洋地黄类正性肌力药
正性肌力药物概述
“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减 少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左 西 孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药
多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心 脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病 人 首 先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.
洋地黄类药的使用
洋地黄类药的使用洋地黄类药物具有增强心肌收缩力（正性肌力作用）和减慢心率（负性频率作用），可增加心排血量而不增加心肌氧耗量，为最常用的强心药物。
1、洋地黄制剂的选择：常用的洋地黄制剂有：（1）地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。
目前采用维持量法给药，每天一次0.25mg，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态。
70岁以上或肾功能不良的病人宜减量。
（2）毛花苷丙：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
每次0.2—0.4mg稀释后静脉注射，10min起效，1—2h达高峰，24h总量0.8—1.2mg。
（3）毒花毛苷K：适用于急性心力衰竭时，每次0.25mg稀释后静脉注射，5min起作用，0.5—1h达高峰，24h总量0.5—0.75mg。
2、适应症：适用于中、重度以收缩性功能不全为主的病人，尤其伴心脏扩大的心力衰竭者，对伴心房颤动而心室率快的病人尤为有效。
3、慎用或禁用：预激综合征伴心房颤动；二度或完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦性心律的单纯性二尖瓣狭窄；梗阻性肥厚型心肌病；急性心肌梗死心力衰竭者最初24h内，一般不主张用洋地黄制剂；而洋地黄中毒者属于绝对禁忌证。
4、用药方法：对心衰较重者，可采用负荷剂量加维持量的方法，即1—3日内给予负荷剂量以取得疗效，之后每日给予一定量作为维持量，使血液中药物的浓度达到一定水平；对于病情较轻的病人，则采用维持量法给药，更为安全。
洋地黄类药物的用量个体差异很大，并受电解质特别是钾盐的影响明显。
因此，无论何种方法途径给药，都应注意结合病情变化而随时调整。
5、用药注意事项：（1）洋地黄治疗量与中毒量很接近，易发生过量而中毒，故应严格遵医嘱给药；（2）洋地黄用量个体差异很大，老年人，心肌缺血缺氧，重度心力衰竭，低钾血症，高钙血症及肝肾功能不全等，易致洋地黄中毒，须谨慎应用，加强观察。
（3）禁止与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等药物合用，以免增加药物毒性。
正性肌力药
2.多巴酚丁胺 主要兴奋1受体，其次是2受体 突出的作用是增加心排血量，心率变化小 外周阻力和肺血管阻力降低 对缺血性心脏病引起的急慢性心衰最有价 值 直接的正性肌力作用和微弱的血管扩张作 用 作用比较快，变心率作用也强于多巴胺
多巴胺与多巴酚丁胺的比较
多巴胺
三种受体 直接加间接作用 增加静脉回流和肾血流 正性肌力加静脉回流
多巴酚丁胺
仅有 1和2 仅有直接作用 不收缩静脉 靠正性肌力作用
外周阻力高，血压升高
肺动脉血压升高
外周阻力下降
肺动脉降低
二、洋地黄类药物
1.作用特点： 直接作用于心肌，增强心肌的收缩力 抑制心脏传导系统 反射性兴奋迷走神经 作用慢，安全范围小，容易发生中毒
2.适应证与禁忌证 适应证：心力衰竭 快速房颤 室上速 禁忌证：洋地黄中毒 梗阻性心肌病 心衰合并房室传导阻滞 用法： 总量：1~1.2mg, 首次量：0.4~0.8mg 室上速效果不好可加艾司洛尔等
正性肌力药
四川大学华西医院 刘 斌 麻醉科
1. 2. 3. 4. 5.
