急性心脏压塞
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第六节 急性心脏压塞
• 急性心脏压塞是指心包腔内液体急剧聚积，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压 力增高，妨碍心室舒张期充盈，静脉血液回流受阻，以致静脉压不断升高，回心血量 减少，出现心输出量降低和血压下降，心率增快等一系列变化的临床综合征。
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一、病因
急性心脏压塞最常见的原因为：
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• （二）措施
• 1.立即静脉输入生理盐水500-1OOOml以便暂时改善血流动力学状态，同时开始心 包穿刺等治疗。
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• 2.心包穿刺术 为准确、安全、有效地时行心包穿 刺，术前应进行超声检查，选择适宜的穿刺点及 进针方向。穿刺过程要在严格无菌的条件下进行 。常用穿刺途径有：
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感谢下 载
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三、辅助检查
•
X线检查 可发现心影普遍增大或呈烧瓶形，心脏搏动微弱，肺野无明显充血。
•
ECG表现 通常有QRS低电压及ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现象
，这是心脏在心包内摇摆所致。完全性电交替包括P波及QRS波，可能是心包积液的
更具特征性的变化。PR段可压低。
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• (1)剑突旁穿刺：在剑突与左肋弓角下1cm处，经 隔肌穿刺心包前下方，是最常用途径。但肝大时 不宜采用。
• (2)心尖区穿刺：心尖部浊音界内侧2-3cm处。易 损伤胸膜及肺脏，产生气胸的危险性较大。
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• 3.心包腔导管引流法 采用心包穿刺部位，局麻后 用带有外套管的穿刺器（大号的静脉穿刺器代替 ）行心包穿刺，待进人心包后，送入外套管，拔 出穿刺针，再从套管内插入端侧孔导管至心包内 ，退出外套管，留置导管于心包腔内。或经穿刺 针插人导引钢丝软头至心包内，拔出穿刺针，再 将导管套在导引钢丝上，沿钢丝插人心包腔内， 再拔出导引钢丝，留置导管，此法往往因穿刺针 针孔较细，进导管感到困难。用导管引流法可避 免锐利的针头损伤心外膜或冠状血管；除更好地 持续引流外，还可心包腔内用药，或冲洗心包腔 ，可起到心包造口引流的作用。
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五、急诊治疗
• （一）救治原则 • 1.任何急性心脏压塞的病人，收缩压较正常水平下降30mmHg,说明病情已十分危急
，应行紧急心包穿刺术。 • 2.心脏压塞症状发展迅速，常因心脏损伤存在，试验穿刺若取得粘稠全血样积液，即
使症状能得到片刻缓解，也应积极进行手术治疗。
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• 3.心排血量急骤减少后，首先脉压变小，代偿性心率加速。待心排血量降低后表现出虚 弱、苍白、皮肤湿冷、气短，甚至进入休克状态。
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• 综上所述，急性心脏压塞有三个突出表现，称Beck三联征：①动脉压下降，常常是逐 渐下降，直至零。伴随动脉压下降，出现一系列休克表现。②静脉压升高，一般超过2 0-30cmH2 O,可达22-44cmH2O的高限。颈静脉怒张，但肝脏一般并不肿大。③心搏 动扪不到，心音遥远而不清，伴奇脉。
• 1.急性心肌梗死后室壁瘤破裂，冠状动脉瘤或主动脉夹层破裂。 • 2. 心包、心脏和大血管因外伤破裂出血。
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• 3. 医源性 如心脏手术后出血、心肺复苏的并发症，心脏起搏电极穿破心脏，心导管检 查或造影致心脏穿孔，心脏瓣膜成形术使心脏穿破，或冠状动脉成形术造成冠脉破裂 使心包积血。
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• 2.鉴别诊断
• (1)急性右心衰时颈静脉怒张，心脏在短时间内扩 大等表现和急性心脏压塞相似，但后者一般不引 起肝脏肿大，且有明显的奇脉。
• (2)急性心肌梗死合并心衰时，胸前剧痛、呼吸困 难及休克等，都与急性心脏压塞相似。但是：① 急性心肌梗死心电图有特异表现：异常Q波，伴S T-T及动态演变规律；②急性心肌梗死病人无奇脉 ；③左心衰竭时肺底部湿罗音较多，而急性心脏 压塞时则无罗音。
