内科学肠结核和结核性腹膜炎ppt课件
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肠结核和结核性腹膜炎 ppt课件
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2.体征 常在右下腹扪及腹部肿块，伴有轻、
中度压痛。 3.并发症 肠梗阻、慢性穿孔、
瘘管，肠出血、结核性腹膜炎
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三、检查及诊断
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1.检查
（1）血常规：晚期可有中、重度贫血； 血沉：可增快； 粪便：多为糊样，可见少量红细胞与脓细胞； PPD：强阳性，辅助诊断；
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1.检查
（2）X线胃肠钡餐造影：可有激惹征象 、X线 钡影跳跃征象、肠腔狭窄、肠段变形、回肠 盲肠正常角度丧失等。
❖近年来患病率有所下降.
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肠结核
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病例导入
❖病人，女，32岁。脐周以上腹痛半年余， 近1个月来低热、乏力，一天前出现腹泻， 每日10余次，为糊状便，不含粘液脓血。 右下腹有压痛，腹部未触及明显包块。胃肠 钡餐检查发现回盲部有激惹现象，乙状结肠 未发现异常。
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病例导入
结合上述病例请思考该病人： 1、该病人可能的医疗诊断是什么？ 2、该病人最主要的治疗原则是什么？
性作用、消化吸收功能障碍有关。 4.便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。
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26Biblioteka 结核性腹膜炎·27
概述
结核性腹膜炎 由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，
以儿童、青壮年多见。
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一.病因和发病机制
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❖ 绝大多数继发于其它器官的结核病变。 ❖ 感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，
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2、体征 全身：慢性病容；
腹部：压痛反跳痛，腹壁柔韧感（是由于腹膜受 到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各 型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特 征。），腹部肿块，腹水为草黄色渗出液
肠结核、结核性腹膜炎PPT课件
查：血常规、血沉、结核菌 素试验、粪便检查、痰检等。 2、X检查：重要检查方法 （1）溃疡型---激惹现象、充盈缺损、肠 腔狭窄与变形。 （2）增生型---肠腔狭窄与变形、粘膜皱 襞粗乱、肠壁变硬、结肠袋消失。 3、纤维结肠镜检查：具有确诊价值
五、并发症
1、肠梗阻 2、结核性腹膜炎 3、肠出血 4、肠穿孔
1、一搬治疗：休息、加强营养 2、抗结核药物治疗 3、激素的应用 4、利尿剂的应用 3、对症治疗 4、支持治疗 5、手术治疗
四、并发症
1、肠梗阻 2、肠穿孔
五、辅助检查
1、实验室检查：血常规、血沉、结核菌 素试验、粪便检查、痰检等。 2、腹水检查——渗出液 3、X检查 4、腹腔镜检查：具有确诊价值 5、B超检查
六、诊断与鉴别诊断
1、诊断 2、鉴别诊断： （1）肝硬化腹水 （2）伤寒 （3）腹腔内肿瘤 （4）其他
七、治疗
肠结核和结核性腹膜炎
东莞卫生学校 农子文
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第一节 肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的 慢性特异性感染。
一、病因和发病机制
1、致病菌——结核杆菌 2、感染途径： （1）经口感染 （2）血行感染 （3）直接蔓延 3、致病性
二、病理
1、好发部位----回盲部 2、分型： （1）溃疡型 （2）增生型 （3）混合型
二、病理
分型： 1、渗出型----腹腔积液 2、粘连型----易发生肠梗阻 3、干酪型----重型
三、临床表现
1、全身中毒症状：常比较明显 发热以低—中热为主，少数可高热、也 可为午后潮热；其他如夜间盗汗、消瘦、 食欲不振、贫血、月经不调等。 2、腹部症状（1）腹痛 （2）腹泻与便秘 （3）腹胀 2、腹部体征（1）腹部压痛 （2）柔韧感 （3）腹部肿块 （4）腹水
五、并发症
1、肠梗阻 2、结核性腹膜炎 3、肠出血 4、肠穿孔
1、一搬治疗：休息、加强营养 2、抗结核药物治疗 3、激素的应用 4、利尿剂的应用 3、对症治疗 4、支持治疗 5、手术治疗
四、并发症
1、肠梗阻 2、肠穿孔
五、辅助检查
1、实验室检查：血常规、血沉、结核菌 素试验、粪便检查、痰检等。 2、腹水检查——渗出液 3、X检查 4、腹腔镜检查：具有确诊价值 5、B超检查
