药疹.ppt

药物不良反应的发病机制
变态反应
量依赖性 与药理作用无关，不可预测，
发生于少数特异性易感者，有致敏期，非剂
非变态反应 与药理作用有关，可预测，所
有人都可能发生，与剂量有关
药疹的临床类型

普通药疹 重症药疹 重症药疹新的临床类型
普通药疹
固定性药疹
麻疹样/猩红热样药疹
荨麻疹/血管性水肿
多形红斑 血清病样反应 光敏性药疹 湿疹样药疹
平苔藓、注射局部的肉芽肿样或化脓性损害
IFN-γ
多用于慢性肉芽肿、生殖器疣、恶性肿瘤、过
敏型皮炎、病毒感染性疾病等的治疗。可引起
结节性红斑 ．加重皮炎湿疹类炎症过程。
IFN-β
临床用于多发性硬化症的治疗，可引起严重型
荨麻疹、注射部位结节和坏死、血管炎样皮疹。
G-CSF
用于自身骨髓移植、化疗导致的粒细胞减少症、
本病1980年由Beylot等首先报告。
目前发病机制不明。90％AGEP发病与药物
(以β-内酰胺类药物、大环内酯类及头孢类抗
生素最为多见)有关，其次是病毒及接触汞剂 。
潜伏期和病程
服药后一、二天内发生皮疹，很快泛发
全身。停药后15天内皮损消退。
皮损：
在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱(直径 <5 mm)，可伴手、面部水肿，紫癜及虹膜样多 形红斑损害。
43％，引起较严重的红皮病。易发生在免疫功能
改变的情况下，可能与其可抑制 CD4与 CD8计
数 ，IL一2分泌以及 T细胞对有丝分裂的反应有
关。
伊马替尼
是选择性酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗急性髓
细胞性白血病、急性幼淋巴细胞性白血病和转
移性胃肠道实质肿瘤。
一般认为其不良反应较温和，引起皮肤反应可
能与其药理作用有关，且为剂量依赖性。
全身症状
发热(体温超过 38℃)；自觉瘙痒和烧灼感。外 周血白细胞增多，中性粒细胞计数>7.0~109／ L；低血钙、低白蛋白血症、肾功能不全，脓
疱细菌培养阴性。
组织病理学改变：
表皮内及棘层上Kogoj海绵状脓肿， 同时可伴有下列 1项或多项变化： 真皮水肿、白细胞碎裂性血管炎、 血管周围嗜酸性粒细胞浸润或局灶 性角质形成细胞坏死。
Banka等报道伊马替尼引起剥脱性皮炎1例，
他认为过敏的可能性更大。
细胞因子及其拮抗剂
随着重组DNA技术的发展，细胞因子及其拮抗剂越 来越多地用于临床治疗。细胞因子治疗可引起毒性 反应，影响很多器官系统，特别是皮肤。


大多数药疹和其本身的生物学活性有关。
严重程度和剂量有关，有一定剂量依赖性。特点 可以使原发病情加重，如皮肤瘙痒症、银屑病和
其他皮肤药物反应的新类型
和引起皮肤不良反应的新药
指端皮肤表现
几种抗有丝分裂药氟尿嘧啶、阿霉素和阿糖胞 苷可以引起掌跖部紫红色斑。 干扰素、博莱霉素、长春新碱可致雷诺综合征
和指端坏死。
大疱性类天疱疮
服用安定药和利尿药 (醛固酮抑制剂 )者易发生本病。 组织学及免疫病理结果与经典大疱性类天疱疮相似。
绝对值≻1500/mm3，，另外约40％的
患者有单核细胞增多 。
病程和预后：
停用药物之后仍持续发展并转为迁
延化，尤其是肝炎、发疹和嗜酸性 细胞增多。往往经过1个月以上缓解。 致死率大约 10％，主要死于重症肝 炎。
急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP)
是一种与药物、病毒以及多种因素有关的急性
发作性非毛囊性脓疱性皮肤病。

