身体评估的基本方法课件

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健康资料的类型
健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观 资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补 充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康 评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因 为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。 评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有 目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料 组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到 为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完 整、准确和客观的健康资料的目的。
客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等获得的有关被评估 者健康状况的结果。其中被评估者患病 后机体的体表或内部结构发生了可以观 察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、 心脏杂音等，称为体征。体征是形成护 理诊断的重要依据。
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次要来源
4.目前或以往的健康记录或病历 如健康体检记录或病历记录等。
二、健康资料的类型 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主观资料 是被评估者对于健康状态的主 观感觉和情绪体验，包括被评估者的主 诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关 被评估者健康状况的描述。
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➢掌握健康史的采集方法、询问技巧，健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
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概述
健康评估是一个有计划地,系统地收 集有关被评估者的健康资料,并对资 料的价值进行判断的过程。
一、健康资料的来源
主要来源 即被评估者本人。 次要来源 除被评估者本人外，评估者从 其他人员或记录中获得的所需资料。
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主要来源
即被评估者本人。 如患病后的感受、对 健康的认识及需求、对治疗及护理的期 望等，只有被评估者本人最清楚、最能 准确地加以表述，因此也最为可靠。
➢ 多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持 的。 例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资 料），评估者发现其脉搏１２０次／分（客观 资料），则主观资料得到了客观资料的证实。
➢ 某些情况下，可能存在主观资料和客观资料不 一致。
例：一位住院的老人表示儿子们都很孝 顺、，能得到很好的照顾（主观资料），评估 者发现，每到探视时间老人就会一个人到院子 里散步，不见家人来病房探视（客观资料）。 此时评估者则需要进一步明确其原因及解决途 径。
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三、收集健康资料的方法
交谈 身体评估 查阅病历或有关辅助检查结果
最常用、最基本的是交谈和身体评 估。
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（一）交谈
交谈的目的 交谈是采集健康史的最重要手段。 获得的是关于被评估者健康状况的主观资料。 交谈的目的是在开始身体评估前获得完整的有 关被评估者健康史的基本资料。评估者可从交 谈中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据， 并可为进一步身体评估提供线索。如诉头痛、 流涕、咳痰，就重点检查鼻、咽及肺部。
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影响交谈的主要因素
评估者和被评估者间的关系 文化差异 交谈技巧 交谈环境 被评估者的年龄和健康状况
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交谈注意事项
1.与被评估者的关系 会谈开始前应向其作自我介绍，说明会谈目的， 获得其个人和社会背景的资料，向其作出病史 内容保密的承诺。应对被评估者的回答显示出 感兴趣和关心的态度，对其陈述应表示理解、 认可和同情。始终保持与被评估者的目光接触， 通过必要的手势、体态语言、适当的触摸，与 被评估者建立良好的关系。
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次要来源
1.被评估者的家庭成员或其他与之关系密 切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、 同事、邻居、老师、保姆等。他 们与被 评估者一起工作和生活，对其生活和工 作的环境、既往的生活习惯、健康状况、 对疾病或健康的态度等较有全面的了解， 而这些信息对确定护理诊断、制定护理 计划等都有重要的参考价值。
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收集健康资料的意义
1.是评估和进一步形成护理诊断的基础； 2.为制定和实施பைடு நூலகம்理计划及其评价提供依
据； 3.为使收集的资料准确、全面和客观，评
估者必须掌握有关的健康评估方法和技 巧.
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健康资料的类型
根据资料的时间不同可分为： １既往资料 是反映此前的资料。 ２目前资料 是反映被评估者目前状况的有
关资料。 评估者必须将目前资料与既往资料不断地
进行比较和分析，才能对健康问题及其进展情 况作出客观、准确的判断。 例:一位“肺炎”患者经过一段时间的治疗及护理 后，目前体温３７.１、脉搏74/分（目前资 料），入院时体温床39.8、 脉搏102次/分 （既往资料）。两者比较说明治疗和护理有效。
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次要来源
2.事件目击者 指目睹被评估者发病或受伤过程的人员， 可提供有关的病因、被评估者的当时的 状况及进展等资料。
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次要来源
3.其他卫生保健人员 与被评估者有关的医护人员、营养师、 理疗师及其他评估者。可了解其他有关 的诊疗措施、从医行为。