心电图诊断要点

一、正常窦性心律和窦性心律失常
正常窦性心律诊断要点

P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ 一般也是直立的。 PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～ 20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年 龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12秒。 心房频率：60～100次/分。
进食后可使T波略有减低、Q-T间期 轻度延长及心率稍有增快。

九、妊娠

妊娠晚期，由于膈肌升高而影响心脏在 胸腔中的位置，致使QRS向量环及QRS 波群发生相应改变，在Ⅲ导联中常出现 明显Q波，必须和下壁心肌梗塞鉴别。 这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。
影响正常心电图的技术因素
1.定准电压(1小格为1mv) 2.皮肤阻力及电极阻力 3.阻尼(使自由振动衰减的各种摩擦和其 他阻碍作用，我们称之为阻尼 )
窦房阻滞诊断要点

(一)Ⅰ型(文氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短； 2.长的PP间期<两个短PP间期之和。
文氏现象
窦房阻滞诊断要点

(二)Ⅱ型(莫氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的 趋向； 2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。


பைடு நூலகம்
窦性心律不齐诊断要点

1.窦性心律 2.PP间期互差>0.12秒 也有人以互差>0.16秒作为诊 断标准。
呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐 渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。


窦性停搏诊断要点

1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很 少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同 一种病变的抑制。
五、呼吸


呼吸动作对心电图波形影响很大，在深呼 吸时更为显著。与下述因素有关： 1.心脏位置的变动，深呼吸时膈肌下降， 肺充血量增加，心脏趋于垂直。深呼吸与 此相反，致使心脏转向横位，伴随着心脏 在胸腔中位置的变化，P、QRS、T向量环 的方向必然发生改变，投影在各导联轴上 的部位、长度、亦随之有所变化。

女性在生理解剖上与男性不尽相 同，因心脏大小及乳房发育的影 响，P-R及QRS间期多较男性为 短，QRS及T波电压平均较男性 为低。
七、运动

运动时，由于交感神经兴奋、心脏在胸 腔中的位置发生改变，以及其他因素的 影响，P、QRS及T波的电压常较运动前 增大，P-R、Q-T间期多较运动前缩短
八、饮食
9.停机伪差
上图：停机伪差，系Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的记录。Ⅰ、Ⅱ 导联最后一个T波形状变窄，Ⅲ导联最后一个QRS-T波 群都变窄，PR段缩短。这是由于变换导联时，机器在 行将停止运转时走纸速度减慢所致。
10.走纸不匀
上图：走纸不匀，心电图机由于纸轴运转发生故障， 走纸速度不均匀，可使波形发生改变。第3个搏动的 T波窄而尖，第9个搏动的P波小而尖，与前一P波距 离缩短，PR间期与QRS波群时间缩短，，这些是由 于走纸速度突然减慢所致。后者需与房性期前收缩 相鉴别。

二、年龄

小儿解剖生理不同于成人，故心电图与成人也 有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老 年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化， 心电图上常显示P波减低，P-R及QRS间期延长， 但大多数在正常高限并不超过正常值。在标准 导联中出现Q波的较年轻人及中年人多，QRS电 轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波 降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供血 不足较为多见所致，故不易轻易作出诊断，而 需进一步检查确定



窦性心动过缓诊断要点


P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、 ａVＦ一般也是直立的。 PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期 0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期 随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大 于正常高限。 P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率低于 下列范围：1岁以内100次/分，1～6岁80次/分，6岁 以上60次/分。 可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等
心电图诊断要点
安庆市立医院心血管内科 许静
纲 要



正常窦性心律和窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 心室肥厚 电解质紊乱 肺栓塞 急性冠脉综合症
读图之前

辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观 察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影 响的药物（如洋地黄、钾剂、利尿剂、抗心 律失常药物等），有无饱食（在冠状动脉硬 化病人，饱食后可引起ST-T改变）；并检查 有无技术上的错误（如导联有否连接，阻尼 是否正常，定准电压是否准确等），然后按 常规录取9个导联（或12个导联），必要时可 加做有关导联
5.肢体活动对基线的影响
在描记心电图过程中，患者由于手脚或身体移动， 可造成基线不稳甚至波形异常。图中高耸的波形颇似 异位心室搏动，实际是肢体移动造成的伪差。
6.肌肉震颤
上图：肌肉震颤 图中基线出现一系列快速、不规 则的细小芒刺样波动，使心电图波形失真，容易误 诊为心房颤动波。这种情况下是由于被检者精神法 过分紧张，或因寒冷四肢肌肉未能松弛，或电极与 皮肤接触太紧，产生肌肉颤动所致。
将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差， 常见的伪差有：

①交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形。 ②肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒 10-300周次左右，有时像心房颤动之f波 ③基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或 突然升降，影响各波，尤以ST段之判断 ④导联有无接错 可观察有关导联图形以判断 ⑤标准电压是否准确一般1mV.
五、呼吸

2.肺组织导电的改变，吸气时肺组织 膨胀，充气量增加，电阻加大，使传 导至胸壁上的电压降低，故波幅变小。 呼气时则正相反，因而波幅增大。
五、呼吸

3.心室充血量的变化，吸气时右心室 回心血量增加，使右心室充血量增 多，呼气时则相反，使左心室充血 量增加。根据电学上短路传导原理， 可知心腔内充血量愈多，短路传导 愈显著，而在胸壁上记录的波形亦 愈低。
窦性早搏诊断要点

