假性动脉瘤课件

– 小的PSA（＜15cm）或颈部宽而短 的PSA要特别注意 – 低浓度（McCoy报道低浓度有助于降低动脉血栓发生，但成功率
不高）；浓度过低可能导致注入的液体量过大反而流入动脉腔导 致动脉血栓形成，特别是在小的PSA中 – 小剂量（美国的 Reeder SB报道了23例小剂量凝血酶注射治疗 PSA，成功率100％，无并发症）
效果：即刻成功率100%，病人痛苦小，无不良事件 随访：2例（11.7%）复发，其中1例二次封堵成功
结论：对于使用抗凝剂或抗血小板药物UGCR治疗失 败或有禁忌的病人，弹簧圈封堵是一种选择
德国的Waigand认为在瘤腔和血管腔之间存在明显通道 的病人，应行弹簧圈封堵
PSA的治疗——支架植入
堵
医源性PSA的定义
医源性PSA是指因医源性原因导致血液 通过动脉壁未闭合的裂口进入血管周围组织 形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉 血液经过动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部） 流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一 种病理现象。
PSA的组成
急性期瘤腔内为新鲜血肿形成的瘤壁 亚急性期及慢性期为机化血栓与纤维包裹形
PSA的临床表现
临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。 部位：最常发生于股动脉，其次为髂动脉远端。桡动
脉PSA约占总数的2%，甲状颈动脉干PSA罕见 主要表现：局部疼痛、搏动性肿块、血管杂音、贫血、
患肢无力及神经功能障碍 可与AVF并发，或并发感染和栓塞。合并感染时可能
有相应的脓毒性栓子栓塞的临床表现
PSA的诊断
动脉穿刺史 局部出现搏动性肿块 血管杂音和/或震颤
彩色多普勒超声波检查有确诊价值
– 超声波显示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道 与动脉相通
– Doppler检查可显示典型来回性血流信号，往复 性。
动脉造影、CT及MRA仅用于诊断或治疗有 困难的病例
PSA的后果
血流的冲击使瘤壁容易破裂、瘤体不断扩大 瘤内血流缓慢时则可形成血栓并向动脉及其
置滑开，特别是在肥胖的 患者中 – 首次压迫可能失败，需要再次压迫；总失败率在5~15%之间 – 抗凝治疗的病人需要延长压迫时间，且复发率高达20~30% – 对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者
不适用 – 失败后手术急性并发症高
PSA的治疗——UGCR
并发症：与压迫方法不准确，压迫时间 长，患者卧床时间延长有关
高血压、充分抗凝抗血小板、咳嗽频繁
表现：局部突起、包块，疼痛、烧灼感、 关节活动障碍，大血肿心动过速、低血 压、贫血；小的只有皮下淤血
血肿处理
1.重新压迫止血（肥胖重压） 加压包扎 多的紧急穿刺引流 避免继续出血。
2.观察血压、血常规 3.补充血容量，补液、输血 4.无效或大血肿外科手段 5.小血肿可自然消失，无压迫症状可不
仅有少数病例报道，采用带膜支架治疗 假性动脉瘤和动静脉瘘，大部分病例是 经对侧股动脉植入的
德国的Waigand报告带膜支架植入治疗PSA有 12.5%（4/32）出现晚期闭塞，影响肢体血供
PSA的治疗
无创方法
– 物理方法
加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫
– 化学方法
超声引导下注射凝血酶 经皮注射粘附性牛胶原 超声引导下经皮注射纤维蛋白胶合剂 经皮注射缟玛瑙（onyx）
有创方法
– 介入
弹簧圈封堵 支架
– 外科手术修补
PSA的治疗——弹簧圈封堵
冠脉造影的血管并发症为0.24-0.46%
– Heart Disease(6th Edition) Braunwald
发生PSA患者的危险因素 1.与介入操作无关的危险因素
老年 女性 肥胖 收缩压增高
术后过早活动 使用抗凝药物
2.与介入操作相关的危险因素
穿刺部位偏低 压迫止血不当 动脉导管或鞘管的型号过大（≥8F） 反复穿刺，多个破口 球囊导管回抽不充分时拔出损伤动脉
在盐水注射器保持负压下将19-23G针经皮刺入PSA瘤腔中， 针尖尽量远离颈部或在瘤腔边缘 – 证实穿刺针的位置：
采用非彩色模式 将生理盐水注入瘤腔中时彩超显示花色血流信号
– 注射凝血酶：在超声的监测下从小剂量（0.2ml）开始注入 凝血酶，至瘤腔内和瘤颈部的彩色血流信号消失
– 术后卧床2-6小时左右，测定远端动脉搏动以排除血栓扩大 及发生栓塞，术后24-48小时复查超声
缺点：
– 较易发生皮肤擦伤， – 同手压迫一样会有疼痛 – 对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者
