模板拆除 工程报验申请表

浙建监A5-3
模板拆除工程报验申请表
工程名称：杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程编号：
致：上海海龙技术工程有限公司（项目监理机构）
我单位已完成了12#—15#楼南侧南面围墙基础模板拆除工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查。

附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、模板拆除检验批质量验收记录□
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、施工单位各一份
模板拆除工程检验批质量验收记录
（GB50204-2002）表4.3 编号：010601（2）/020101（2）□□□□
工程名称杭政储出【2007】24号C区
非样板区景观工程
分项工程名称模板拆除项目经理黄海
施工单位杭州赛石园林集团有限公司验收部位12#—15#楼南侧南面围墙基础
施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002专业工长
(施工员)
谈正芳
分包单位/分包项目经理/施工班组长郑刚质量验收规范的规定施工单位自检检查监理(建设)单位验收记录
主控项目1
底模及支架拆
除时的混凝土
强度应符合设
计要求；当设
计无具体要求
时，混凝土强
度应符合4.3.1
条。

(第4.3.1条)
构件
类型
构件跨度
（m）
达到设计强度标
准值的百分率
（%）
板
≤2 ≥50
>2，≤8 ≥75
>8 ≥100
梁、拱、
壳
≤8 ≥75
>8 ≥100
悬臂
构件
≥100
2 预应力构件
对后张法，侧模宜在预应力张拉前拆
除；底模支架的拆除应按施工技术方
案执行，当无具体要求时，不应在建
立预应力前拆除。

(第4.3.2条) 3 后浇带模板
拆除和支顶按施工技术方案执行。

(第4.3.3条)
一般项目
1 侧模拆除
混凝土强度应能保证其表面及棱角不
受损伤。

(第4.3.4条)
符合要求
2 模板拆除
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷
载。

拆除的模板和支架宜分散堆放并
及时清运。

(第4.3.5条)
施工操作依据完整
质量检查记录完整
施工单位检查
结果评定
项目专业项目专业
质量检查员：技术负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日。