六、诊断与鉴别诊断
1、诊断 2、鉴别诊断： （1）肝硬化腹水 （2）伤寒 （3）腹腔内肿瘤 （4）其他
七、治疗
肠结核和结核性腹膜炎
东莞卫生学校 农子文
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第一节 肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的 慢性特异性感染。
一、病因和发病机制
1、致病菌——结核杆菌 2、感染途径： （1）经口感染 （2）血行感染 （3）直接蔓延 3、致病性
二、病理
1、好发部位----回盲部 2、分型： （1）溃疡型 （2）增生型 （3）混合型
二、病理
分型： 1、渗出型----腹腔积液 2、粘连型----易发生肠梗阻 3、干酪型----重型
三、临床表现
1、全身中毒症状：常比较明显 发热以低—中热为主，少数可高热、也 可为午后潮热；其他如夜间盗汗、消瘦、 食欲不振、贫血、月经不调等。 2、腹部症状（1）腹痛 （2）腹泻与便秘 （3）腹胀 2、腹部体征（1）腹部压痛 （2）柔韧感 （3）腹部肿块 （4）腹水
肠结核和结核性腹膜炎ppt课件
腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹 部肿块
多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。
(四)全身症状和肠外结核表现
结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消
瘦、贫血，
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辅助检查
（一）实验室检查 贫血，炎性指标（ESR，CRP），PPD，结核抗体，ADA，结核菌培养
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病理（大体病理分型）
(一)溃疡性肠结核 肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进→步发展为干酷样坏 死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累 及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围 组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤 维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。
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病理
(一)渗出型
腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物.有许多黄白色或灰白色细小结节， 可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量 至中等量，呈草黄色，有时可为血性，偶见乳廉性腹水。
（二）X 线检查 X 线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快， 充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充 盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、 肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。
（三）结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病 变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可 见大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价 值。
内科学第版肠结核和结核性腹膜炎-ppt课件
副作用：肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色
妊娠期禁用或慎用
治疗
利福平
口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓 度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物 集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠 吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度
利福喷丁（ RFT）
半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周 2次。RFT与RFP完全交叉耐药
临床表现---并发症
肠梗阻（多见) 瘘管（慢性穿孔，少见） 腹腔脓肿（少见）
肠出血（较少见） 急性肠穿孔（偶见） 可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症
实验室和其他检查---实验室
血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指 标之一
粪便可见少量脓细胞与红细胞
结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-
