右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏病历书写规范第版
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
锁骨内固定手术记录
记录者：
锁骨内固定手术记录
手术记录单
住院号床号：17床
姓名 ：——性别：男年龄：32岁状态：一般
术前诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
术后诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
入院时间：2015-10-17 09:10
手术时间：2015-10-17 09:20
手术时间：
麻醉种类：神经阻滞
麻醉用药：利多卡因等
施麻者：朱寿明
手术医师：——
助手：——
护士：——
手术名称：右锁骨骨折内固定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术
手术经过：1、患者平卧位，外展左肩垫高位，常规消毒铺单。
3、取右肩原切口，切开皮肤、贴骨剥离软组织，见锁骨骨折线消失，内固定在位，逐一取出螺钉及钢丝，检查螺钉、钢丝完整，骨折愈合良好，对粘连肌腱肌肉神经进行松解，清理术区，清洗后分成关闭各层切口，患肢敷料包扎。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
外科手术教学资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术讲解模板
1.于锁骨中外1/3的前下方， 做一横切口。切开皮肤及颈 阔肌后，电凝止血，保护皮 肤。顺锁骨长轴切开骨膜， 做骨膜下剥离，显露骨折两 断端（图3.4.1-8）。
2.助手将肩部后伸，术者用 骨钩将骨折复位。如系横形 骨折，则从骨折远端的前面
手术资切开复位钢针内固定术
适应证： 4.某些特殊职业的病人，其功能外形均要 求较高者。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
手术禁忌： 一般不用于骨折对位良好者。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
术前准备： 按X线摄片准备适当的内固定器，例如螺 纹针或短的加压螺丝钉。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
.5～3.0mm的螺纹针，将骨 折固定，针尾折弯置于皮外 （图3.4.1-9）。如系短斜 形骨折，可于复位后，用一 枚短的加压螺丝钉固定（图 3.4.1-10）。
3.逐层缝合切口，颈阔肌下 放置橡皮片引流，敷料包扎。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
注意事项： 1.显露骨折断端时范围不宜太长，并应紧 贴骨膜下进行，注意勿损伤锁骨下血管。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
并发症： 2.损伤锁骨下血管。手术操作应仔细，向 下剥离骨膜时不可失手。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
术后护理： 用其他内固定术，术后应用髋人字石膏固 定，直至骨折愈合。
谢谢！
概述：
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证： 锁骨骨折的手术治疗适用于：
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证： 1.锁骨骨折骨不愈合。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证： 2.骨折伴神经血管损伤。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
上肢外科-锁骨远端骨折单病种管理流程
锁骨远端骨折单病种诊疗流程一、锁骨远端骨折住院流程（一）适用对象。
第一诊断为锁骨远端骨折国家ICD-10编码S42.000 锁骨骨折S42.011 锁骨闭合性骨折行（ICD-9-CM-3：79.3903）锁骨骨折切开复位内固定术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧锁骨走形区远端肿胀淤血、疼痛、肩关节活动受限。
3.辅助检查：肩关节X线片显示锁骨远端骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.不稳定的新鲜（<2周）锁骨远端骨折。
2.无手术禁忌证；3.根据骨折严重程度，可选用锁定加压接骨板系统或锁骨钩接骨板固定系统。
（四）标准住院日7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合S42.000 锁骨骨、S42.011 锁骨闭合性骨折相关疾病编码。
2.当患者同时具有其他基础疾病诊断，但在住院期间诊疗方案预期不影响第一诊断的诊疗流程实施时，可以纳入单病种管理。