1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致， 其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同； 2.常无固定的配对时间(偶联间期)；


3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律 的PP间期。
病态窦房结综合征




1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦 无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分， 并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等； 2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如 阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。(慢快 综合征) 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时 受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。
三、体型

肥胖体型者膈肌位置较高，心脏常 趋向横位并伴有逆钟向转位，故 QRS平均电轴较一般体型者偏左。 反之，瘦长型者膈肌位置偏低，心 脏多呈垂直及顺钟向转位，故心电 图多表现平均电轴偏右。
四、体位


坐位和立体时，心脏较垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4 中ST段多轻微下移，而T波多低平或倒置。 左侧卧位时心脏向左移位，心电轴随之趋向左偏，胸 部各导联的探查电极相对右移，致R波振幅减低、S 波加深。 右侧卧位时情况恰好相反，使胸导联上的R波振幅较 平卧位时增高而S波变浅。 通常描记心电图时均取平卧位，但在严重心力衰竭或 其他特殊情况下，患者不能平卧而被迫采取其他特殊 体位时，必须考虑到上述因素的影响，在心电图上加 以注明，以免发生漏诊。
如何快速诊断心电图
2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量这P－R间期 d.测量QRS波群。 3、肥大：检查Ⅴ1－－P波决定心房肥大；R波决 定心室肥厚； S波决定左室肥厚 4、梗塞：注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段抬高
影响正常心电图波形的生理因素

心电图是反映心脏除极和复极的电 位影响，心电图波形的变化，主要 取决于心脏本身的改变。但一些生 理因素，如神经因素、性别、年龄、 体型、体位、呼吸、饮食、时间、 妊娠等，亦可影响心电图波形发生 改变。
一、神经因素
交感神经兴奋时，可引起心率增加、 P-R及Q-T间期缩短、P及T波增大； 迷走神经兴奋时常引起相反的结果。 若压迫眼球或颈动脉窦，也可通过 迷走神经反射，出现与上述影响相 同的心电图变化

窦性心动过速诊断要点

1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～ 20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄 的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.P波频率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可 大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次 /分，1～6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。 4.心动过速时，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过 快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
7.导联线连接错误
图A：Ⅰ、aVL导联P-QRS-T波群倒置，aVR导联P波直 立。肢体导联的图形颇似右位心，但心前导联却与正 常一样，R波自右至左逐渐增高，S波逐渐缩小，为心 前导联的正常图形，不符合右位心，这是由于左、右 上肢导线接错所致。
7.导联线连接错误

图B:左、右上肢导线纠正后的记录：肢体导联出现正 常的图形。Ⅰ导联为上图AⅠ导联的翻转，Ⅱ导联为 上图Ⅲ导联图形，Ⅲ导联图形为上图Ⅱ导联的图形， aVR为上图aVL的图形，aVL为上图aVR的图形。心前 导联的图形与图A相同。
11.基线移动
基线移动所致的 波形改变（V6导 联）
如何快速诊断心电图
1、心率:
a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或 QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波 或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒 钟），即为每分种的心率. b.记住：300,150,100,75,60,50 c.心动过缓的心律＝（周期数/每6秒）
8.心电图基线不稳
上图为V3导联的非连续记录。第一段基线位置适宜， P-QRS-T波群的振幅如实地被记录。第二段由于基线位 置偏高，R波的振幅没有被充分显示出来，所以较前者 降低。S波加深，大概是热笔碰撞当杆后引起的弹性反 跳所致。第三段基线位置偏低，致使S波的深度变浅， 波形变钝。所以在记录心电图时应把基线位置调整适 中。

阻尼过大的心电图表现 上图：定标方波的转折处呈弧形表明阻尼过大。心电 图特点是J点抬高，以V5、6导联明显，而aVL及V1、 2导联上J点压低，弧形ST段在V5、6导联明显，多数 导联的T波低平

阻尼正常
阻尼不足
阻尼过度
加上电压
去除电压
4.交流电干扰
上图：交流电干扰 在基线上可见规则的细小杂波， 其频率每秒50周，系交流电干扰。出现这种情况应检 查心电图机和地线是否接好、电极板有无不洁与生锈 及缚的是否合适，必要时暂停使用附近的理疗机、X 光机等。如不能消除上述因素，则可能是由于心电图 机内部故障或导联线的损坏。
五、呼吸

4.植物神经张力的变化，吸气时可使交 感神经张力增高，至心率增加，传导速 度加快；呼气时使迷走张力增加，出现 与上述情况相反的结果。

上图：呼吸对基线的影响 图中呼吸呈 有规律的上下起伏，从而影响了心电图 的观察与判断。排除这种伪差需要患者 配合，保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。
六、性别
窦房阻滞诊断要点

(三)三度窦房传导阻滞与持久的窦性停搏的鉴别
三度窦房传导阻滞有时有房性逸搏性心律或逸搏； 窦性停搏多无房性逸搏或逸搏性心律，是抑制窦 房结的自律性的病理因素，同时抑制了心房异位 起搏点。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是 窦房传导阻滞。窦房传导阻滞者也不一定出现房 性逸搏性心律，此时鉴别是很困难的。