正性肌力药（强心药）包括： 儿茶酚胺 磷酸二酯酶III抑制药 洋地黄类 钙盐 胰高血糖素 通过不同的作用途径，促进心肌细胞钙 内流和释放，从而产生正性肌力作用。
一、儿茶酚胺类药物
1.多巴胺 能使三种肾上腺素受体兴奋 激活DA1和DA2受体 DA1使肾血管和肠系膜血扩张 DA2肾血流和肾小球滤过率增加 兴奋受体而增加心肌收缩力 正性肌力作用和正性变率作使氧耗增加 用法
2.氨力农 静脉注射负荷量：0.5~1.5mg/kg 维持量：2~10g/kg/min 总量：10mg/天
副作用：偶发低血压 血小板减少症
3. 米力农 负荷量： 50g/kg 维持量：0.375~0.75g/kg/min 血小板减少症的发生率较低 半衰期短，可持续输注
心衰的输液方法有几种药
心衰的输液方法有几种药
心衰的输液方法通常包括利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。
下面是一些常用的药物：
1. 利尿剂：利尿剂可以帮助减少体内的水分和钠离子，从而降低血容量和血压，减轻心脏的负担。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和螺内酯等。
2. 血管扩张剂：血管扩张剂可以扩张血管，降低血压，减轻心脏的负担。
常用的血管扩张剂包括硝酸酯类药物、ACE抑制剂和ARB等。
3. 正性肌力药物：正性肌力药物可以增加心肌收缩力，提高心排出量。
常用的正性肌力药物包括洋地黄类药物和多巴胺等。
这些药物通常需要由专业医生根据病情进行合理的组合和调整，以达到最佳的治疗效果。
请注意，药物使用必须在医生的指导下进行。
地高辛中毒与个体化给药药学监护案例
地高辛中毒与个体化给药药学监护案例一、案例背景知识地高辛（digoxin）是洋地黄类强心药，为临床上最常用的心脏正性肌力药，主要用于治疗慢性充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。
该药治疗慢性心功能不全已有200多年历史，可以改善患者症状，且可降低死亡和因心力衰竭住院的复合危险，因此地高辛在治疗心力衰竭的舞台上仍扮演着重要角色，但因其治疗指数低，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等，常易引起中毒，有报道称5%～15%的住院患者服用该药后发生洋地黄中毒。
本文通过在临床药学实践工作中遇到的实际病例，结合患者个体特点，探讨对地高辛中毒可能的药学监护内容，为深入开展临床药学工作提供有益的启示。
二、案例基本情况患者，女性，65岁，主因“反复胸闷、憋气5年，加重6天”于2010年9月29日入院。
现病史：患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷，憋气，由平卧位坐起后10分钟到半小时上述症状可缓解。
在当地医院考虑冠心病，给予硝酸异山梨酯片等药物治疗，症状缓解不满意，仍有时发作。
于2007年2月14日到医院就诊，冠脉造影正常，超声心动图检查后考虑诊断为“扩张型心肌病”，给予利尿、强心等治疗后病情有所减轻。
2007年3月16日明确诊断“扩张型心肌病”，2008年5月14日行三腔起搏器植入术，植入 MEDTRONIC INSYNC 8042Ⅲ起搏器。
术后患者感胸闷、气短症状明显减轻，一般活动不受限。
出院后坚持服用“地高辛0.125mg，每日1次及螺内酯片20mg，每日1次”、2009年底之后回老家居住，因干活较多反复出现胸闷气短加重，严重时夜间不能平卧，曾5次住院治疗，经利尿、强心、扩冠等治疗好转，2010年7月中旬始将地高辛加量至每日0.25mg。
2010年8月21日无明显诱因恶心呕吐一次，先呕出胃内容物，其后呕出暗红色血液约100ml，呕吐后患者自感胸闷气短症状明显减轻，其后未再呕血，无黑便，但时感恶心，呕吐。
洋地黄引起的心脏电生理与心电图相关思索祥记
洋地黄引起的心脏电生理与心电图相关思索祥记刘峡汛（武汉科技大学医学院临床1105）摘要众所周知，洋地黄作为正性肌力药而广泛用于心衰，心肌病等多种疾病的治疗，以下是对其相关治疗机制以及其中毒机制和表现的思索纪要。
【关键词】洋地黄心脏电生理中毒正文洋地黄，有正性肌力，负性传导，降低兴奋性，降低自律性，缩短心房心室有效不应期的作用。
其正性肌力主要依赖于对Na-K-ATP酶的抑制作用，通过抑制Na-K-ATP酶使更多的Na残留在细胞内，因此更多地激活Na-Ca通道从而达到有效地提升细胞内钙离子浓度的作用，也从而有效地提高心肌收缩力；其负性传导则依赖于对钠泵的抑制作用，使得0期钠离子内流减慢，即0期去极化的速度和幅度都下降，导致传导性下降；其降低兴奋性则依赖于两方面，第一，由于抑制钠钾泵，导致胞内钾离子浓度下降，在钠钾交换和钠钙交换中钠离子和钙离子所产生的点位对正常情况下没有过多影响，因此导致膜内静息电位下降，而处于超极化状态因此兴奋性下降；第二，心肌收缩力增强后，对窦弓感受器的刺激增强，兴奋迷走神经导致兴奋性下降；其降低自律性：窦房结4期自动去极化主要依赖于复极化电流（钾离子外流）的衰减过程，当洋地黄抑制了钠钾泵，胞内钾离子浓度相应降低，这种复极化电流的最大值减小，则衰减过程所产生的相对内向电流减小则自动去极化的速度减慢，自律性降低；而关于有效不应期，心房心室的有效不应期长短主要取决于0期去极化和2期平台期的长短，其中平台期长短对有效不应期的影响更为重要，而洋地黄可以显著缩短平台期，因此可以缩短有效不应期（但对于房室结，其有效不应期则取决于迷走神经张力，故其有效不应期延长）。
一、知晓了上述药理作用，下面便谈谈和洋地黄有关的诸多离子及其通道。
（一）、钠离子通道：1.钠背景电流：在静息情况下，心肌细胞对钠离子有一定地通透性，使得有一部分钠离子可以内流，抵消了内向整流的作用，使得静息电位比钾离子的平衡电位稍偏向正方向。
洋地黄、地高辛作用
医生须知1 药理作用具剂量依赖性的直接选择性正性肌力作用；增强迷走神经活性，抑制交感神经；减轻神经内分泌异常；纠正窦弓及心内压力感受器的敏感性；降低窦房结自律性，提高浦肯野氏纤维自律性，减慢房室结传导速度，缩短心房和浦肯野氏纤维的有效不应期等；能收缩下肢、肠系膜和冠脉血管，提高外周阻力，使平均动脉压升高；轻度利尿作用。
2 分类（1）快速作用类：适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时，如西地兰、毒毛花甙K；（2）中速或缓慢作用类：适用于轻、中度心衰或维持治疗，如地高辛、洋地黄毒甙。
3 适应证（1）心力衰竭：心衰病人应用洋地黄类药后，症状可明显改善。
长期使用，尚无明确临床试验证实对心衰的病死率、发病率和生活质量有益。
