特殊检查(治疗)申请审批表
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种审批表
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名：主治医师签名见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。
特殊疾病申请审批表
特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。
特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。
申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。
二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。
2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。
3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。
4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。
5、其他信息：备注、意见和建议等。
三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。
2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。
3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。
4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。
5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。
四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。
2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。
3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。
4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。
固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。
为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。
二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。
通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。
特殊门诊审批表
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
特殊检查(治疗)申请单
姓名
性别
年龄
工作单位
申请检查
项目
简要病史
曾做过何
种检查、结果如何疾病来自断申请理由医院科
主任意见
医院科主任签名：
年月日
学校医保办
审查意见
主任签名：
年月日
上级领导
审批意见
处长签名：
年月日
备注
说明：特殊检查和治疗是指一些费用单次超过200元的检查和治疗项目。如CT、MRI、ECT、彩色多普勒、24小时心电图、冠脉造影等检查和安装人工器官、脏器移植、体外碎石、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术等治疗。做这些特殊检查和治疗必须由主管医师提出申请，副主任医师以上的医师签名，经学校公费医疗申核部门负责人同意，方可回校按规定比例核销。
哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表
姓名
单位 病情 摘
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗 审批表
性别
年 龄
住 址
医保证号
联系电话
科室 主任
诊 断：
详细 治疗 方案 （含 医保 编号 、药 品名 称、 剂量 、用 法 等） ： 1、 2、 3、 4、 5、
（盖章） 年月 日
医院 医保 科意 Байду номын сангаас：
（盖章）
医师：
市医 疗保 险处 审批 意 见：
年月 日
年月 日
（盖章）
注：
一、特殊病种 每季度集中审 批一次，于每 季度第一个月 的20日前送医 疗保险处医疗 管理科。 二、申报者须 带如下资料：
1、曾住 过院者提供近 半年的病历首 页、入院记录 、出院记录及 相关检查报告 单（复印并盖 章）。
2、未住 过院者提供近 半年的门诊病 历及相关检查 报告单（原 件）。
年月 日
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
□职工 姓 名 性 县（区） 别 年 龄 镇（街道）
申请人联系电话 □恶性肿瘤放疗□恶性肿瘤膀胱灌注化疗□乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □器官移植抗排异治疗□慢性肾衰竭透析治疗□慢性肾衰竭（非透析
人员类别 社区 社会保障卡 号
□居民
所属 县（区 ）
） 身份证号码
申报病种 名称
阶段）□糖尿病伴慢性并发症□原发性高血压（伴合并症）□类风湿性关节炎 （活动期）□慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□血友病□再生障碍 性贫血□肝豆状核变性□癫痫□精神分裂症□重症帕金森氏病□心境障碍□冠心 病介入治疗术后□慢性心力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗 □慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发作期）□重型系统性红斑狼疮 □苯丙 酮尿症 □住院 出院时间： 病历 □体检 体检时间： 就诊医院： 体检医院：
申报资料
所在单位或社区 （限居民）意见 盖章
就诊定点医疗机构 医保办意见 盖章
年
月
日
年 月 日
县（区）医保经 办机构专家审核 签字： 意见
年
月
日
县（区）医保经 盖章： 办机构意见
年
月
日
市医保经办机构 签字： 专家审核意见
年
月
日
市医保经办机构 审核部门意见
【通用表格模板】附表10莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表
3、审批时须提供出院小结，如未住院每个病种须提供至少3次完整的门诊病历记录（每次就诊的主诉、病史、检查、化验、诊断、用药、治疗等内容以及检查、化验报告单）；
4、患者必须在指定的定点医院持社保卡刷卡结算医疗费用；
5、原则上由二级及二级以上医保定点医院填写。
附表10
莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
电话
单位名称
社会保障号
病史介绍：
疾病诊ห้องสมุดไป่ตู้：
经治医师（签名）：年月日
主任或副主任以上医师意见：
（签名）：年月日
定点医院医保科或医务科意见：
（盖章）年月日
医保中心审核意见：
1、核定病种：
2、定点医疗机构：
审核人：（业务科室盖章）年月日
说
明
1、本表一式二份：一份留医保中心备查，一份交患者留存；
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年 月 日
五、检查结果是否属病种所列疾病：
医疗保险机构审批意见（盖章）：
年 月 日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者
均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表
姓名
性别
年龄
医疗保险号
结算医疗保险机构编号
科别
床号
住院号
个人单项自负%（退休人员自负%）
一、申请检查（治列病种的检查指征：
科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：
医保科或院长意见（签章）：
年 月 日
四、已做常规检查（治疗）金额：