或使用电子设备(如手机、电脑)?请注明使用频率。

结论
通过调查,我们可以对人们的健康生活方式有更清晰的了解,从而为提供更好的健康建议和服务提供参考。

希望您能如实填写以上内容,谢谢!
以上是健康生活方式调查表的内容,请根据问题逐一回答,并将填写的结果提交。

调查结果将被用于分析和报告,绝对保密。

感谢您的参与!。

健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷

健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷

健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷调查问卷:健康知识和健康行为以下是一份健康知识和健康行为的调查问卷。

请在每个问题后面勾选所有正确的选项。

健康知识:1.创卫是什么?(可多选)A。

创建国家卫生城市的简称。

B。

能改善人居环境,提高居民卫生文明素质。

C。

能加强城市管理,加快城市环卫基础设施建设。

2.创建国家卫生城市要求市民做到哪些卫生行为?(可多选)A。

不乱倒垃圾,不乱排污水。

B。

不随地吐痰,不随地大小便,不在公共场所吸烟。

C。

不乱拉乱挂,不乱画乱贴,不乱堆乱放、不占道经营。

D。

做好“门前屋后三包”工作。

3.哪些因素会影响健康?(可多选)A。

吸烟、酗酒、不安全性行为。

B。

高血压、高胆固醇及肥胖。

C。

不洁饮水、缺少公共卫生条件。

4.以下哪些是有利于健康的生活方式?(可多选)A。

合理营养和平衡膳食。

B。

经常锻炼,劳逸适度,生活规律。

C。

经常通宵打麻将和娱乐。

D。

拒绝毒品和性乱。

5.保持居室卫生的正确做法是什么?(可多选)A。

经常打开门窗,使室内空气流通,保持空气洁净、新鲜。

B。

厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。

C。

不要在室内吸烟,尤其不要在卧室吸烟。

6.什么是文明病?(可多选)A。

肥胖、糖尿病。

B。

高血压、高血脂、心脑血管病。

7.预防高血压的主要措施是什么?(可多选)A。

生活有规律,坚持适度体育锻炼,保证充足的睡眠。

B。

不吸烟、不饮酒或少饮酒,控制饮食,防止肥胖。

C。

饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。

8.如何预防糖尿病?(可多选)A。

积极参加体育锻炼和体力劳动。

B。

肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。

C。

肥胖者要节制饮食,减肥、控制体重,多吃新鲜蔬菜。

9.吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害?(可多选)A。

会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。

B。

会加重糖尿病。

C。

容易引起老年性痴呆等常见症。

10.艾滋病的传播途径不包括以下哪个?(只能选一个)A。

输血、性接触。

B。

哺乳、静脉吸毒。

健康知识和健康行为调查问卷

健康知识和健康行为调查问卷

健康知识和健康行为调查问卷每题只选一个答案姓名:得分:一、健康行为部分:1、你每天洗脸的习惯是:AA、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗2、急性腹痛的病人在去医院之前,主张:CA、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下,不乱服用药物D、不知道3、你的洗澡毛巾,每天晾挂在BA、挂在洗手间内B、阳台通风见光处4、你吃早餐吗AA、每天吃B、偶尔吃C、从来不吃5、使用加碘盐烹调时,你习惯于:CA、高温油锅加热炸盐放食物B、把盐和食物同时下锅C、临上菜时再加盐6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在:AA、只要用煤气炉点火前就开启B、炒菜有油烟升起来时开启C、在要用锅炒菜前开启7、当中暑时,进行自救的正确做法是:CA、关紧门窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝浓盐水8、假如有人特别是你的好朋友劝你吸烟时,你会怎么做CA、与他她一起吸B、坚决不吸C、自己不吸也劝他她不吸D、不知道二、健康知识部分:1、牛奶能提供人体所需的 CA、镁B、钾C、钙2、能传播乙肝者传染源是 BA、患丙肝的人B、身体内有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗体阳性的人3、甲型肝炎传播途径是 BA、与乙肝患者共用针具B、通过粪-口途径C、蚊子吸血4、肺结核的传播途径主要是 CA、通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播5、艾滋病的学术全称为 CA、先天性免疫综合征B、感染性免疫缺陷综合征C、获得性免疫缺陷综合征6、“世界艾滋病日”为每年的 CA、4月l日B、9月1日C、l2月1日7、艾滋病的三种传播途径是 AA、血液传播,性传播和母婴传播B、性传播,消化道和血液传播C、母婴传播,血液传播和呼吸道传播8、肉类含脂肪最低的是 CA、猪肉B、牛、羊肉C、鸡肉9、健康教育的核心是 CA、提高人民知识水平B、提高生活质量C、改变人们的行为与生活方式10健康的标准是DA、身体没有疾病,不虚弱B、不胖不瘦,身体强壮C、能吃能睡无大病D、身体健康、良好的社会适应能力11、吃盐过多对健康有何影响BA、口渴B、致高血压、心脏病C、糖尿病D、肾脏病12、老鼠可传播哪些疾病CA、乙型脑炎、登革热B、高血压C、鼠疫、钩端螺旋体病D、痢疾、伤寒。