3.单纯闭合性新鲜锁骨远端骨折（<3周）。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备为住院第1-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；（3）凝血功能;（4）血型（5）输血常规；（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（7）肩关节正侧位X片；（8）胸片、心电图（9）肩关节CT三维重建。
2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院前后卧床超过3天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；（4）双能X线骨密度检查（患者年龄≥60岁，低能量致伤）（5）骨折累及肩锁关节以及喙肩、喙锁韧带止点，需行肩关节MR检查（七）选择用药。
6.骨科各种手术记录
骨科的各种手术记录。
（一）髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。
2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。
3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。
于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。
4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。
手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。
（二）肱骨骨折1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
（三）左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。
2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。
3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓，打入8×220毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平肱骨结节水平。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折手术记录
锁骨骨折手术记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术日期：2015年11月12日 17时55分开始时间：2015年11月12日15时55分结束时间：2015年11月12日 19时00分
全程时间：65 分钟
术前诊断：左锁骨骨折
术后诊断：左锁骨骨折
手术名称：左锁骨切开复位加内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：颈丛N加肌间沟N阻滞
麻醉用药：利多卡因
麻醉医师：陈旱生
手术经过、术中出现情况及处理：麻醉生效后，取仰平卧位，垫高左肩部，常规术野皮肤消毒铺巾。
以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口长约8cm，沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌，平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端。
探查锁骨下血管、神经无明显受压情况后，给予骨折复位，用巾钳固定好，选择9孔锁定金属接骨板，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧，用骨钻钻孔，螺钉固定，螺钉长度以穿过骨皮质为宜，不可过长，最后将锁骨下碎片用丝线绑扎在缺损处。
查无活动性出血后，逐层缝合，术毕。
手术过程顺利，术中出血不多，麻醉效果满意，患者安返病房。
医生签名:。
右锁骨中段粉碎性骨折--手术记录
1 吴* * 男70岁骨科一区905* * * 2011 11 03 下
右锁骨中段粉碎性性骨折切开复位、植骨、锁定钢板内固定术
右锁骨中段粉碎性骨折
右锁骨中段粉碎性骨折
康毅孙欣陈竞富、黄玉梅
颈丛+臂丛麻醉蔡伟华
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，右肩部稍垫高，常规消毒、铺巾。
2、以右锁骨骨折端为中点，作一长约10cm“S”形切开，切开皮肤、皮下组织、骨膜，术中见右锁骨中段呈粉碎性骨折，可见有周围有碎骨片，其中可见3块较大不规则的骨碎片，分别为约1.0cm×0.5cm、1.0cm×0.3cm、0.5cm×0.5cm，仔细把骨折端软组织及血肿刮除干净，将3块较大骨碎片复位，以2根双7#丝线按解剖部位捆绑固定于锁骨中段，再将锁骨骨折端对位、对线良好后，取8孔锁定钢板置于右锁骨上，持骨钳固定骨折端，逐个钻螺孔，拧入6枚螺钉固定，剪去用来捆绑固定的丝线，换用2根1-0可吸收线将骨碎块捆绑到钢板上，将周围的较小的碎骨片填塞入骨缝中，同时用同种异体骨（2g）填塞入骨折线中。
充分冲洗术野，彻底止血，逐层缝合各层，用1根输液管引流，接引流袋。