活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌 具确诊意义
实验室和其他检查---结肠镜检查
升结肠结核（溃疡型）
溃疡
实验室和其他检查---结肠镜检查
回盲部Байду номын сангаас核：溃疡为主
溃疡
诊断和鉴别诊断
有下列情况应考虑本病
中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或
原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔
不良反应： 视神经炎，儿童不用
治疗
SM
巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用
用法： 0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药 为0.75-1.0g/d，每周2-3次
不良反应：
耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等
妊娠期禁用或慎用
治疗
利福平
口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓 度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物 集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠 吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度
利福喷丁（ RFT）
半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周 2次。RFT与RFP完全交叉耐药
临床表现---并发症
肠梗阻（多见) 瘘管（慢性穿孔，少见） 腹腔脓肿（少见）
肠出血（较少见） 急性肠穿孔（偶见） 可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症
实验室和其他检查---实验室
血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指 标之一
粪便可见少量脓细胞与红细胞
结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-
活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌 具确诊意义
实验室和其他检查---结肠镜检查
升结肠结核（溃疡型）
溃疡
实验室和其他检查---结肠镜检查
回盲部Байду номын сангаас核：溃疡为主
溃疡
诊断和鉴别诊断
有下列情况应考虑本病
中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或
原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔
不良反应： 视神经炎，儿童不用
治疗
SM
巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用
用法： 0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药 为0.75-1.0g/d，每周2-3次
不良反应：
耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等
肠结核和结核性腹膜炎 PPT精品课件
溃疡型肠结核
•粘膜皱壁粗乱 •肠壁边缘不规则 •盲肠钡剂残缺
增生型肠结核
充盈缺损 粘膜皱壁紊乱，肠壁增厚僵硬 肠腔狭窄，近端肠腔扩张
增生型肠结核
•充盈缺损 •粘膜皱壁紊乱 •肠壁增厚僵硬 •肠腔狭窄 •近端肠腔扩张
结肠镜检查(Endoscopy)
溃疡：呈环行或横行，大小不等，深浅 不一，边缘不规则，呈鼠咬状
溃疡型肠结核 出血？穿孔？
溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎→不易 出血
病变肠段常与周围组织紧密粘连→不易 穿孔
病变修复过程中，大量纤维组织增生和 瘢痕形成→肠管变形狭窄→便秘或梗阻
（二）增生型肠结核
粘膜下层及浆膜层肉芽组织和纤 维组织增生
肠壁增厚变硬，肠腔变窄，引起 肠梗阻。
伴浅表性小溃疡及炎性息肉
血路播散：全身粟粒性结核
结核杆菌数量多，毒性大 机体免疫力异常，肠道抵抗力弱
原发性肠结核
吞服TB菌痰 与肺结核共餐 饮用含TB菌牛
奶或乳制品
感染部位
回盲部（最常见），占85～90%，但整 个肠道都可能发病
原因：1、回盲部淋巴组织丰富，结核杆 菌易侵犯 2、含结核菌的肠内容物在回盲部 停留时间长，感染机会多
中，有压痛，增生型肠结核多见 局限性腹膜炎：腹壁柔韧感 肠梗阻：肠型及蠕动波
肠鸣音亢进
实验室检查 (Laboratory Finding)
贫血：轻至中度贫血 白细胞：正常，淋巴细胞增高 血沉：增快 粪便检查： 肉眼：无粘液脓血粪便
镜检：少量脓细胞和红细胞，潜血阳性 <1/3抗酸杆菌阳性
• 耐药菌株的产生 • 大量移民、流动人口 • 忽视结核病的防治
结核病
严重危害人民健康的主要 公共卫生问题
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血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎
三种主要病理类型：渗出、粘连、干酪
临床表现：
全身症状：结核毒血症常见，主要是低热与中等热，可
有盗汗
腹痛：持续或阵发性隐痛，急腹症提示病灶破溃穿孔