健康卫生调查问卷

健康卫生调查问卷

健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面,对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。

为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为,我们设计了以下问卷调查,希望您能真实地填写。

基本信息
1.姓名:
2.年龄:
3.性别:
4.职业:
5.居住地:
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久?
2.您经常运动吗?(每周运动频率、时长)
3.您的饮食习惯如何?(是否有规律、是否多样化)
4.您是否有过敏史?(对什么过敏、症状如何)
5.您会定期体检吗?(体检频率、内容)
卫生方面
1.您每天会洗澡吗?(次数、时间)
2.您觉得自己居住的环境卫生如何?(打扫频率、整洁程度)
3.您是否定期清洁家中的空气?(如何清洁、频率)
4.您注意饮食卫生吗?(如何清洁食材、餐具)
5.您是否定期打扫家中的卫生?(打扫频率、项目)
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何?
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗?
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大?
总结
以上是本次健康卫生调查的内容,请您真实填写,我们将对您的信息进行保密处理。

感谢您的配合!。

健康状况评价问卷

健康状况评价问卷
7.您戒烟的年龄:□□岁
[9]主观健康状况
1.总的来说,您认为您的健康状况是:
□好极了□很好□好□还行□差
□好极了 □很好 □好 □还行 □差
您目前的健康状况是否限制了您的日常活动?在多大程度受到限制?
2.中等强度的体力活动,比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫
□有很大限制□有点限制□没有任何限制
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
7.您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物(如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等)?
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
8.您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物(如肥肉,油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等,动物内脏,带皮的家禽肉等)?
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
□结肠癌□直肠癌□宫颈癌□卵巢癌□乳腺癌
18.您的家族三代内如有患肿瘤者,患病时间为:
□低于6个月□1年□两年□3年及以上
19.您的家族三代内如有患肿瘤者,治疗方式为:
□未治疗□手术□药物治疗□化疗
20.您的家族三代内如有患肿瘤者,其存活时间:
□低于6个月□6~12个月□1~2年□2年及以上
21.您的家族三代内如有患肿瘤者,其病情结果:
在最近的4个星期,您有多长时间觉得精神因素妨碍了您的工作或者日常活动,因而完成的工作没能达到期望?
6.完成的工作或者成绩比期望要少
□全部时间□大部分时间□有些时间□偶尔□从来没有
7.做事不如平常那么细致
□全部时间□大部分时间□有些时间□偶尔□从来没有
8.在最近的4个星期,身体疼痛在多大程度上影响了您的工作和生活(包括室内外的家务活)?
□离退休□工人□农民□金融财务□科技人员□医务人员

健康调查问卷【范本模板】

健康调查问卷【范本模板】

健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态,表现为:经常感觉身体不舒适,容易疲劳,睡眠不好,食欲不振,或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况,我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议,以期提高您健康水平。

为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私,仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名:性别:年龄: 岁身高:CM 体重:KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常:有□无□有下列疾病(1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查)1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼?A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间?A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是?A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操(舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是?A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1.自察健康状态:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2.自察体力状态:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3.自察食欲:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4.自察睡眠:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5.二便情况:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6.自觉疲劳否:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7.晨起有倦怠感:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8.头痛、背痛:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9.咽痛、关节痛:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□(二)心理状态1.自觉适应能力:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2.自觉记忆力:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3.自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4.自觉反应能力:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5.自觉烦躁忧郁:A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□(三)社会适应1.自觉工作能力:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2.自觉工作负担:A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3.人际关系情况:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4.家庭关系情况:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5.自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷(一)亚健康自测您的亚健康程度,您的饮食习惯,面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平,均可通过此套测评反映。