麻醉满意，术中出血约50ml，术中无输血，术后安返病房。
记录者：孙欣。
锁骨骨折术前讨论记录模板
锁骨骨折术前讨论记录模板
术前诊断右锁骨远端骨折讨论日期：
讨论主持者(姓名、职称) ***副主任医师
参加讨论者(姓名、职称)
***副主任医师； ***主治医师； ***医师。
手术者(姓名、职称) ***副主任医师
手术组医师 ***副主任医师
第一助手(姓名、职称) ***主治医师
手术前主要诊断：右锁骨远端骨
诊断依据：
手术指征及拟行手术名称
手术名称右锁骨远端骨折开放复位内固定术。
指征：
1、诊断明确。
2、存在手术指征，无手术绝对禁忌症。
3、各项术前检查及准备已完善。
4、患者及家属要求手术。
拟施麻醉。
臂丛麻醉。
手术条件及准备情况。
各项术前检查及准备已完善，估计能够耐受手术及麻醉。
手术计划(切口选择；手术主要步骤；术中可能发生的困难；可能发生的问题及解决办法)。
顺锁骨轴向做横行切口，暴露锁骨骨折，复位后行锁骨钩钢板螺钉内固定。
术中注意避免损伤重要血管、神经。
术后可能发生主要并发症的估计及预防
1、伤口感染术后抗感染。
2、患肢功能障碍术后功能锻炼。
骨科手术记录范本
麻醉起效，消毒铺巾，使用气压止血带，取桡骨小头后外侧入路，切开皮肤皮下，暴露指伸肌腱及止点，破开肌腱，并牵开，暴露桡骨小头，检查环状韧带完整，桡骨小头劈裂塌陷，撬拨复位，取微型钢板及螺钉固定，检查关节面平整，冲洗后逐层缝合。
1. 患者麻醉实施成功后取平卧位，左上肢置于侧台上，常规消毒、铺巾.2. 作右肘外侧切口4cm，，切开皮肤、皮下筋膜，，分离肱三头肌，肱桡肌间隙，至骨膜，切开，骨膜下剥离，暴露肱骨远端，见肱骨髁上骨折，断端错位，复位，取2根克氏针经外髁固定断端，C壁透视见复位满意，固定可靠。
3. 冲洗，清点器械、纱巾无误后，逐层缝合。
石膏托固定。
4. 经PACU复苏，安返病房。
麻醉成功后，取仰卧位。
常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，以骨折为中心行小切口，切开皮肤、皮下，外侧肌间隔剥离股外侧肌至股骨(未剥离骨膜），见股骨中下段粉碎骨折，多个碎片，骨折远近端重叠明显，刮匙清理骨折端软组织，牵引复位，碎片植回，骨质缺损明显，透视见骨折端对合满意。
持骨钳固定骨折断端，经肌下插入LISS钢板，远近端分别安放锁定螺钉，透视见复位满意，内固定可靠。
冲洗伤口换手套后，取同种异体骨植于骨缺损处及股骨内侧，逐层缝合，无菌敷料包扎。
手术顺利，麻醉满意，观察患者的生命体征平稳，然后送入ICU。
术中出血约300ml。
见右前臂背侧约0.5cm裂伤，以干痂，作右前臂以骨折为中心行背侧入路，逐层切开，经尺侧伸腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达尺骨骨折端，适当剥离显露术野，见尺骨中段骨折，断端错位，复位后选用8孔锁定板固定，复位满意，固定可靠，冲洗会逐层复回。
麻醉生效后，患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上，会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和左下肢，同时屈曲，外展健侧下肢。
牵引复位骨折，"C"型臂下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。
做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端（距股骨大转子顶点2cm行小切口），并向近侧及后侧延伸，长约2厘米，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子尖外侧旋入导针，C"型臂下证实针位于股骨髓腔内，空心钻扩髓，推入直径10mmx170mm的钛合金髓内钉，透视下确认深度合适。
创伤骨科手术记录
2. 作左大腿大粗隆下外侧切口约10cm，切开皮肤、皮下、阔筋膜，自粗隆下经股骨颈向股骨头攻入克氏针一枚，C臂透视（前后位、蛙位）见克氏针位置良好。在平行辅助器帮助下、（在股骨头颈部）置入另外1枚平行克氏针，C臂透视（前后位、蛙位）见2枚克氏针位置良好，沿着固定的克氏针经空心钻钻孔、丝攻，攻入2枚（分别长115mm、95mm）空心螺钉固定，撤除克氏针，经C形臂影像增强器透视复位理想、固定稳固，套进选好的PCCP微型钢板，远端置入2枚38mm长的螺钉固定钢板，c臂透视见骨折复位良好，固定牢靠。同样等方法，在平行辅助器帮助下，在钢板近端、偏后方置入第三枚长90mm平行空心螺钉，三枚空心螺钉呈倒品字。
4.垂直胫骨纵轴线电锯去除胫骨平台（约1cm厚）电钻扩髓，将胫骨远端扩髓致试模可顺利插入，股骨截骨并扩髓，插入试模与胫骨试模组配后见长度合适，关节活动良好，髌骨轨迹满意。蒸馏水浸泡创面10分钟。
5.调制含抗生素骨水泥，同时大量生理盐水冲洗创面及髓腔，待骨水泥可拉丝时置入胫骨髓腔，安装假体并打压，待骨水泥硬化。于股骨髓腔置入髓腔塞，置入骨水泥，安装股骨端假体并组配，待骨水泥硬化后再度大量生理盐水冲洗。
4. 予以冲洗，止血，逐层缝合阔筋膜、皮下、皮肤。包扎伤口。
手术顺利，术中出治疗。
大腿截肢术：
1. 患者麻醉实施成功后取仰卧位，常规消毒、铺巾。