对肺心病、严重心肌损伤、急性重症心肌炎、风湿活动期心衰，疗效差；对严重单纯二尖瓣狭窄和缩窄性心包炎，疗效很差或无效。
（2）心律失常：洋地黄治疗房颤的目的是减慢心室率，目前仍是改善快室率房颤的首选药物之一。
4 用法（1）维持量法：逐日地高辛～，6～7天即可达稳态有效浓度。
负荷量加维持量法：首次地高辛～，后每6～8小时给，至总量～，2～3天后地高辛维持量～。
（2）西地兰快速饱和量首次～，后每2～4h给～，总量1～。
5 毒副作用及防治（1）毒副作用：·胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。
应注意洋地黄用量不足、心衰未控制时常因胃肠道瘀血也可出现上述反应。
·中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲乏、失眠、谵妄等。
·视力障碍：黄视、绿视、视力模糊等。
·心脏毒性反应：最早、最常见为室早（33％）；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞（1 8％）；交界性心动过速（17％）；交界性逸搏（12％）；房性心动过速（10％）；室性心动过速（8％）；窦性停搏（2％）。
（2）防治原则（早期诊断、及时停药）：·注意诱发因素：低钾、高钙、低镁血症、心肌缺血、缺氧等；·警惕中毒先兆：室早出现或增多、窦缓（＜50～60次/min）、色视障碍等；·测定血药浓度（地高辛＞3ng/ml或洋地黄毒甙＞45ng/ml，即可确诊中毒）；·一旦确诊即停药；·补充K+、Mg++；·苯妥英钠能与洋地黄竞争膜Na+-K+ ATP酶，具解毒效应。
心力衰竭患者的“救星”左西孟旦,使用时牢记三要一不要,用错后果严重
心力衰竭的“救星”左西孟旦，牢记三要一不要，用错后果严重众所周知，洋地黄类药物是治疗心力衰竭最常用的正性肌力药物。
而作为钙增敏剂的左西孟旦，具有全新的作用机制，通过促进心肌细胞上的肌钙蛋白与钙离子的结合，促进心肌细胞的收缩，进而改善心力衰竭患者的症状。
那么，为了保证这个药物使用时，发挥最大治疗作用，使用过程中，一定要牢记这三要一不要。
一、要把握适应症
左西孟旦虽好，但并非人人可用。
对于使用传统治疗药物（利尿剂、洋地黄类）效果欠佳的急性心力衰竭患者，可选用该药物进行短期治疗。
此外，心源性休克、脓毒性心肌病、心脏外科围术期应用均可选用该药物进行治疗。
二、要用对剂量
对于急性心力衰竭患者，初始使用时需要给予一个较大的负荷剂量，剂量范围为
6-12μg/kg体重，输注时间应≥10分钟，之后可给与0.1μg/kg/min的剂量。
需要注意的是，对于收缩压低于100mmHg、心源性休克的患者，应当避免使用负荷剂量，以免发生低血压反应。
三、要监测血压和心率
左西孟旦通过开放血管平滑肌中，A TP敏感的钾离子通道，诱导血管扩张，进而出现低血压的情况。
因此，使用过程中，为了减少低血压的发生风险，应进行血压监测。
其次，还可能导致血钾浓度的降低，应用时应密切监测血钾水平，保证血钾浓度≥4.0mmol/L，以减少心律失常的发生。
四、不要联合用药
为了减少低血压的发生风险，左西孟旦使用过程中，应避免联合使用其他的血管扩张药物，如单硝酸异山梨酯等。
心内科常用药作用副作用及不良反应
心内科常用药作用副作用及不良反应【心力衰竭的临床用药】一、强心类药分类{洋地黄类：西地兰、地高辛、毒毛花甙。
非洋地黄类：多巴酚丁胺、米力农、安力农。
洋地黄类药物的作用：慢而持久，适用于慢性心功能不全的患者。
（1）正性肌力作用：{增强心肌的收缩力}A、增强心肌的能源及氧的供应：药物在增强心肌收缩力的同时加快收缩速度，舒张期相对延长，有利于静脉淤血回流，从而增强心肌的能源及氧的供应，改善心肌功能状态。
B、降低衰竭心脏的耗氧量：心肌收缩力增强后心脏充血充分，心脏内残余血量减少，心室容积缩小，前负荷减轻，因此心肌耗氧量减少。
C、增加衰竭心脏的排出量。
（2）负性频率作用：{减慢心率}对心功能不全患者有明显减慢心率作用。
（3）负性传导作用：{抑制房室传导}主要是通过兴奋迷走神经而引起的作用。
（4）有利于纠正心力衰竭。
临床作用：（1）慢性心功能不全；（2）心律失常（房颤、房扑、阵发性是上速）。
不良反应：洋地黄中毒反应1.心率＜60次/分；2．道症状：较常见，表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等。
3.系统症状：头痛、头晕、视觉障碍、失眠等。
中毒特有的黄视绿视具有诊断价值，但较少见。
4.毒性反应：表现为原有心衰症状的加重和心律失常，是强心甙中毒致死的原因。
常见的心律失常有：A:快速性心律失常：室性早搏，二联律，三联律，房性，房室结性，室性心动过速。
B:房室传导阻滞。
C：窦性心动过缓。
这些心律失常由三方面毒性作用所引起：①：蒲肯野纤维自律性增高及异位节律出现；②房室传导抑制；③：窦房结自律性降低。
西地兰----用于急慢性心力衰竭、房颤和阵发性室上性心动过速。
治疗：a、心率〈60次/分者禁用，禁与钙剂合用，至少间隔2小时。
b、静推时须用5%葡萄糖20ml加西地兰0.2g稀释，时间不少于15-20分钟，操作时必须两人同时进行，医生测心率，护士测脉搏，并嘱咐患者如有不适及时诉说。
禁忌症：房室传导阻滞，室性心律失常，窦房结综合症和预激综合症，梗阻性心肌病，主动脉瘤，严重的心肌衰竭性心衰。
西地兰(洋地黄类)对心肌收缩力的影响改动版1教程文件
西地兰(洋地黄类)对心肌收缩力的影响改动版1西地兰（洋地黄类药物）对心肌收缩力的影响实验人员：张临雪、张雅洁、张杰、张杰、赵晶晶、张潇元、赵远卓院系：2014级口腔医学院班级： 1班第一实验室第三小组指导老师：段萍西地兰对心肌收缩力的影响【原理】西地兰，又名毛花苷C，是治疗急性心力衰竭时最常用的洋地黄类强心药之一。
1.洋地黄类药物包括：地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K等。
洋地黄类药物的药理作用主要是正性肌力和负性频率，所以常用于治疗心力衰竭和房颤。
2.洋地黄类药物的共同特点是有效治疗量、中毒量和致死量三者相当接近。
3.洋地黄药物的作用机制：1.正性肌力作用：三方面因素决定着心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及其调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋-收缩偶联的关键物质2+。
洋地黄与细胞膜上酶相结合并抑制其活性。
体内条件下，治疗量强心甙抑制酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内量增多，量减少。
