乳糜泻：诊断与治疗指南

乳糜泻：诊断与治疗指南

学习成果

完成本单元后，您应该：

•了解如何诊断乳糜泻

•了解何时将乳糜泻患者转诊给胃肠科医生

•懂得乳糜泻患者需要遵守哪些饮食限制并了解不遵守无麸质饮食的并发症•了解哪些疾病与乳糜泻有关。

关于作者

Peter Gillett 是苏格兰洛锡安区爱丁堡市皇家病童医院 (Royal Hospital for Sick Children) 小儿胃肠科主任医生。

Helen Gillett 是苏格兰西洛锡安区利文斯顿镇圣约翰医院 (St John's Hospital) 成人胃肠科主任医生。

为什么我们要撰写本单元。

乳糜泻是一种常见疾病。虽然初级保健和二级保健医生辨识此病的能力越来

越强，仍然有许多医生对何时考虑这种诊断以及怎样治疗患者存在疑虑。 2009 年5 约英国发布了新版乳糜泻识别和诊断指南。1延误诊断会导致儿童和成人显著致残。确诊前，患者可能具有多年症状。

要点

•在包括英国在内的大多数国家，乳糜泻的患病率为 0.5% 至 1.0%，但是大多数患者并没有被诊断 1 2

•您需要对诊断持有低度怀疑

•内窥镜检查的组织活检结果呈阳性才能确诊

•目前，在日常生活中采取无麸质饮食是治疗乳糜泻的唯一方法，但是患者只能在通过内窥镜十二指肠活检作出确诊后才可开始这种疗法。

•饮食支持是治疗的一个重要部分

•英国乳糜泻慈善基金会等慈善机构通过提供信息和培训向患者及其家庭提供支持

临床经验

•乳糜泻患者可能患有免疫球蛋白 A (IgA) 缺乏症，因此始终检查总 IgA，并检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体

•您应该立即将患者转诊给胃肠科医生进行上消化道内窥镜检查，以确定诊断。大多数患者的长期治疗将由一名胃肠科医生和一名营养师一起进行•只有经组织活检确诊后，您才可建议患者继续采取无麸质饮食

什么是乳糜泻？

乳糜泻是一种自身免疫疾病。这种疾病可导致具有遗传易感性的人患上可逆性肠病，但是仅限于这些人食用了含麸质食物的情况下。

乳糜泻的首次描述出现在公元 2 世纪。这种疾病可能出现于人类开始种植谷物作为食物并开始耕作时。这种疾病的近现代记录始于 1888 年 Samuel Gee 对乳糜泻的描述，然后确认了吸收障碍的病因是对小麦中的麸质敏感，接着发现对大麦和黑麦敏感也是病因。

患者患上乳糜泻需具备三个因素：

•遗传易感性

•接触麸质

•存在引发炎症过程的诱发因素。这种诱发因素通常是一种微不足道的感染，不一定是肠内感染，并且通常无法鉴别这种诱发因素

o大多数患者不具备明显可辨识的诱发因素。

如果我们对总人口进行筛查，我们会发现约 1/100 的人受累。2这一数据适用于大多数接触麸质的人群，但是据报道，阿尔及利亚撒哈拉人的患病率为 5.6%，是全世界最高的。3

乳糜泻的发病机制

尽管乳糜泻的发病机制尚不完全明了，但是人们认为这是一种 T 细胞介导的反应。麸质在小肠内被部分消化，但是某些氨基酸序列会抵制这一消化过程，并且能够引发炎症。

•小肠内的上皮细胞毒性通过至少两种机制发挥作用：

o某些肽序列通过白细胞介素 15 对上皮组织产生直接毒性，与 T 细胞无关

o上皮内淋巴细胞通过肠上皮细胞应激分子 MICA 与名为 NKG2D 的细胞表面受体发生相互作用。这种相互作用可通过抗原特异性 T 细胞

引发细胞因子释放，特别是γ 干扰素

•由于连蛋白（一种粘膜通透性调节剂，作用于紧密连接）的作用，肠道通透性提高

•组织型谷氨酰胺转移酶通过脱酰胺过程改变麸质蛋白。抗原提呈细胞上的HLA-DQ2 分子将这种蛋白质提呈给 T 细胞。一种始发于肠系膜淋巴结中的级联反应可导致炎症、细胞直接死亡、以及粘膜基质不稳和结构破坏，从而导致麸质肠病中可见的组织学变化4

乳糜泻的遗传特性

6 号染色体上的人白细胞抗原 (HLA) 基因是主要组织相容性复合体 (MHC) 的一

部分。事实上所有乳糜泻患者的 6 号染色体上均具有 HLA 单倍体型 DQ2 或 DQ8 基因。它们编码负责结合肽的糖蛋白。这种肽复合物被肠粘膜内的 T 细胞受体识别。如果人们没有 DQ2 或 DQ8 基因，就不可能患上乳糜泻。

虽然单倍体型 DQ2 和 DQ8 基因很重要，但是它们并不能完全解释这一疾病，因为30% 的一般人群具有 DQ2 或 DQ8基因，但是仅 1% 的人患乳糜泻。 DQ 被认为仅占乳糜泻遗传原因的 40%。正在开展进一步的研究以发现和 DQ 协同促使炎症反应的其它基因。通过全基因组分析已发现数个候选基因。5

哪类人群患乳糜泻的风险会增加？

某些特定人群患乳糜泻的风险会增加。这种风险可能通过作为自身免疫一部分的HLA 连锁得以增加，还可能通过遗传一种家族性素因得以增加。尚未完全了解 HLA 系统和其它遗传标志怎样通过相互作用引发疾病。风险增加的人群是指患有下列病症的人群2 6 7：

•自身免疫疾病：

o疱疹样皮炎

o 1 型糖尿病

o自体免疫性甲状腺炎

o肝炎

o Sjögren 氏综合症（干燥综合症）

o Addison 氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症）

o重症肌无力

o原发性胆汁性肝硬化

o斑秃

•先天性综合症：

o唐氏综合症（染色体21-三体综合症）

o Williams 综合症（一种因七号染色体长臂 7q11.23 区段部分缺损导致的先天性疾病）

o Turner 综合症（先天性卵巢发育不全症）

•家族性疾病：

o一级亲属（约 10% 的风险）