行为生活方式调查问卷模板

行为生活方式调查问卷模板

尊敬的参与者:您好!为了更好地了解您的生活方式和行为习惯,进而为我国健康促进和公共卫生政策提供科学依据,我们特开展本次调查。

本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的参与与支持!一、基本信息1. 您的性别:□ 男□ 女2. 您的年龄:□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您的婚姻状况:□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶4. 您的职业:□ 学生□ 公司职员□ 个体户□ 事业单位工作人员□ 其他5. 您所在的城市级别:□ 一线城市□ 二线城市□ 三线城市□ 四线城市□ 农村地区二、生活习惯6. 您每天睡眠时间:□ 不足6小时□ 6-8小时□ 8-10小时□ 10小时以上7. 您的饮食习惯:□ 偏食□ 健康饮食□ 不规律饮食□ 暴饮暴食8. 您的饮酒习惯:□ 不饮酒□ 偶尔饮酒□ 经常饮酒9. 您的吸烟习惯:□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 经常吸烟□ 酗烟10. 您的运动习惯:□ 不运动□ 偶尔运动□ 经常运动□ 每天运动11. 您的休闲方式:□ 看电视□ 玩手机□ 读书□ 运动□ 旅游□ 其他(请说明)三、健康状况12. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?□ 是□ 否13. 您是否定期进行健康体检?□ 否14. 您对自身健康状况的满意度:□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、心理健康15. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落?□ 是□ 否16. 您是否容易受到外界压力的影响?□ 是□ 否17. 您是否善于与人沟通、交流?□是□ 否18. 您对生活的期望值是多少?□ 很高□ 较高□ 一般□ 较低五、社会交往19. 您每周与家人、朋友的聚会次数:□ 1-2次□ 3-4次□ 5次以上□ 几乎没有20. 您是否参加社会公益活动?□ 是□ 否21. 您是否愿意参加社区活动?□ 是□ 否感谢您的参与!请您在填写完毕后,将问卷提交至以下邮箱:*******************。

健康生活方式意识调查表

健康生活方式意识调查表

健康生活方式意识调查表基本信息
1. 姓名:
2. 年龄:
3. 性别:
4. 职业:
饮食惯
1. 您每天的膳食结构是否合理?是/否(请简要说明原因)
2. 您是否有规律的饮食时间?是/否(请简要说明原因)
3. 您是否经常吃含高糖、高脂肪、高盐等不健康食物?是/否(请简要说明原因)
4. 您是否有吃夜宵的惯?是/否(请简要说明原因)
运动惯
1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次?
2. 您每次的锻炼时间是多久?
3. 您选择的锻炼方式主要是什么?
4. 您是否经常办公熬夜导致缺乏运动?是/否(请简要说明原因)
睡眠质量
1. 您每天的睡眠时间是多久?
2. 您是否有规律的睡眠时间?是/否(请简要说明原因)
3. 您是否经常使用电子设备影响睡眠质量?是/否(请简要说明原因)
4. 您是否有失眠的问题?是/否(请简要说明原因)
心理健康
1. 您是否经常感到压力很大?是/否(请简要说明原因)
2. 您是否有缓解压力的方式?是/否(请简要说明方式)
3. 您是否经常感到焦虑或抑郁?是/否(请简要说明原因)
4. 您是否有寻求心理咨询师或专业帮助的经历?是/否(请简要说明原因)
总结
请根据以上问题,对自己的健康生活方式进行评估,并提出改善建议和计划。

注意:以上调查仅作为参考,请在提供答案时按个人实际情况回答,希望您能诚实作答。

健康生活方式调查表(HLWI)

健康生活方式调查表(HLWI)

健康生活方式调查表(HLWI)调查目的本调查旨在了解人们的健康生活方式,并为制定个人化的健康计划提供参考。

以下是调查表中的问题,请您如实填写。

调查问题1. 你每天的睡眠时间是多少小时?2. 你每天的饮水量大约是多少(单位:升)?3. 你每天食用多少份水果和蔬菜?4. 你每周进行多少次有氧运动?5. 你每天进行多少分钟的体力活动(如步行、上楼梯等)?6. 你是否有经常进行体检的惯?7. 你是否在饮食上有特殊的限制(如饮食惯、忌口等)?8. 你是否有吸烟的惯?9. 你是否有饮酒的惯?10. 你是否经常感到压力大?调查结果根据您的回答,我们将为您综合评估您的健康生活方式。