胞内量增多后，再通过2+双向交换机制，或使内流减少，2+外流减少，或使外流增加，2+内流增加。
对2+而言，结果是细胞内2+量增加，肌浆网摄取2+也增加，储存增多。
另也证实，细胞内2+少量增加时，还能增强2+离子流，使每一动作电位2相内流的2+增多，此2+又能促使肌浆网释放出2+，即“以钙释钙”的过程。
这样，在强心甙作用下，心肌兴奋时，有较多的2+释放；心肌细胞内2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
在多种条件下，强心甙的正性肌力与酶的抑制之间显示了平行关系：如细胞内增加，能使两种作用的发生速率都加快；细胞外增加则降低两作用的发生速率；减少细胞外使两种作用都能延长；另见强心甙对不同种类动物的这两种作用在强度上也有差异，然二种作用的差异也是相符的。
这些平行关系为上述作用机制提供了有力的支持。
2．负性频率作用：即减慢窦性频率，对而窦律较快者尤为明显。
这一作用由强心甙增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活性反射性降低的因素参与。
洋地黄类药物在临床上的使用技巧
洋地黄类药物在临床上的使用技巧临床上洋地黄不仅是正性肌力药物，也是神经体液激活的抑制剂。
左室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者，无论有无心房颤动，均应予洋地黄治疗。
舒张功能障碍为主的心力衰竭并发心房颤动患者也可考虑使用洋地黄药物治疗。
应用地高辛的效果在很大程度上取决于医生对患者病情的判断。
使用地高辛的技巧应遵循以下原则：1、所有患严重心力衰竭患者（心功能Ⅳ级）都应服用地高辛，而对轻到中度心力衰竭（心功能Ⅱ—Ⅲ级）患者，只有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂治疗后症状仍不消失者才考虑应用地高辛；2、地高辛的血清浓度应维持在有效的低水平（0.5—1.1 ng\mL）；3、对肾功能正常的患者，应用地高辛4—5个半衰期或7—10天后即达到稳定血药浓度；4、对目前未用过地高辛的患者，通常不需要给预负荷剂量，因为地高辛的治疗窗很窄，很难判断最有效的负荷剂量而又减少不良反应；5、心肌病越严重的患者，从地高辛治疗中获益最大，但也最易发生地高辛中毒；6、地高辛中毒与电解质紊乱、酸中毒、缺氧、肾功能、甲状腺功能、年龄、神经张力状态、剂量和基础心脏病等有关；7、中毒时地高辛血清浓度可＞2 ug\L，但也可发生于较低血药浓度时，尤其有低血钾、低镁或甲状腺功能低下时；老年人、低体重、肾功能损害使中毒的危险性增加，联合应用某些药物如奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米和红霉素等，可增加洋地黄血药浓度；8、指南中地高辛的地位：2009年ACC\AHA相关指南推荐，现有或曾有心衰症状且左室射血分数（LVEF）降低的患者，地高辛可降低心衰住院率（Ⅱa，B）；2012年欧洲心脏病学会推荐地高辛可用于所有心功能Ⅱ—Ⅲ级患者。
总之，合适的药物剂量是治疗的关键之一，低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常；临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化，因此如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。
洋地黄中毒总结版
洋地黄中毒总结版公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]【药物毒理】治疗剂量：1 正性肌力作用：本品选择性地与心肌细胞膜Na+--K+--ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+--K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+-Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
2 负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心排出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率、延缓房室传导。
此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。
由于其负性频率作用，使舒张期相对延长，有利于增加心肌血供；大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。
3 心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野纤维有效不应期。
洋地黄中毒常见的临床表现：（1）胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛（2）心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。
如心率突然显着减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。
应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
（3）神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。
（4）视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。
【洋地黄中毒处理】对怀疑或已诊断洋地黄中毒者，首先应停服洋地黄。
洋地黄类正性肌力药
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的预防 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、及时发现和纠正中毒的易患因素 3、用药个体化 4、血药浓度检测
具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量 b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早 期表现 c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂 d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大 剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许
