汉中市西乡县人民法院民事判决书

汉中市西乡县人民法院民事判决书
（2007）西民初字第30号
原告刘文德，生于x年x月x日，汉族，退休干部，住xxx。

委托代理人王受瑗，陕西朝扬律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司汉中分公司。

代表人李春，该公司经理。

委托代理人董远宏，中国人寿保险股份有限公司汉中分公司西乡支公司职工。

委托代理人穆德寿，西乡县城南法律服务所法律工作者。

原告刘文德与被告中国人寿保险股份有限公司汉中分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。

原告刘文德的委托代理人王受瑗、被告中国人寿保险股份有限公司汉中分公司的委托代理人董远宏、穆德寿均到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

原告诉称：2003年12月28日，我和我妻黄凤莲与被告订立保险合同一份，险种为康宁终身保险和附加住院医疗津贴保险，保险金分别为10000元和5000元，我妻是投保人，我是被保险人。

合同订立后，投保人按合同约定履行了交费义务。

2006年10月16日，我因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生诊断为冠心病、心肌梗塞，建议到上级医院确诊治疗。

次日，我到西安交大第一附属医院检查后，诊断为冠状动脉阻塞，需手术治疗。

经医生建议，选择了较为安全，手术痛苦小，费用较低的介入支架手术，经住院10天，于10月27日出院，手术费及住院等费用支出62478元。

之后，我按保险合同规定要求被告按合同给付保险金时，被告以我的疾病不是心肌梗塞，冠状动脉所作手术是介入支架手术不是旁路手术为由不予赔付。

我认为，被告不予赔偿的理由不能成立。

首先，保险合同对重大疾病的约定中第一项是心脏病。

被告在保险合同中单方面将心脏病范围界定为心肌梗塞的作法违反保险法第18条的规定，是无效约定。

更何况我住院后的诊断也证实我患心肌梗塞。

其次，被告以保险合同对重大疾病的约定中第二项是冠状动脉旁路手术为由拒赔的观点也不能成立。

被告无权限制医生决定和我接受何种手术方案，被告限制疾病手术方案的作法是显失公平的霸王条款，被告以此为由主张免责的观点不能成立。

现要求被告按合同约定给付保险金20000元，该合同继续有效并免交以后各期保险费。

被告对原告起诉的订立保险合同、交纳保险费等事实均无异议，但辩称：原告对保险条款的理解不清楚，2006年10月16日原告因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生只按临床经验诊断为冠心病，心肌梗塞，没有任何检查报告确认为心肌梗塞。

2006年10月17日，原告到西安交大第一附属医院进行常规检查，诊断为冠心病，异常脂蛋白血症，不稳定心绞痛，原告所治疗的疾病与我公司应当理赔的疾病条件相矛盾。

根据原告只符合给付附加住院生活津贴保险金条件，因此，只能根据附加住院生活津贴保险条款规定，每天补助50元×10天，合计给付生活津贴500元。

根据康宁终身条款：第二十三条中的有关名词释义义如
下：重大疾病，是指下列疾病或手术之一，（1）心脏病（心肌梗塞）；（注释1）心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：
①新近显示和心肌梗塞变异的心电图。

②血液内心脏酶素含量异常增加。

③典型的胸痛病状。

根据保险条款所约定，原告没有提供①②两项符合资质的检查报告单，因此原告的要求不能成立，因不符合合同约定的重大疾病，我公司拒绝理赔。

经审理查明：2003年12月27日，原告及其妻黄凤莲与被告中国人寿保险股份有限公司汉中分公司订立康宁终身保险和附加住院医疗津贴保险保险合同一份，保险金分别为10000元和5000元，原告之妻黄凤莲为投保人，原告为被保险人。

该合同系格式条款，合同第四条保险责任规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：
一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。

若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。

……
在合同第二十三条释义后又注释为：
1、心脏病（心肌梗塞）指困冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：
①新近显示心肌梗塞变异的心电图。

②血液内心脏酶素含量异常增加。

③典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

2、冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。

其它手术不包括在内。

但订立合同时，被告未就合同中免除或限制自己责任的条款提请原告及投保人注意并予说明。

合同订立后，投保人按合同约定履行了自己的交费义务。

2006年10月16日，原告因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生诊断为冠心病、心肌梗塞，建议到上级医院确诊治疗。

次日，原告到西安交大第一附属医院检查后，诊断为冠状动脉阻塞，需手术治疗。

做了介入支架手术，经住院10天，于10月27日出院，手术费及
住院等费用支出62478元。

同年11月17日，原告之妻持原告住院的有关医疗凭证要求被告按合同给付保险金。

12月5日，被告通知原告只赔给附加住院医疗生活津贴保险费500元，康宁终身保险金不予赔偿。

原告遂诉来本院。

认定上述事实，有下列证据：1、原告刘文德提交的保险合同、交费收据，被告均无异议，证明原、被告订立保险合同及交纳保险费的事实；2、原告刘文德提交的诊断证明、病历资料等，被告均无异议，证明了原告的病情及治疗花费情况。

上述证据，经本院审查，证据来源及取证程序合法，证据间能相互印证，具有关联性，并经当庭质证属实，应予认定。

审理中，被告中国人寿保险股份有限公司汉中分公司主张就保险合同的免责条款已向投保人作了明确说明，但未提交证据，原告否认，本院不予采信。

本院认为：原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同为有效合同。

现原、被告之间对该合同第二十三条约定的重大疾病条款理解发生争议，该合同系被告提供的格式合同，按照法律的规定，应当作出有利于被保险人的解释；且被告提供的格式合同第二十三条又以释义、注释的形式将心脏病单方面界定，逐步使心脏病范围不明，使人产生歧义，意欲缩小心脏病范围，减轻被告方责任，却未就该条款提请原告及投保人注意并予明确说明。

根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的规定，被告作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的原告尽到明确说明义务，现双方就条款发生争议，依法应作出不利于被告的解释。

因此，原告所患冠心病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病，被告应当履行理赔义务。

现被告拒绝履行理赔义务，显属违约，应当承担相应的违约责任。

依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条之规定，判决如下：
一、由中国人寿保险股份有限公司汉中分公司在本判决生效之日起15日内给付刘文德重大疾病保险金20000元；
二、刘文德与中国人寿保险股份有限公司汉中分公司在2003年12月27日签订的保险合同继续有效，刘文德在中国人寿保险股份有限公司汉中分公司给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费。

案件受理费810元，其他诉讼费用1200元，合计2010元，由中国人寿保险股份有限公司汉中分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本及副本共四份，同时预交上诉案件受理费，上诉陕西省汉中市中级人民法院。

审判长：周才华
人民陪审员：江晓明
人民陪审员：史业西
二00七年四月二日书记员：付永华。