请注意,以下结果仅供参考,具体健康管理方案应咨询专业医生或健康顾问。

- 睡眠时间:您的睡眠时间属于健康范围。

- 饮水量:您的饮水量符合每天所需。

- 水果和蔬菜摄入量:您应增加每天的水果和蔬菜摄入量。

- 有氧运动次数:您的有氧运动频次符合健康建议。

- 体力活动时间:您的体力活动时间符合健康建议。

- 体检惯:您的体检惯需更加有规律。

- 饮食限制:您在饮食上没有特殊限制,但请保持均衡饮食。

- 吸烟惯:您没有吸烟惯,这是非常好的。

- 饮酒惯:您没有饮酒惯,这是非常好的。

- 压力问题:您经常感到压力大,建议寻求有效的压力管理方法。

结论通过对您的健康生活方式进行调查和评估,我们得出以下建议:1. 增加每天的水果和蔬菜摄入量,以获得更多的营养。

2. 提高体检的频率,以及时发现和预防潜在的健康问题。

3. 寻找有效的压力管理方法,如放松运动、冥想等。

4. 继续保持不吸烟和不饮酒的惯,这对身体健康非常有益。

请记住,这只是一个初步的评估,如果您有任何健康问题或需要个性化的建议,请咨询医生或专业健康顾问。

感谢您参与本次健康生活方式调查!。

小学生健康行为问卷调查表

小学生健康行为问卷调查表

小学生健康行为问卷调查表尊敬的家长/监护人:您好!为了更好地了解小学生的健康行为状况,以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务,我们特制定了一份《小学生健康行为问卷调查表》。

请您认真阅读问卷内容,并协助我们完成此次调查。

我们承诺,所有收集到的信息将仅用于本次研究,并严格保密。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 学生姓名:_______2. 性别:男女3. 年龄:____ 岁4. 学校名称:_______5. 班级:_______6. 家长/监护人姓名:_______7. 联系方式:_______二、健康行为状况8. 学生早餐是否规律?是否不确定9. 学生每日睡眠时间是否充足?是否不确定10. 学生是否定期参加体育锻炼?是否不确定11. 学生是否养成良好的个人卫生习惯(如:勤洗手、刷牙等)?是否不确定12. 学生是否有过挑食、偏食现象?是否不确定13. 学生是否使用电子产品(如:手机、平板等)时间过长?是否不确定14. 学生是否积极参加学校组织的各类活动(如:运动会、社团活动等)?是否不确定15. 学生是否与同学、老师保持良好的人际关系?是否不确定16. 学生是否具备基本的安全意识和自我保护能力?是否不确定17. 学生是否了解并掌握一些健康知识(如:营养、心理健康等)?是否不确定三、意见和建议18. 您认为学校在健康教育方面有哪些优点?19. 您认为学校在健康教育方面有哪些不足?20. 您对学生健康行为有哪些建议和期望?感谢您花时间填写这份问卷调查表!您的反馈对我们非常重要,我们将综合分析数据,努力为学生提供更优质的健康教育和服务。