多易患因素，药物相对过量所致 1、基础心脏病的类型和严重程度 2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙 3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭 4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰 5、老年人和瘦弱者：影响分布 6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强 7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒
心肌收缩力增强
耗氧量增加
衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小
心输出量增加
总耗氧量降低
室壁张力下降
反射性地使心率下降外周阻力下降 耗氧量降低
药理作用
二、对神经内分泌系统的影响 1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进 入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭 时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活 性，降低交感神经的兴奋性。 2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降， AngⅡ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如 精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓 度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏 感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。 故：洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活 性起到治疗作用。
颤或房扑 2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者 3、肥厚性梗阻型心肌病 4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血
合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物的精准治疗
合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物的精准治疗急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。
急性心衰已成为老年患者住院的主要原因，其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。
急性心衰是心血管领域的急重症，病死率和致残率均极高，预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
虽然多项研究显示，正性肌力药物并不改善心衰患者的预后，长期应用甚至可能增加患者死亡风险。
但近年的国际心衰诊疗管理指南，包括2012年欧洲《ESC心衰诊断及治疗指南》、2013年美国《ACCF/AHA 心衰管理指南》、2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，仍然将正性肌力药物治疗作为改善心衰症状的重要组成部分，适用于低心排血量的心衰患者，对于收缩压≤80 mmHg的症状性低血压或心排血量降低伴循环淤血的患者，可以缓解由于组织低灌注导致的症状，保证重要脏器供血。
目前常用的药物主要有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等。
临床上该如何正确使用好这些正性肌力药？根据最近我国及欧美心衰指南，临床医师应该把握如下几个方面。
首先，要全面做好患者评估，准确把握急性心衰的病情，掌握用药指征。
对是否存在左室收缩功能降低、是否有血压降低和心率增快等血流动力学不稳定表现、是否存在四肢皮肤干冷及尿量减少等外周循环差、器官灌注不良表现，均要做细致和动态的观察和判断。
在全面、正确把握患者病情的基础上合理选择合适的治疗药物。
若有这些情况则应及早应用正性肌力药，否则不用。
指南对这些药物在急性心衰时的应用推荐是：多巴胺和多巴酚丁胺都是Ⅱa类推荐、C级证据；米力农是Ⅱb类推荐、C级证据；左西孟旦是Ⅱa类推荐、B 级证据。
其次，要熟悉各种正性肌力药物的药理作用特性和差异。
上述这些药物通过不同的机制发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学，改善外周循环的灌注。
洋地黄禁忌症
禁忌症：（一）洋地黄中毒及过敏为绝对禁忌证。
（二）单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。
二狭时，左室负荷并不重，只有减慢心率、延长舒张期，方能增加左房对左室的充盈以减轻肺淤血，增加心排血量。
洋地黄减慢窦性心率作用不明显，用后反会因右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加重肺淤血。
（三）肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻均为舒张功能障碍，梗阻型者单独使用包括洋地黄在内的正性肌力药物又会加重流出道梗阻。
因此，无心衰时仅用改善舒张功能的药物、忌用洋地黄等正性肌力药；晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上速、快速房扑及房颤时，应在改善舒张功能药物基础上合用洋地黄。
（四）预激综合证合并旁道前传的房扑和房颤禁用洋地黄，因其缩短旁道不应期，同时延长正道不应期，用后会使旁道下传的心室率进一步加快、有诱发室速和室颤的危险。
预激综合证合并逆向型室上性心动过速也应慎用洋地黄。