2. 在右大腿上段依术前设计作鱼口状切口，切开皮肤、皮下，切断并结扎大隐静脉，逐层切断肌肉，游离股神经血管鞘，将股动、静脉双重接扎后离断。游离出股神经，利多卡因局部封闭后向远侧牵拉，用锐刀离断，任其回缩。
创伤骨科手术记录
手术名称： 左尺骨、桡骨骨折切开复位内固定术
锁骨骨折完整病历模板
入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史" 、"结核史" 、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：体温37.0℃，脉搏81 次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言清晰；气息：无异常气味、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
江苏省手术分级目录(2017版)整理版
122 四关节融合术
123 髋关节融合术 124 膝关节融合术 125 肩关节融合术 126 肘关节融合术
四级
四级
四级
四级
四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级
四级
四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级 四级
79.8500
81.2100
80.5103 80.5106 80.5110 80.5100 84.6900 81.4300 80.2600
77.6100
81.0100 81.0101 81.0102 81.0103 81.0104 81.0105 84.5100 84.5200
47 环---枢椎融合术
四级
手术(操作) 编码
03.5302
03.5304 04.7411 38.4300
38.4800
38.4603
38.4800
39.2902
77.2904 77.2904
77.2904
84.8201
77.9105 81.6500 84.1901 77.8902 77.9905 78.4904 77.3908
四级
39 距骨骨折切开复位内固定
四级
40 骨盆骨折切开复位内固定术
四级
41 肩胛骨切开复位内固定
四级
42 髋臼骨折切开复位内固定
四级
43 经皮穿刺椎间盘切除术 44 椎间盘切除+人工髓核置换术 45 膝关节镜下半月板缝合术 46 肩胛部肿瘤切除+肩胛带切除
四级 四级 四级 四级
47 环---枢椎融合术
142 膝关节部分翻修术
骨科手术记录填写指南
骨科手术记录填写指南一、患者信息骨科手术记录的第一部分是填写患者相关信息，确保准确记录患者身份和手术日期等重要信息。
以下是需要包含的内容：1. 患者姓名：填写患者的全名，确保与手术前的身份确认一致。
2. 年龄与性别：记录患者的年龄和性别，作为手术医生了解患者情况的基本信息。
3. 病历号或诊断编码：填写患者的病历号或诊断编码，以便于手术记录的整合和分类。
4. 手术日期和时间：精确记录手术开始和结束的日期与时间。
二、术前评估术前评估是骨科手术记录中至关重要的部分，它包括骨骼X光、MRI和CT扫描以及其他相关检查的结果。
以下是需要包含的内容：1. 临床症状：记录患者术前的症状，如疼痛、活动障碍或其他异常感觉。
2. 影像学评估：概述患者的影像学检查结果，包括骨骼X光、MRI 和CT扫描等。
3. 术前诊断：根据病史、体格检查和影像学检查结果，提供明确的术前诊断。
三、手术过程手术过程是骨科手术记录的核心内容，详细记录手术过程对于后续复查和研究至关重要。
以下是需要包含的内容：1. 手术名称：准确记录进行的手术名称，如关节镜检查、骨折复位或关节置换术等。
2. 手术方法：详细描述使用的手术方法、器械和技术，以确保准确性。
3. 感染控制：描述手术中的感染控制措施，如麻醉、消毒和手术部位覆盖等。
4. 术中事件：记录手术过程中出现的任何重要事件，如出血控制困难、器械断裂或组织损伤等。
5. 手术时间：记录手术开始和结束的准确时间，包括手术前和手术后进一步的处理。
四、手术结果手术结果部分记录了手术结束后的主要结论和措施。
以下是需要包含的内容：1. 手术操作：描述手术过程中执行的操作，以及是否达到预期目标。
2. 手术时间：填写手术花费的总时间，包括麻醉、手术和恢复等。
3. 出血量：记录手术过程中的出血量，以确定手术结果的风险和困难程度。
4. 治疗结果：根据手术结果和患者临床症状，描述手术后的治疗结果和建议。
五、术后处理术后处理是针对手术后患者进行的相关护理和康复计划。
切开复位内固定治疗锁骨骨折86例效果观察
ｕ ａ ｓｓｅ ｘ ｉｉｎ ｉ ｈ ｉ ｇ ｏ ｉ Ｉ Ⅱ ａ ｍｅ ｔ ０ Ｉ ｉａ ｙ ｂ — ｍ－ ｓ ｉｔ ｄ ｅ ｃ ｓｏ ｎ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｓｓ ａ ｌ ｔ ｎ ｆｃ ｉ ｃ Ｕ ｅ ｄ ｎ
小儿锁骨 骨折或成 人 骨折 移位 轻微 者 多采 用 非 手术 治疗 。 对于复位 困难 、 移位 明显 、 影响肩关节功能者采 用手术治疗 。 复位后锁骨 远端骨 折采 用锁 骨钩钢 板或 “ 形 钢 板 内固定
时 ， 环使 肿物周 边 小血 管 受压 ， 到 了压 迫止 血作 扣 起 用 。本 研究 结果 显示 ， 察 组手术 时 间 、 口长 度均 观 切
短于对 照组 。笔 者认 为不 仅 乳腺纤 维 瘤可 以采用 扣