祝您和您的家人健康幸福!问卷调查表填写日期:_______(问卷调查表结束)。

现代生活方式与习惯综合调查问卷

现代生活方式与习惯综合调查问卷

现代生活方式与习惯综合调查问卷一、基本信息*问题一:您的年龄范围是?18岁以下18-24岁25-34岁35-44岁45-54岁55岁及以上*问题二:您的性别是?•男•女*问题三:您目前居住在哪个城市?(请填写)[请在此区域内作答]*问题四:您的最高学历是?•初中及以下•高中/中专/技校•大学本科•硕士研究生•博士研究生及以上二、工作与休闲*问题五:您目前的工作状态是?•全职工作•兼职工作•学生•退休•其他(请说明)[请在此区域内作答]*问题六:您每周平均工作/学习多少小时?•20小时以下•21-35小时•36-45小时•46-55小时•56小时以上*问题七:您通常通过什么方式放松和娱乐?(多选)•看电影/电视剧•听音乐/演唱会•健身/运动•旅行/户外活动•读书/学习新知识•与朋友聚会•其他(请说明)[请在此区域内作答]三、消费与购物*问题八:您通常在哪里购物?(多选)•实体店•线上电商平台•社交媒体购物•朋友/亲戚推荐•其他(请说明)[请在此区域内作答]*问题九:您最看重商品的哪些属性?(多选)•价格•品牌•质量•外观设计•环保/可持续性•用户评价*问题十:您是否经常参与网购促销活动(如双十一、618等)?•是•否四、生活与健康*问题十一:您通常如何保持健康?(多选)•均衡饮食•规律运动•定期体检•充足睡眠•减少压力•其他(请说明)[请在此区域内作答]*问题十二:您是否关注食品标签上的营养信息?•非常关注•比较关注•一般•不太关注•完全不关注*问题十三:您是否有定期的运动习惯?•是,每周至少3次•是,但频率不高•偶尔运动•几乎不运动五、科技与社交*问题十四:您每天使用智能手机的时间大约是?•1小时以下•1-3小时•3-5小时•5-7小时•7小时以上*问题十五:您是否经常使用社交媒体?(如微信、微博、抖音等)•是,经常使用•偶尔使用•几乎不使用*问题十六:您认为社交媒体对您的生活产生了哪些影响?(多选)•加强了与他人的联系•提供了更多的信息来源•浪费了太多时间•增加了压力或焦虑•其他(请说明)[请在此区域内作答]六、开放性问题*问题十七:您认为现代生活最大的挑战是什么?[请在此区域内作答]*问题十八:您对未来生活有哪些期待或建议?[请在此区域内作答]联系方式(不强制填写):[请在此区域内作答]感谢您参与本次调查!。

在校大学生生活方式调查表

在校大学生生活方式调查表

在校大学生生活方式调查表
前言
大学生活是每个人成长道路上重要的一部分,而生活方式对于大学生的发展和健康有着重要的影响。

本文旨在对在校大学生的生活方式进行调查,以了解他们的日常习惯、饮食偏好、运动习惯等方面的情况,为提供更好的大学生生活指导和健康管理方案提供参考。

问卷调查内容
1.个人信息
–姓名:
–性别:
–年龄:
–专业:
2.日常作息习惯
–平均每天睡眠时间:
–起床时间:
–就寝时间:
3.饮食习惯
–早餐习惯(有或无、内容):
–午餐习惯:
–晚餐习惯:
–零食摄入频率:
4.运动习惯
–每周运动频率:
–喜欢的运动项目:
–是否参加校园体育活动:
5.社交活动
–喜欢参加校内活动吗:
–参加社团的情况:
–与同学之间的交流频率:
6.个人的时间安排
–学习时间占比:
–休闲娱乐时间占比:
–手机使用时长:
7.心理健康
–是否有压力感:
–如何排解压力:
–对未来的规划和期望:
结语
通过以上调查表,我们可以了解到在校大学生的生活方式现状,以便针对性地制定相关的健康管理方案和生活指导,帮助大学生更好地适应学习和生活。

希望每位大学生都能保持一个良好的生活方式,健康快乐地度过大学时光!。

健康生活方式与行为形成率问卷调查

健康生活方式与行为形成率问卷调查

健康生活方式与行为形成率问卷调查
这份调查旨在了解人们的健康生活方式和行为形成率。

请你根据自己的实际情况,回答以下问题。

你的回答将被保密,并仅用于统计分析。

1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
- 18岁以下
- 18-25岁
- 26-35岁
- 36-45岁
- 46-55岁
- 56岁以上
3. 你是否每天都有充足的睡眠时间(7-9小时)?
- 是
- 否
4. 你是否每天都进行适量的体育锻炼(至少30分钟)?
- 是
- 否
5. 你是否每天都摄入足够的水(至少8杯)?
- 是
- 否
6. 你是否经常食用新鲜水果和蔬菜?
- 否
7. 你是否每天都坚持早餐?
- 是
- 否
8. 你是否每天都控制饮食,避免摄入过多的高热量食物?
- 是
- 否
9. 你是否每天都避免吸烟和饮酒?
- 是
- 否
10. 你是否每天都采取积极的心理调节方法,如冥想、呼吸练习等?- 是
- 否
11. 你是否每年都进行身体检查?
- 是
- 否
12. 你是否每天都注意保持良好的个人卫生习惯,如勤洗手、洗澡等?- 是
- 否
13. 你是否每天都避免长时间暴露在电子设备的辐射下?
- 是
14. 你是否每天都保持良好的姿势,避免长时间的坐姿或弯腰驼背?- 是
- 否
15. 你是否每天都有良好的社交互动,与亲友交流或参加社交活动?- 是
- 否。