（五）低钾、低镁血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使用洋地黄。
（六）治疗剂量的洋地黄用于一般窦缓、无症状短暂窦停搏很少使病情加重，也不至延长心动过速后窦停搏时间；但在病窦综合症时可能会使病情恶化。
因此，病窦综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞（A VB）禁用洋地黄。
I度A VB 慎用洋地黄。
（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是头24h内尽量不用洋地黄。
此时心衰主要由心肌坏死和缺血引起，洋地黄仅增加正常心肌收缩力，对坏死心肌并无作用；洋地黄还会增加心脏收缩的不协调性及心肌耗氧量；加之此时交感神经过度兴奋及缺血心肌对洋地黄的敏感性增加，又会诱发心律失常。
若AMI心衰合并快速房扑、房颤或房速时可使用洋地黄，但应酌情减量，且宜用快速制剂。
（八）地高辛可减少冠心病患者心衰恶化、死亡和再住院的人数。
但AMI 后患者、特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用洋地黄，有谓可增加死亡率。
（九）地高辛与增加其血药浓度的药物合用应减少地高辛用量。
许多抗心律失常药如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米和地尔硫卓，某些抗生素如红霉素，钙拮抗剂如硝苯地平以及螺内酯等，通过减少地高辛经肾脏排泄和非肾的清除，或从组织中置换出地高辛，使其血浓度增加、易致中毒。
p5+洋地黄
洋地黄类正性肌力药一、概念：正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。
二、药物分类：1、洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K)2、其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺)；磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）；钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）三、适应症1、治疗慢性心力衰竭2、房颤及房扑治疗中的应用3、冠心病患者中的应用四、禁忌症1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房颤或房扑2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻型心肌病4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血慎用于：1、肺源性心脏病导致的右心衰竭2、肾功能不全、低血钾3、心肌缺血、缺氧4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心动过速及室性期前收缩四、不良反应与注意事项A、洋地黄中毒的易患因素80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致1、基础心脏病的类型和严重程度2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰5、老年人和瘦弱者：影响分布6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒8、药物相互作用等B、洋地黄中毒的临床表现一、心脏外表现1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视）二、心脏表现1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加重2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界性心动过速伴房室分离心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒C、洋地黄中毒的治疗1、立即停药并去除诱因2、补充钾3、补充镁4、各种心律失常的纠正a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻滞者β-受体阻滞剂不用于中毒的治疗b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用当室颤已经发生时，可用c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。
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不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的临床表现 一、心脏外表现 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁 3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视） 二、心脏表现 1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加 重 2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点 室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞 具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界 性心动过速伴房室分离 心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒
心肌收缩力增强 衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小 耗氧量增加 心输出量增加
室壁张力下降
反射性地使心率下降外周阻力下降 耗氧量降低
总 耗 氧 量 降 低