床症状。 • (1)病史：有急性心包填塞的常见病因。 • (2) Beck三联征：传统认为三联征是患者必有的
典型征象。 • (3)超声波检查：不但能确定有无心包积液，还
能确定积液最多的部位，有助于心包穿刺点的 选择，是目前不可缺少的诊断方法。． • (4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段 ，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断 有重要价值。
• 4.此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿及放射病等引起心包积液压 力升高超过右室舒张压时也可发生急性心包填塞。
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• 5. 肿瘤转移心包为最常见。 • 6. 其他少见原因心包结核或新生物出血，坏血病或血小板减少症，血管胶原病等引起
的出血。
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二、临床表现
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• 超声心动图 可见心包腔内液性暗区，证实有心包积液。有心包填塞时，在呼气末及舒 张期末，右心室面积明显减少，说明有心室受压。心包穿刺术后，右心室受压征象消 失，若有心包积液，但无心脏压塞时，则无此情况。此项检查为首选诊断方法 。
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四、诊断与鉴别诊断
1.诊断 急性心包填塞的诊断主要依据病史和临
• 1.心包积液 心包腔内积存液体时，心脏普遍增ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，可出现下列体征：心尖搏动减弱， 心音远而不清，胸骨下段及右侧浊音区扩大，左肩胛角下可闻及管状呼吸音和吸气时 颈静脉怒张。急性心脏压塞时，肝脏常无明显肿大，但右上腹疼痛。
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• 2.奇脉 只有存在心包积液其他体征时才具有诊断心包积液的价值。因严重肺气肿，大 量胸腔积液等亦可出现。正常安静状态吸气终末，收缩压可下降约l0mmHg；如下降超 过15mmHg即形成奇脉。此时，吸气终末脉搏消失，或使用水银柱血压计，测量血压 ，柱顶上下波动超过15mmHg,说明有奇脉存在。
• 急性心脏压塞是指心包腔内液体急剧聚积，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压 力增高，妨碍心室舒张期充盈，静脉血液回流受阻，以致静脉压不断升高，回心血量 减少，出现心输出量降低和血压下降，心率增快等一系列变化的临床综合征。
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一、病因
急性心脏压塞最常见的原因为：
14
• （二）措施
• 1.立即静脉输入生理盐水500-1OOOml以便暂时改善血流动力学状态，同时开始心 包穿刺等治疗。
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• 2.心包穿刺术 为准确、安全、有效地时行心包穿 刺，术前应进行超声检查，选择适宜的穿刺点及 进针方向。穿刺过程要在严格无菌的条件下进行 。常用穿刺途径有：
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三、辅助检查
•
X线检查 可发现心影普遍增大或呈烧瓶形，心脏搏动微弱，肺野无明显充血。
•
ECG表现 通常有QRS低电压及ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现象
，这是心脏在心包内摇摆所致。完全性电交替包括P波及QRS波，可能是心包积液的
更具特征性的变化。PR段可压低。
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• (1)剑突旁穿刺：在剑突与左肋弓角下1cm处，经 隔肌穿刺心包前下方，是最常用途径。但肝大时 不宜采用。
• (2)心尖区穿刺：心尖部浊音界内侧2-3cm处。易 损伤胸膜及肺脏，产生气胸的危险性较大。
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• 3.心包腔导管引流法 采用心包穿刺部位，局麻后 用带有外套管的穿刺器（大号的静脉穿刺器代替 ）行心包穿刺，待进人心包后，送入外套管，拔 出穿刺针，再从套管内插入端侧孔导管至心包内 ，退出外套管，留置导管于心包腔内。或经穿刺 针插人导引钢丝软头至心包内，拔出穿刺针，再 将导管套在导引钢丝上，沿钢丝插人心包腔内， 再拔出导引钢丝，留置导管，此法往往因穿刺针 针孔较细，进导管感到困难。用导管引流法可避 免锐利的针头损伤心外膜或冠状血管；除更好地 持续引流外，还可心包腔内用药，或冲洗心包腔 ，可起到心包造口引流的作用。