不适用
PSA的治疗
1.无创方法
– a.物理方法
加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫
– b.化学方法
超声引导下注射凝血酶
2.有创方法
– 介入
弹簧圈封堵 支架
假性动脉瘤 （Pseudoaneurysm，PSA）
阜阳市人民医院 徐琪
股动脉解剖
腹股沟韧带、缝匠肌、股长收肌构成股 三角。
由里向外：股静脉、股动脉、股神经 股动脉穿刺点：腹股沟韧带中点内侧下
方
图形
血管穿刺
穿刺：动脉穿刺、静脉穿刺 静脉穿刺并发症：血栓、感染，锁骨下
有气胸血胸。误穿动脉（动脉静脉伴行）
优点：操作简单，费用低、并发症少，适用 于小的（1 cm—2cm）单纯性PSA
缺点：
– 患者：不能忍受腹股沟长时间压迫带来的不适， 甚至出现血管迷走反射 （头晕、低血压、心动过 缓）。需用镇静剂及/或止痛剂
– 操作者：长时间维持恒定压迫不易
注意事项：力量正好，能压住破口，
– 避免压迫力量太大引起下肢缺血或局部皮肤坏死 – 避免压迫静脉引起血栓形成和肺栓塞
PSA的治疗
——超声引导下注射凝血酶（UGTI）
效果：Weinmann对UGCR法和UGTI法治疗股 动脉PSA（直径＞1.5cm）进行了分析
UGCR治疗成功率为87% (26/30)，而UGTI治 疗成功率100% (33/33)，UGCR 首次治疗血栓 形成是7/26例，而UGTI首次治疗血栓形成 26/33例，均差异显著(p<0.05、p<0.0001)
动脉血管穿刺并发症
局部出血血肿 动脉栓塞 动脉夹层 感染
PSA 动-静脉瘘 血管穿孔
穿刺
动脉穿刺首先要判断好血管方向部位走 行，决定穿刺针方向。
避免多次穿刺
局部血肿
穿刺动脉出血进入临近组织形成局部血 性肿块
股动脉穿刺发生率5-9% 原因：穿刺点多，压迫不充分。如肥胖、
的年龄、PSA大小及手术经验与成功率均无明显 关系
PSA的治疗
——超声引导下注射凝血酶（UGTI）
UGTI的并发症 ：
– 血栓形成缓慢
– 短暂痉挛性臀痛
– 局部感染，脓肿形成
– 低血压，心动过缓
– 过敏
– 急性血栓形成 （1.43－3.3％）
处理：UK、rt-PA直接动脉内溶栓 预防：关键是要注射速度缓慢和超声严密监测
基本情况：
– 采用UGTI法治疗的PSA绝大多数为股动脉，仅少
数为桡动脉和肱动脉。 – PSA直径通常为1 cm—5cm，平均3cm
– 最多用牛凝血酶（或人凝血酶，个别用自体凝血酶）
– 凝血酶浓度为200—1000IU/ml – 平均操作费时15min，平均瘤腔内血栓形成时间为6
－12秒，平均成功率90-95%左右，对单纯性PSA的 治愈率为96-100% – 长期随访无晚期复发
– 股动脉血栓形成 – 假性动脉瘤破裂 – 股静脉血栓形成
PSA的治疗——器械压迫
方法：采用机械压迫装置如FemoStop持续压迫三十 分钟至十余小时（使用抗凝剂者需延长压迫时间）， 直径通常为2.8~4cm
优点：
– 成功率与UGCR相似，可达90%左右；对UGCR失败的病例 也效果显著
– 节省医生体力 – 使患者舒适 – 可能不需要超声指导定位 – 减少人员和设备的使用
成瘤壁
PSA
介入术后发生率∠1%，一般0.05-0.5% 由于瘤壁无动脉组织（如中膜或外膜），
故称为假性动脉瘤
PSA的发生率
Kresowik报道，经皮动脉和冠脉诊断及介入治 疗导管术后PSA的发生率为0.05-0.5%
心导管和冠脉造影的各种血管并发症是0.43%
– Textbook of Cardiovascular Medicine(2nd edition) Eric J. Topol
穿刺时同时穿透动脉静脉并使两者之间 产生通道，动脉血液进入静脉。发生低
原因：穿刺点低，（腹股沟韧带下3厘 米股静脉行于股动脉或分支的下方）
表现：腹股沟包块、疼痛、行走无力， 连续性血管杂音、震颤；彩超、血管造 影
动-静脉瘘处理
有不断增大、破裂危险，需积极处理 直接按压、超声引导按压。压闭瘘道 无效外科修补（6周-3月）、弹簧圈封
PSA的治疗
——超声引导下注射凝血酶（UGTI）
方法：
– 凝血酶接触史，必要时皮试 – 签署知情同意书：告知患者并发症，包括感染、过敏、动
脉血栓形成及外科干预等，并签署手术同意书 – 彩色多谱勒检查：确定动脉破口位置、PSA颈部宽度及长
度、PSA腔大小和数量。 – 穿刺：三通分别连接凝血酶、生理盐水注射器及穿刺针，
处理
动脉栓塞
原因：血管内膜损伤，血管内壁夹层形成血 栓，斑块脱落，压迫过长
发生率小于0.05% 表现：肢体疼痛、麻木、发凉、苍白、瘫痪，
动脉搏动减弱消失，两侧明显不对称， 彩超可明确，血流中断；必要时血管造影 处理：溶栓，血管外科手术。缩短操作时间、
使用小血管鞘、减少穿刺次数
动-静脉瘘
UGTI法较UGCR法治疗时间短（25 min vs 75 min）且不需要镇静剂，经UGTI法治疗者平 均每例较UGCR法节省517$US