环 摘除 ， 而且所 有 不易 定 位 与 固定 的体 表肿物 ， 可 均 采取本 手术 方 法 。一 般 直径 ＞２ ５ｃ 的 乳 腺 纤 维 ． ｍ 瘤 容易 定位 与 固定 ， 可采 用 常规手 术方 法 ， 为减 少 但
锁骨骨折 ８ ， ６例 效果满意 。现报告 如下。 临床资料 ： 本组男 ６ ２例 ， ２ 女 ４例 ； 龄 ｌ 年 ２—６ ８岁。锁 骨外 １３ 折合并 喙锁 韧带 断裂 １ ， ／骨 ８例 锁骨外 １３骨折 ３ ／ ０ 例 、 １３骨折 ４例 、 ｌ ３骨折 ３ 内 ／ 中 ／ ２例 、 ｌ ３ 中 １ ３两处 内 ／及 ／
即可见 到肿 物 ， 需 再次 触 寻肿 物定 位 ， 物切 除方 无 肿
便， 不需 术 中再 度延 长切 口， 手术 时 间显著 缩短 。同
分析 【 ］ 中国妇幼保健 ，Ｏ ６ ２ ９ ： ６ 一 ６ ． Ｊ． ２ ０ ， １（ ） １ ５ｌ ７ ２ ２ ［ ］李祖彬 ， ２ 王璞 良， 剐 乳腺腺纤维瘤癌变 ｌ 例临床病理 郎荣 等． １ 分析 ［ ］ 肿瘤防治杂志，ｏ ３ ｌ ６ ： Ｏ６ １ Ｊ． ２ ｏ ， Ｏ（ ）６ ． ４ ４ ［ ］Ａ ，Ｅ ｅ Ｍ．Ｈｓ ｐｔ １ ０ Ｆｂ ａ ｅｏ ａｏ ｔ ｒ ｓ ３ ｍ０Ｋ ｌ ｎｃ ｌ ｉｏ ａ ０ ｆ ｉ ０ｄｎ ｍ ｆ ｈ Ｂｅ ｔ ｔ ｈ０ ｒ ｅ ａ ［ ］ Ａ Ｃ ｎ ａ ０， ｏ ，１ （ ） ７ ６ ４ ． Ｊ ． ｍ Ｊ ｌ ｔ ｌ ｏ １ １５ ５ ：３ ＿ ２ ｉＰ ｈ ２ ７
右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录(江苏省病历书写规范第2版)
宝应县鲁垛医院
手术记录
姓名：性别：科别：病区：床号：住院号：
手术日期: 年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断:右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法:臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度:（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称： / 数目： / 放置部位： / 送验标本名称:/ 术中用药(麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血 :未输血
麻醉成功后,病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤,铺各层无菌单.
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深
筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端,可见骨折断端分离错位，并见积血流出。
术中诊断为右锁骨远端骨折.清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4
孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显
松动。
用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。
查无活动性出血,清点纱布、器械无误后，逐层
关闭皮肤各层.术中出血约150ml，手术顺利,术毕安返病房,麻醉尚可，期间加用1%利
多卡因局部麻醉。
手术者: 踏血寻魔
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右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏病历书写规范第版
文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-
手术日期：年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断：右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称：/数目：/放置部位：/
送验标本名称：/
术中用药（麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血：未输血
麻醉成功后，病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤，铺各层无菌单。
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端，可见骨折断端分离错位，并见积血流出。
术中诊断为右锁骨远端骨折。
清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显松动。
用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。
查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关闭皮肤各层。
术中出血约150ml，手术顺利，术毕安返病房，麻醉尚可，期间加用1%利多卡因局部麻醉。
手术者：踏血寻魔。