腹部触诊有揉面感 腹胀、腹水、腹部肿块 其他：如腹泻与便秘交替等
结核性腹膜炎（腹腔镜）
腹膜表面散布粟粒样小结节，纤维素增生及粘连
对症处理
营养支持 补充维生素、叶酸、钙、镁等，纠正低蛋白血症
腹水
可适当使用利尿剂，大量腹水、症状严重时，可放部分腹水缓解症状
手术适应症 ① 并发完全或不全性肠梗阻，内科治疗无好转
② 急性肠穿孔、腹腔脓肿，抗生素治疗未见好转
③ 肠瘘经抗TB与加强营养而未能愈合者
④ 诊断困难，急腹症或肿瘤难以鉴别时，可开腹探查
抗结核药可能出现肝脏损伤，患者需定期检查肝功能 如出现肝功能异常，请医生考虑是否停药及护肝治疗
感谢广州中山大学附一院陈旻湖教授提供的部分图片
结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染， 常继发于肺结核
回盲部局部增厚
结核分枝杆菌
X线钡剂灌肠
回盲部钡剂充盈欠佳，呈“跳跃 征”，升结肠管壁欠光整，可见
尖角样凸起“环形溃疡”
淋巴结中央坏死及钙化
内科学（第9版）
一、肠结核的概念
肠结核主要位于回盲部，3种主要病理类型： 溃疡型 、 增生型、混合型
肠结核（结肠镜）
阳性
诊断TB性腹膜炎 全疗程抗TB治疗
阴性
疑诊TB性腹膜炎
腹水白细胞分类
单核为主
腹膜增厚充 血，广泛密集 分布白色粟粒 状小结节
诊断TB腹膜炎
多核为主
有效
有效
无效
普通抗感染治疗
抗TB试疗
无效
阳性
腹膜活检
内科学（第9版）
三、结核性腹膜炎治疗
抗结核治疗
原则 早期、3~4种药物联合、不间断连续用药及足够疗程
内科学（第9版）
二、结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断
腹胀腹痛就诊
有腹水（不论有无全身TB表现或实验室依据）
漏出液
排除TB腹膜炎
渗出液
阳性
肿瘤学检查
（影像学、细胞学、标记物）
阴性
腹膜炎症
阳性
普通细菌培养
无腹水（有腹部压痛及柔韧感、全身TB症状、 实验室TB依据、排除其它疾病）
抗TB试疗
无效
有效
重新评估诊断 腹膜活检
常用方案 1.
异烟肼(INH) 利福平(RFP) 吡嗪酰胺(PZA)
300mg/d 450mg/d 1~2g/d
连续用药 9~12个月
可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d 或链霉素(SM) 0.75~1g/d 替代其中之一药物
2. INH + RFP + PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH + RFP维持1年 3. 标准四联: INH + RFP + PZA + EMB/SM治疗1年
多见
一般无
复发不多
病程长，缓解与复发交替
少见
可见
常无
有
常呈环行、浅表而不规则 多成纵行、裂隙状
强阳性
阴性或阳性
症状改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转
可阳性
阴性
可有
无
第二节
结核性腹膜炎
内科学（第9版）
一、结核性腹膜炎的概念
由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，中青年多见
多继发于肺结核或体内其他部位的结核病，以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴
盲肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成，溃 疡呈不规则形，环形分布
肉芽肿融合倾向
干酪样坏死
抗酸菌染色 (+)
内科学（第9版）
二、肠结核的诊断与鉴别诊断
下列情况应考虑肠结核 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状 右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结肠镜：回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。 肠黏膜病理活检：干酪性肉芽肿，具确诊意义
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第七章
肠结核和结核性腹膜炎
重点难点
掌握 肠结核的诊断与鉴别诊断 结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断
熟悉 肠结核的病理类型及治疗 结核性腹膜炎的病理类型及治疗
了解 肠结核的病因及发病机制 结核性腹膜炎的病因及发病机制
第一节 肠结核 第二节 结核性腹膜炎
第一节
肠结核
内科学（第9版）
一、肠结核的概念
内科学（第9版）
三、结核性腹膜炎治疗
患者教育
休息 不宜劳累，病情严重时，应卧床休息 饮食 进食易消化食物，保证热卡供应，鼓励富含蛋白食物及新鲜蔬菜、水果
肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物 肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医 服药 全疗程服药，不宜仅凭症状缓解，过早停药，以免复发 定期随访 评价疗效，监测药物不良反应
找到抗酸杆菌有助诊断 高度怀疑肠结核，抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后结肠镜检查病变明显改
善或好转，可做出肠结核的临床诊断。
内科学（第9版）
三、肠结核与克罗恩病的鉴别
肠结核
克罗恩病
肠外结核 病程 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变节段性分布 溃疡形状 结核菌素试验 抗结核治疗 抗酸杆菌染色 干酪性肉芽肿