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五、急诊治疗
• （一）救治原则 • 1.任何急性心脏压塞的病人，收缩压较正常水平下降30mmHg,说明病情已十分危急
，应行紧急心包穿刺术。 • 2.心脏压塞症状发展迅速，常因心脏损伤存在，试验穿刺若取得粘稠全血样积液，即
使症状能得到片刻缓解，也应积极进行手术治疗。
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• 3.心排血量急骤减少后，首先脉压变小，代偿性心率加速。待心排血量降低后表现出虚 弱、苍白、皮肤湿冷、气短，甚至进入休克状态。
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• 综上所述，急性心脏压塞有三个突出表现，称Beck三联征：①动脉压下降，常常是逐 渐下降，直至零。伴随动脉压下降，出现一系列休克表现。②静脉压升高，一般超过2 0-30cmH2 O,可达22-44cmH2O的高限。颈静脉怒张，但肝脏一般并不肿大。③心搏 动扪不到，心音遥远而不清，伴奇脉。
• 1.急性心肌梗死后室壁瘤破裂，冠状动脉瘤或主动脉夹层破裂。 • 2. 心包、心脏和大血管因外伤破裂出血。
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• 3. 医源性 如心脏手术后出血、心肺复苏的并发症，心脏起搏电极穿破心脏，心导管检 查或造影致心脏穿孔，心脏瓣膜成形术使心脏穿破，或冠状动脉成形术造成冠脉破裂 使心包积血。
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• 2.鉴别诊断
• (1)急性右心衰时颈静脉怒张，心脏在短时间内扩 大等表现和急性心脏压塞相似，但后者一般不引 起肝脏肿大，且有明显的奇脉。
• (2)急性心肌梗死合并心衰时，胸前剧痛、呼吸困 难及休克等，都与急性心脏压塞相似。但是：① 急性心肌梗死心电图有特异表现：异常Q波，伴S T-T及动态演变规律；②急性心肌梗死病人无奇脉 ；③左心衰竭时肺底部湿罗音较多，而急性心脏 压塞时则无罗音。
床症状。 • (1)病史：有急性心包填塞的常见病因。 • (2) Beck三联征：传统认为三联征是患者必有的
典型征象。 • (3)超声波检查：不但能确定有无心包积液，还
能确定积液最多的部位，有助于心包穿刺点的 选择，是目前不可缺少的诊断方法。． • (4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段 ，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断 有重要价值。
• 4.此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿及放射病等引起心包积液压 力升高超过右室舒张压时也可发生急性心包填塞。
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• 5. 肿瘤转移心包为最常见。 • 6. 其他少见原因心包结核或新生物出血，坏血病或血小板减少症，血管胶原病等引起
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二、临床表现
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• 超声心动图 可见心包腔内液性暗区，证实有心包积液。有心包填塞时，在呼气末及舒 张期末，右心室面积明显减少，说明有心室受压。心包穿刺术后，右心室受压征象消 失，若有心包积液，但无心脏压塞时，则无此情况。此项检查为首选诊断方法 。
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四、诊断与鉴别诊断
1.诊断 急性心包填塞的诊断主要依据病史和临
• 1.心包积液 心包腔内积存液体时，心脏普遍增ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，可出现下列体征：心尖搏动减弱， 心音远而不清，胸骨下段及右侧浊音区扩大，左肩胛角下可闻及管状呼吸音和吸气时 颈静脉怒张。急性心脏压塞时，肝脏常无明显肿大，但右上腹疼痛。
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• 2.奇脉 只有存在心包积液其他体征时才具有诊断心包积液的价值。因严重肺气肿，大 量胸腔积液等亦可出现。正常安静状态吸气终末，收缩压可下降约l0mmHg；如下降超 过15mmHg即形成奇脉。此时，吸气终末脉搏消失，或使用水银柱血压计，测量血压 ，柱顶上下波动超过15mmHg,说明有奇脉存在。