目前常用量为400 mg／(kg· d)丙种球蛋
白静脉滴注，连续3-5 天为一疗程。
其作用机制目前尚未完全清楚，有
些学者认为HDIVIG可以中和抗原，
抑制细胞因子和炎症介质的产生和释 放，调节T和B淋巴细胞活性，减少 自身抗体产生，以及直接抗感染作用。
血浆置换疗法 血浆置换可以迅速清除血液循环中的药物、
蛋白酶抑制剂引起的独特的综合征
蛋白酶抑制剂治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感
染可发生一种独特的综合征，其特征为面部、
四肢、躯干上部呈离心性脂肪营养不良 ，而
腹部、女性乳房和背部脂肪堆积，呈向心性肥
胖 ，并伴高血脂症 和对胰岛素抵抗。
非核苷类似物条韦拉平 (nevirapine) 皮疹 发生率约为30％。可出现SJS和TEN。 核苷类似 物拉米夫 定(1amivudine)可引 起甲沟炎 ； 非核苷类似物英地那韦 (indinavir)可引 起拇趾甲沟炎和化脓性肉芽肿。
EPO
用于慢性肾衰竭导致的贫血、恶性肿瘤或化疗 导致的贫血、失血等的治疗。有报道可以引起
泛发性湿疹、剥脱性皮炎。
IL-la
用于放疗、化疗所致的骨髓抑制、恶性肿瘤。 可出现红斑皮炎性皮疹，或加重原发皮疹。
IL-2
临床用于生殖器疣、恶性肿瘤、过敏型皮炎、 病毒感染性疾病。可引起发疹样皮疹、中毒 性表皮松懈坏死、加重或诱发原发疾病(如银
皮肤药物不良反应 新进展
杭州第三人民医院 徐瑾
药物不良反应 正常用量情况下引起的有害且
非预期的反应
---皮肤药物不良反应 主要发生在皮肤或
黏膜上的药物不良反应
---药疹(药物性皮炎) 是皮肤药物不
良反应最常见的表现形式
随着新药的不断问世，尤其是生物制剂的开发 应用，皮肤药物不良反应呈上升趋势，新型的 药物不良反应也在不断地出现。
AIDS、白血病、再生障碍性贫血等的治疗。可
引起注射部位结节、发疹型药疹、中毒性表皮
坏死松懈症、白细胞分裂性脉管炎、假瘤性增 生、嗜中性粒细胞性汗管炎。
GM-CSF
多用于自身骨髓移植、化疗导致的粒细胞减少
症、AIDS、再生障碍性贫血等血液疾病。可引
起荨麻疹、局部或全身的红斑皮炎样改变、注 射部位脓疱。
普利、地尔硫卓、螺内酯和可待因等。
潜伏期：
本病潜伏期较长，常在首次服药后2-6周
发病（平均 3周）。如果既往有DIHS史 者则较短（有时仅1天）。 其中磺胺药为2周，DDS和米诺环素为4 周，而抗惊厥药为4-8周。
皮损特点 皮损初发多为斑丘疹或多形性红斑， 有时为湿疹样或荨麻疹样，严重者 表现为剥脱性皮炎同时伴面部水肿， 其他有脓疱和紫癜。一般无皮肤或 黏膜糜烂 。


服药后1－3周起病，再次服药可在数小时或数 天内发病 首发症状为发热、不适，3天内皮肤疼痛，烧 灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适 松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜 皮损相互融合，数小时或数天散布全身 90％口腔及口周糜烂，25％有结膜炎 尼氏征阳性 贫血和淋巴细胞减少，全身症状重
鉴别
SJS
与经典大疱性类天疱疮区别在于:
发病年轻，皮损较局限，以下肢为主，或呈多形
红斑样损害，粘膜损害发生率高。
停服药物后皮疹完全消退。
红人综合征
常见于首次静脉使用万古霉素的患者。多在开
始输液 4～10 min后发生。也可在输完液以后
不久出现。其他途径使用万古霉素（如口服、
腹膜内注药）及其他药物，如环丙沙星、两性
霉素 B、利福平 、替考拉宁等也可引起该综合
征。
临床表现为面颈部和躯干上部红斑、 瘙痒，有时还可出现低血压、血管 性水肿、胸痛 、呼吸困难以及头晕、 头痛、躁动、发热、口周感觉异常 等。
发生机理是由于万古霉素促使肥大细
胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，释放出大量 组胺所致，此过程不依赖 IgE和补体 的形成。由于组胺释放的程度与万古 霉素输注的剂量和速度有关，因此， 每次静脉给药时应尽量缓慢．至少要 用 1 h以上的时间。
pustulosis，AGEP)。
药物超敏反应综合征以前称为
DRESS综合征（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms）
是一种以急性广泛严重的皮损，伴发热、淋巴结 肿大、多脏器受累(肝炎、肾炎、肺炎)、嗜酸粒 细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的
尼 可 地 尔 (nicorandil) 尼可地尔为一种钾通道激动 剂 ，用 于治疗心绞痛 。 可致大而疼痛的口腔黏膜溃疡。一般 在疗后 5～30个 月发生 ，停药后消 失 ，并可致病人出现严重的吞咽困
难和消瘦 。
羟脲(hydroxyurea)
该药有特殊的皮肤不良反应 ：
① 皮肌炎样皮疹：在指关节和指掌关 节背面
抗原、抗体和免疫复合物，迅速改善病情，
同时还可以减少激素用量，减少各种副作
用的发生。
由于血浆置换疗法的技术要求高，费用较
昂贵，因此目前应用受限。对重症药疹有
较严重和难治性肝肾功能损伤者尤为合适。
阴），防止后遗症，防止继发感染。
纠正肝肾功能受损
糖皮质激素治疗 早期、足量给予大剂量糖皮质激素治 疗是控制病情的关键。尽量在24小时 内均衡给药，病情应在3～5天控制。 如未满意控制，则应加大剂量(增加
原剂量的1／3～1／2)，
大剂量静脉丙种球蛋白治疗