全民健康生活方式评估表-卫生部2011

全民健康生活方式评估表-卫生部2011

全民健康生活方式评估表编码:□□□□□□□□□□□□(编码前六位为调查地点行政编码,如:北京市东城区的行政编码为110101;第五位为行动开展编码,即开展行动的地区为1,未开展行动的地区为2;第六位为城乡编码,即城市地区为1,农村地区为2;后四位为调查份数编码,编码顺序为0001-9999)调查日期:□□□□年□□月□□调查员:______请在正确的答案后面,打√。

1.性别:①男②女2.出生日期:□□□□年□□月3.职业:⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高:厘米7.体重:公斤8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动:①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日?①是②否,请跳至题11.10.您能说出具体是哪一天吗?□□月□□日11.您认为健康生活方式包括哪些内容:A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关:A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式:A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否14.与一年前相比,您的饮食结构有什么变化?(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品(酸奶、奶粉)⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。

健康生活方式调查问卷(学生卷)

健康生活方式调查问卷(学生卷)

健康生活方式调查问卷(学生卷)亲爱的同学,感谢您参加我们的健康生活方式调查问卷!请您耐心回答以下问题,以帮助我们了解学生的生活惯和健康状况。

个人信息1. 姓名:___________2. 年龄:___________3. 性别:___________饮食惯4. 您每天摄入的蔬菜和水果种类是否丰富?- 是- 否5. 您每天喝水的量是否充足?- 是- 否6. 您是否有吃零食的惯?- 是- 否7. 您平均每周吃几次快餐?- 从不- 1-2次- 3-4次- 5次以上8. 您是否有规律的用餐时间?- 是- 否锻炼情况9. 您每周进行体育锻炼的次数是多少?- 从不- 1-2次- 3-4次- 5次以上10. 您每次锻炼的时间是多久?- 小于30分钟- 30分钟至1小时- 1小时至2小时- 2小时以上11. 您喜欢进行哪种类型的体育锻炼?可以多选。

- 跑步- 游泳- 跳绳- 瑜伽- 篮球- 足球- 其他(请注明)___________12. 您是否参加校内或校外的体育活动?- 是- 否睡眠质量13. 您每天晚上的睡眠时间是多少?- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 多于10小时14. 您是否有午睡惯?- 是- 否15. 您觉得自己的睡眠质量如何?- 很好- 一般- 不好压力水平16. 您觉得自己的压力水平如何?- 很低- 低- 中等- 高- 很高17. 您平时如何缓解压力?可以多选。

- 运动- 听音乐- 看电影/电视剧- 阅读- 与朋友聊天- 其他(请注明)___________18. 您是否有参加心理辅导或压力管理课程?- 是- 否其他19. 您是否抽烟?- 是- 否20. 您是否饮酒?- 是- 否21. 您每天使用电子设备(如手机、电脑、平板等)的时间是多长?- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上22. 您每天使用社交媒体(如微信、微博、QQ等)的时间是多长?- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上感谢您的参与!您的答案将对我们的研究非常有用。

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健康生活方式行为调查
问卷
Company Document number:WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
健康生活方式与行为调查问卷
(每题只选一个答案)
行政村姓名
一、选择题
1、你每天洗脸的习惯是:( )
A、早晚都洗
B、只早上洗
C、只晚上洗
2、急性腹痛的病人在去医院之前,主张:()
A、先用止痛药
B、先用消炎药
C、忍一下,不乱服用药物
D、不知道
3、你的洗澡毛巾,每天晾挂在()
A、挂在洗手间内
B、阳台通风见光处
4、你吃早餐吗()
A、每天吃
B、偶尔吃
C、从来不吃
5、使用加碘盐烹调时,你习惯于:()
A、高温油锅加热炸盐放食物
B、把盐和食物同时下锅
C、临上菜时再加盐
6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在:()
A、只要用煤气炉点火前就开启
B、炒菜有油烟升起来时开启
C、在要用锅炒菜前开启
7、当中暑时,进行自救的正确做法是:()
A、关紧门窗
B、多穿衣服
C、冷水擦身
D、喝浓盐水
8、假如有人(特别是你的好朋友)劝你吸烟时,你会怎么做()
A、与他(她)一起吸
B、坚决不吸
C、自己不吸也劝他(她)不吸
D、不知道
9、牛奶能提供人体所需的( )
A、镁
B、钾
C、钙
10、怎样预防肠道寄生虫病()
A饭前便后洗手B不喝生水C生吃瓜果要洗净或削皮D以上都是。

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