Hale Waihona Puke 药理作用二、对神经内分泌系统的影响 1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进 入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭 时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活 性，降低交感神经的兴奋性。 2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降， AngⅡ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如 精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓 度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏 感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。 故：洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活 性起到治疗作用。
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的诊断 目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查 等综合分析、判断 一、临床表现：a、心衰一度好转又加重 b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及 其他原因解释 c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常 发生突变 d、停用洋地黄1~3天，心律失常显著改善或完全消失 二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地 黄中毒 b、如洋地黄浓度＞2.0ng/ml且具有中毒表现， 可诊断为洋地黄中毒 注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度＜ 2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析
药理作用
四、对外周血管的作用 本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应 用后，会使外周血管阻力下降。 这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统 的调节作用的综合结果。
药理作用
五、对肾脏的影响 尿量增加：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑制，可减 少Na+、水的重吸收，肾脏分泌肾 素减少 2、心排血量增加，使肾血流量增加， 肾小球滤过率增加 3、肾血流量增加，RAAS活性下降， 外周阻力进一步下降，尿量增加
适应症
一、治疗慢性心力衰竭 1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者 2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴 有房颤者有效 3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治 疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高 心力衰竭病人的存活率 4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而 ACEI有益 年龄大于65岁者，无适应症使用死亡率明显增加 5、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较 理想方案 不恰当地停用地高辛可使病情恶化，如病因不能去除，应长期 应用 地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合 应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者 6、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又 能纠正神经内分泌异常，而且更加安全
禁忌症
• 慎用于： 1、肺源性心脏病导致的右心衰竭 2、肾功能不全、低血钾 3、心肌缺血、缺氧 4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用 5、高排血量心力衰竭 6、室性心动过速及室性期前收缩
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许 多易患因素，药物相对过量所致 1、基础心脏病的类型和严重程度 2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙 3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭 4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰 5、老年人和瘦弱者：影响分布 6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强 7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒
洋地黄类正性肌力药
药师赵
概述
• 正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力， 主要用于治疗心力衰竭 的药物。 药物分类： 洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K) 其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺) 磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农） 钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）
•
药理作用
一、正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的 主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增 加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。
适应症