对重症药疹有肯定的疗效，与激素合用
可减少激素用量，快速控制症状，缩短 病程，减少并发症。尤其适用于难以忍 受大剂量糖皮质激素治疗的患者。
是一过性，有自愈倾向。

扁平苔藓。
细胞因子皮肤不良反应有以下几种类型：

红斑皮炎样药疹 类似传统分类中的发疹型
药疹，但多数比较轻微。

血清病样药疹 这类患者最常见，表现为发
热、风团、关节疼痛和淋巴结肿大。

注射局部形成硬结，或出现局部坏死性
血管炎。
IFN-α
临床多用于白血病、Kaposi肉瘤、肝癌、恶性 肿瘤、AIDS、丙型肝炎等的治疗。 可引起荨麻疹，注射部位结节，色素沉着、红 斑皮炎类皮损、面部红斑、结节病、斑秃、扁
严重全身性药物反应。
DIHS并非最近才突然出现的一种 新的疾病，只是以往名称纷杂。Allday 等于 1951年首次报告氨苯砜综合征，其 后，陆续又有多例类似的报道，只不过 致敏药物不同，诊断病名有异。直到 1994年，Roujeau注意到这些疾病的共
同特点，首次明确了其临床概念。
发病机理：确切病因发病机理尚不明确。
屑病、固定性药疹)
IL-6
用于骨髓衰竭、血小板缺乏、自身骨髓移植
的治疗，或作为化疗佐剂。可诱发红斑、丘
疹、鳞屑样损害。
重症药疹的治疗
一般治疗和对症支持治疗
停用致敏药物 多饮水或补液，加速致敏药物排泄，
维持有效循环血容量，维持水、电解质 平衡。避免代谢性酸中毒和休克
加强皮肤和粘膜护理（口，眼，外
扁平苔藓样药疹
天疱疮/类天疱疮样药疹等
重症药疹 表现为广泛而严重的皮肤和黏膜损
害，伴有全身中毒症状及内脏受累
Steven—Johnson综合征（SJS）
中毒性表皮坏死松解症（TEN） 剥脱性皮炎（ED）
Stevens-Johnson综合症 和中毒性表皮坏死松解症
SJS与TEN的共同点

有线状红斑和鳞 屑 ，有时红斑也可见于足背 、
肘和掌跖部 ，但肌肉症状缺如 ，病程良性 ，
一般无需停药；
②下 肢溃疡 ；
③ 皮肤癌 (基底细胞癌、鳞状细胞癌等 )
喷司他丁
是一种链霉菌类的产物，可抑制酰苷脱氨酶，
对毛状细胞白血病及其他低分化的淋巴瘤有很好
的疗效。
该药引起皮肤不良反应发生率最高报道可达
与某些病毒感染有关
由药物过敏和HHV-6感染再激活共同导致。 近年也有 EBV、CMV、HHV-7DIHS相关性
的Hale Waihona Puke Baidu道。
与个体遗传素质有关
DIHS的易感性很可能是多基因遗传，在一定
环境下 ，多个基因相互作用增加了药物超敏
反应的危险性。
致敏药物： ①抗癫痫药：苯妥英、卡马西平、苯巴 比妥、拉莫三嗪 、非氨酯 ②磺胺药 ③氨苯砜 ④米诺环素 ⑤别嘌 呤醇 ⑥金制剂 ⑦其他 ：环孢素、卡托
全身症状：
绝大多数病人有发热，体温在38-40℃，伴全身不 适、咽喉疼痛、淋巴结肿大。
系统损害：
最常累及肝脏(苯妥英)和肾脏(别嘌呤醇)。肝炎为
细胞溶解性，常无黄疸，肾炎为间质性，有肾小
管受累；肺也可有间质浸润；心脏受累伴嗜酸粒
细胞性心肌炎，也可为心包炎。
皮肤组织病理 非特异性真皮淋巴细胞 浸润(个别 浸润 细胞有异形似蕈样肉芽肿) 血液学异常 约90％病例出现外周血嗜酸粒细胞增多，
表皮剥离‹10％
TEN
表皮剥离›30％
初期为多形红斑
躯干和面部
初起弥漫性或麻疹样红斑
全身泛发
多病因，50％药物有关
›80％与用药显著相关
重症药疹新的临床类型：
药物超敏反应综合征 （Drug-induced hypersensitivity
syndrome，DIHS）
急性泛发性发疹性脓疱病
（acute generalized exanthematous