二、房颤及房扑治疗中的应用 1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床 试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺 碘酮效果优于洋地黄 2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息 状态＜90bpm，轻体力活动时＜110bpm 在控制心室率方面，洋地黄适用于活动 较少的老年人，而对于活动量较大的患 者应首先考虑β-受体阻滞剂或者β-受体 阻滞剂与洋地黄制剂联合应用 对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心 室率首选洋地黄制剂 3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将 房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导 起到控制心室率的作用
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的预防 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、及时发现和纠正中毒的易患因素 3、用药个体化 4、血药浓度检测 具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量 b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早 期表现 c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂 d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大 剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的治疗 1、立即停药并去除诱因 2、补充钾 3、补充镁 4、各种心律失常的纠正 a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英 钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻 滞者 β-受体阻滞剂不用于中毒的治疗 b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用 当室颤已经发生时，可用 c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的 心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺 血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑 安装人工心脏起搏器
药理作用
三、对电生理的影响 抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用 缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤 抑制房室结传导性：降低房颤患者的心室率 提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩
缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速
治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状， P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短
药代动力学
• • • • 吸收：地高辛口服吸收较差，个体差异明显，吸收率50%~80% 西地兰、毒毛花甙K口服吸收差且不规则，静脉用药 强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约7%） 分布：地高辛蛋白结合率25%，西地兰小于20%，毒毛花甙K5% 有活性未结合部分分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官 代谢转化：地高辛约20%经肝脏代谢 毒毛花甙K主要以原形经肾排泄 西地兰经肝脏代谢，肾脏排泄 排泄：地高辛60%~90%以原形经肾小球滤过，部分经肾小管分泌排泄 西地兰90%~100%以原形经肾排泄 毒毛花甙K几乎100%以原形经肾排泄 注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减少而使分布容积减少， 血药浓度可增加2倍，故剂量应减少20%~30% 肾病患者应根据肌酐清除率酌情减量
适应症
三、冠心病患者中的应用 1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用 洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病 人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧 位时回心血量增加导致心功能不全有关， 可以试用 2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂， 特别是在心肌梗死发生的24h内
禁忌症
• 禁用于： 1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房 颤或房扑 2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者 3、肥厚性梗阻型心肌病 4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 8、药物相互作用 胺碘酮：地高辛浓度升高69%~100%，与胺碘酮的剂量及血药浓度呈线 性关系 地尔硫卓 ：合用时地高辛浓度升高22%~30% 维拉帕米：合用7~14天后，地高辛血清浓度增加70%以上 速尿：可致低血钾症增加地高辛毒性 螺内酯：抑制肾小管分泌地高辛，个体差异大 非洋地黄类强心药：诱发心律失常危险性增加 钾盐：与地高辛竞争洋地黄受体，低血钾时易发生洋地黄中毒，应注意补钾 镁盐：低血镁使低血钾不易纠正、地高辛易中毒，注意补镁 钙盐：低钙时地高辛效果不佳，高钙时易诱发心律失常 胃复安：促进肠蠕动，减少吸收，浓度下降 华法林、阿司匹林：可致地高辛血清浓度升高